Цивилизация
Почему бастуют медики
— Леонид Михайлович, объявившие голодовку сотрудники «скорой помощи» Уфы обратились к вам с просьбой помочь урегулировать конфликт, послуживший причиной акции. Что конкретно вы планируете сделать?
— Нужно им показать, что они не одни. А вопросы, которые они ставят, правильные. Всякая работа должна быть оплачена. Когда от медработников требуют, чтобы они выполняли работу больше положенного, но при этом не оплачивают ее, — это неправильно. Сейчас нужно сделать так, чтобы никто бастующих медиков не преследовал, чтобы они нормально и без голодовок могли начать работать.
— В чем причина сложившейся в Уфе ситуации?
— Это рукотворная причина. Сейчас Минздрав начал проводить служебное расследование, чтобы проследить цепочку финансирования: на каком уровне произошел сбой. Сам Минздрав говорит, что все необходимые средства он в регион перечисляет.
А вообще проблема работы службы «скорой помощи» по стране связана с ее переводом в систему ОМС и переходом на одноканальное финансирование. Было много вопросов, связанных с оплатой по числу обслуженных больных. Мы ведь никогда пожарным не платим за число выездов на пожар.
По моему мнению, когда несколько лет назад Минздравсоцразвития придумывало переход на одноканальное финансирование и погружение «скорой» в систему ОМС, оно не совсем проработало подзаконные акты, которые помогли бы перейти без всяких издержек. Теперь все статьи, которые раньше финансировали ФОМС и региональные бюджеты, смешали вместе и назвали одноканальным финансированием. Но есть такой математический закон: от перемены мест слагаемых их сумма не меняется. У них слагаемые остались те же, а вот сумма почему-то изменилась — уменьшилась. Нигде не получилось полноценного одноканального финансирования, и для поддержания службы необходимы дотации из бюджета.
«Финансисты не понимают, что делают»
— При этом в следующем году запланировано снижение финансирования здравоохранения. Это будет серьезный удар по отрасли?
— Да, будет снижение доли здравоохранения в ВВП, но и в рублях ничего хорошего. У меня по этому поводу была возможность поговорить с Силуановым (министр финансов РФ Антон Силуанов. — «Газета.Ru»), и я ему сказал, что снижение доли здравоохранения в ВВП будет преступлением. Но финансисты не понимают, что делают. Вместо того чтобы наращивать долю здравоохранения, ее дальше снижают.
Встречаясь на самом высоком уровне с европейскими специалистами, я задавал один и тот же вопрос: могут ли они прожить на 3,7% ВВП? Они отвечали, что в таких условиях просто все умрут. Никто из них, получающих 10–12% ВВП, не понимал такой цифры.
Мы на эти 3,7% ВВП, причем не в евро, а в рублях, как-то живем. И на этом фоне российское здравоохранение еще упрекают в нерациональном использовании финансов.
Сегодня просто катастрофа с кадрами. Я сейчас был в регионе. Там на немаленькую городскую больницу остался один анестезиолог, где хирургия, операции и т.д. Один у них доктор-травматолог. Здравоохранение может просто встать, если государство серьезно не пересмотрит эту проблему. Есть другие социальные вопросы — зарплата, распределение выпускников после окончания мединститутов, обучавшихся там за государственный счет. Вы понимаете, если здравоохранение встанет, то некому будет в школу ходить, учителя уже будут не нужны.
— Можно ли переломить нынешнюю ситуацию?
— Можно. На это в целом по сравнению со всем бюджетом много денег не надо. Здесь должно быть политическое решение. Нужно дать хотя бы 5% ВВП, тогда бы нас никто в мире не догнал. Используя нашу еще не совсем разрушенную государственную систему здравоохранения, мы смогли бы решить и социальные вопросы, и вопросы по заработной плате, и по материальному обеспечению. И тогда спокойно продолжили бы модернизацию.
У медиков перестала бы болеть голова за те же запасные части. Нас уже предупредили: бюджет больше не помогает, так что будете платить из денег, которые вы зарабатываете.
Например, у нас в институте стоит два компьютерных томографа, два магнитно-резонансных томографа. Не дай бог, если сломаются, потому что каждая поломка стоит дорого. Как это будет оплачиваться и кто это должен оплачивать? Мы просто не можем заработать этих денег. К нам в год обращается где-то 80 тыс. детей, около 10 тыс. госпитализируются. Мы делаем им все бесплатно в соответствии с Конституцией РФ. На чем мы можем заработать какие-то деньги, чтобы это все оплачивать? Нам это не очень понятно.
— Все это относится и к «скорой»?
— Да. И кроме того, чтобы скорая медицинская помощь работала так, как она должна работать, нужна отдельная государственная программа. Надо знать, когда мы насытим полностью автопарк «скорой помощи», какими машинами, какой проходимости, как мы их оборудуем. Сколько здесь будет работать врачей, фельдшеров, санитаров, какие будут нормы работы. Это должна быть постоянно действующая программа. Потому что, например, полученные еще по первой программе «Здоровье» несколько тысяч машин для «скорой помощи» давно пора менять на новые.
