Цивилизация
— Недавно в прессе был описан скандал с приписками «визитов» пациентов к врачам Одинцовской районной больницы. Которых якобы не было. Следствие, если оно будет, конечно, разберется. А на ваш взгляд, это проблема отдельных врачей или системная?
— Лет 15 назад, сначала чисто умозрительно, мы понимали, что если система платит за услуги лечебному учреждению, то никто не мешает этой системе генерировать записи, за которые платят, — не сами услуги, а только записи. Ведь чем больше ты напишешь, тем больше тебе заплатят. У нас есть классический пример, когда на общественном совете при Росздравнадзоре 15 лет назад отчитывался тогда главный врач Центра офтальмологии имени Святослава Федорова Христо Тахчиди и говорил, что у него лечение катаракты по ОМС стоит 4500 рублей, по системе оказания высокотехнологичной медицинской помощи — 17500, а платно — 22000. И я слышу сзади себя вопрос: «А кто мешает продать одну катаракту во все три источника одновременно?» И я уже это понимал тогда, что одну услугу можно клонировать в разные системы отчетности и получать за это деньги.
— Как бороться?
— В 2014 году впервые Москва и еще ряд регионов перешли на оплату за услуги в поликлиническом звене через систему «подушевого финансирования». Произошло это из-за приписок, появившихся в системе. Правда, тогда (как, впрочем, и сейчас) никто не знал масштабов. В 2015 году председатель Московского фонда ОМС Владимир Зеленский, отчитываясь на заседании центрального штаба ОНФ, привел следующие данные: когда они в 2014 году перешли на подушевое финансирование, количество оказанных услуг сократилось с 700 млн в 2013 году до 400 млн. Не исключено, что часть и была приписками.
Если посмотреть на отчетность московского ФОМСа, то можно увидеть, что там обозначено, что в диспансеризации и в профосмотрах в 2014 году выявлено 28% приписок. А за год до этого в отчетах видно, что количество услуг упало на 30%. С чего бы? Болеть стали меньше? Нет, конечно. Такие цифры не берутся из ниоткуда — мне очевидно, что количество услуг упало из-за смены отчетности. Как раз в 2015 году впервые были созданы личные кабинеты граждан в системе обязательного страхования, и некоторые граждане в них зашли и вдруг обнаружили, что на них записаны визиты к врачам, которых не было.
В нашу организацию такие «пациенты» тоже периодически обращаются: «Слушайте, я пять лет жила за границей, приезжаю, у меня медкарта — целый талмуд. Оказывается, по два раза в месяц к врачам хожу, кучу диагнозов поставили».
— С переходом на подушевое финансирование проблема исчезла?
— В 2015 году регионы перешли на подушевое финансирование, а проблема все равно осталась. Люди все еще жалуются: последний пример с Одинцовской районной больницей. Дело в том, эта новая система тоже имеет недостатки. Она предусматривает подушевое финансирование контингента, прикрепленного к поликлинике — это люди, которые либо живут в конкретном районе, либо выбрали определенную поликлинику. Но за тех, кто пришел вне этого прикрепленного контингента, система продолжает платить по количеству услуг. Теоретически, поликлиникам выгодно, например, меняться пациентами, посылать их друг к другу. Тоже бред! Но были и такие жалобы. Говорят: «Слушайте, я никогда не был в этой поликлинике. Что я там делаю?» То есть данные о застрахованных в системе достаточно общие, к ним могут иметь доступ разные учреждения медицинские. И они могут как бы «присваивать» себе, но не прикреплять его в подушевом порядке — тогда можно выставить страховой компании счет за услугу. Плюс поликлиникам идут дополнительные деньги за диспансеризацию и профосмотры, за это тоже можно получить деньги.
— Насколько масштабна проблема?
— Знаете, говорить о масштабе прошлой или нынешней проблемы, к сожалению, невозможно: кроме Москвы, где разбирательство было в 2015 году, эту проблему не очень-то кто и хочет признавать. Хотя решение о переходе на подушевое финансирование, еще раз повторю, не имело другого никакого объяснения. Впрочем, тут речь идет о поликлиниках, а в госпитальном сегменте ситуация другая.
Причем, там хитрая система, там не просто оплата за услуги, там они разделили оплату по клинико-статистическим группам. Это примерно 250 групп. В зависимости от диагноза, тяжести состояния пациента, пола, возраста и так далее разделили разные случаи и оплачивают лечение в зависимости от тяжести ситуации. Естественно, более тяжелое состояние требует большего объема анализов, диагностических процедур, вмешательств. Но с другой стороны, может быть выгодно объявить простой аппендицит перитонитом, ведь к каждому хирургу вы контролера не приставите и не проверите, есть там перитонит или нет. Когда я года два назад разговаривал по этому поводу с главой ФОМС Натальей Николаевной Стадченко, она ответила: «Ну что вы наговариваете на врачей?»
А ведь от объема услуг зависит объем денег, а от объема денег — в том числе наличие кадров.
К сожалению, больницы у нас являются едва ли не режимными предприятиями, и я, конечно, говорю не об обнародовании диагнозов и истории болезни для общественности, а для пациента. Вам на руки дают выписку. Конечно, пациент имеет право посмотреть историю болезни и снять с нее копию, но этого практически никто не делает. К тому же больницы отчитываются по различным статистическим формам, хотя, конечно, карта пациента — основной документ.
— Сообщалось, что в Одинцовской больнице речь шла о мнимых визитах к терапевту. А чем для пациента это грозит?
— Обычно идут приписки, которые для пациента ничего особенного за собой не влекут. Врачи знают, что писать. Но с другой стороны, ведь если что-то написано, то новый врач, который не знает, что это приписка, будет работать с пациентом, уже основываясь на этих данных. А они ложные. Соответственно, он может себе построить совершенно другую картину состояния здоровья пациента и, соответственно, лечить его неправильно.
Но самое страшное во всей этой истории, что государство, получая все эти формы отчетности, эту информацию, находится в совершеннейшем заблуждении относительно количества и профиля заболеваний.
В такой ситуации говорить об управлении системой здравоохранения практически невозможно. Где-то месяц назад на одном заседании прозвучала такая удивительная цифра, замдиректора Института имени Семашко разместил слайд относительно проведенного аналитического исследования на предмет кодирования болезней. У нас есть международная классификация болезней, и каждая болезнь имеет соответственный код. Это важно, потому что стандарты, которые имеются в России, привязаны к этим кодам. Так вот представьте цифру, которую специалист называет, — только 5% правильно закодированных болезней. Занавес!