И если московская «скорая» сейчас оснащена очень серьезными машинами, то в регионах, где совсем другие условия, до сих пор ходят старые, развалившиеся уазики, а иногда и на телеге ездят.
Перемены на «скорой»
— Пока о разработке такой программы ничего не слышно. Зато скоро будет вынесен на общественное обсуждение проект изменений в порядок оказания скорой помощи, вступивший в силу с начала нынешнего года. Зачем потребовалось что-то менять?
— Изначально утверждающий порядок приказ был сделан кулуарно, даже не услышали главных врачей «скорой помощи». Еще до его вступления в силу медицинское сообщество пыталось убедить чиновников, что приказ сырой и в таком виде ставит под угрозу саму суть работы «скорой» и здоровье пациентов. В рамках созданного координационного совета Минздрава и Национальной медицинской палаты мы решили поставить вопрос о необходимости изменения этого приказа. Причем предложенные нами поправки придуманы не нами: они поступили от работников станций «скорой помощи», куда мы разослали проект приказа. Мы отличаемся тем, что советуемся с народом, потому что народ у нас умный. В целом предложения нацелены на то, чтобы приказ не перевернул с ног на голову всю «скорую помощь», а сделал, чтобы она работала так, как должна работать.
— Больше всего волнений у специалистов и резонанс в СМИ вызвала неопределенность критериев, устанавливающих поводы для вызова «скорой помощи». Если нет угрозы жизни, то это уже неотложная медицинская помощь, и диспетчеры теперь будут подключать поликлиники?
— По букве нового порядка «скорая» должна выезжать к пациенту при угрозе жизни. Но что такое эта угроза, как может определить ее принимающий звонок диспетчер? Именно эта неопределенность ставит под удар как руководителей служб «скорой помощи», так и самих пациентов. Формулировки этого пункта взяты из ФЗ №323 «Об основе здоровья граждан РФ», поэтому внести изменения в рамках самого приказа юридически невозможно.
Остается два варианта: либо менять закон, либо разрабатывать методические рекомендации, каким образом расценивать повод к вызовам «скорой помощи».
Мы советовались с реаниматологами, с представителями «скорой помощи» и подробно расписали приложение к этому пункту приказа о том, что понимать под угрозой для жизни. Например, могут быть тяжелые травмы, нарушения сознания, дыхания, отсутствие давления — все подробно расписано в приложении, иначе фельдшер, который принимает вызов, скажет, что это не угроза для жизни, а человек погибнет. Или, наоборот, вместо того чтобы машина поехала к тяжелому больному, ее пошлют к более легкому.
— Новый порядок предусматривает также разделение «скорой» на экстренную и неотложную, что тоже вызывает много вопросов.
— Бригады неотложной помощи создаются при поликлиниках и выезжают на вызовы, не требующие экстренного реагирования. Иногда и «скорая» оказывает неотложную помощь, особенно в небольших городах и поселках. В больших городах, где «неотложки» работают при поликлиниках, а не при станциях скорой помощи, они выезжают, когда врач заканчивает работу, а пациент звонит с жалобой на плохое самочувствие. Мы за развитие неотложной помощи, которая снимает со «скорой» несвойственную ей работу. Когда «скорая» летит на каждый чих, это как?
— Во время обсуждения порядка много вопросов было к отказу от узкоспециализированных бригад — кардиологических, неврологических и т.п. Получается, что теперь вместо специалистов нужного профиля будет выезжать линейная бригада с фельдшером?
— Мы предложили дать больше полномочий регионам. У нас большая страна с различиями в организации системы здравоохранения в каждом регионе, порядок должен задать направления, а уже конкретику все же нужно оставить за регионами. Допустим, в некоторых регионах существуют бригады кардиологического или неврологического профиля, другие считают, что им это не нужно. Поэтому суть поправки НМП заключается в уходе от жесткой регламентации видов бригад.
«Специализированные выездные бригады скорой медицинской помощи подразделяются на бригады анестезиологии-реанимации, психиатрические и другие узкопрофильные бригады по решению органов управления здравоохранения субъектов РФ» — такую редакцию предлагает НМП. Комплектовать узкопрофильные бригады предлагается по решению органов управления здравоохранения субъектов РФ. Кроме того, в приказе должно быть прописано основное, необходимое оборудование, а если регионы имеют возможность и желание к нему что-то добавить, то это уже должны решать на местах.
— Еще одно положение приказа, которое вызывает недоумение, — декларирование должности «фельдшер-водитель». В одних службах заявляют, что таких специалистов не существует в природе, в других — что у них уже работают такие специалисты.
— Фельдшер-водитель должен иметь среднее медицинское образование по специальности «фельдшер» плюс стаж работы водителем не менее трех лет (и не водительские права, а запись в трудовой книжке). Непонятно также, какая у него должна быть зарплата, должен ли он раньше выходить на пенсию (у фельдшеров «скорой помощи» льготные условия выхода на пенсию). Этого никто не знает.
Можно сколько угодно теоретизировать и говорить о пользе такого совмещения обязанностей, но мы пока к этому не готовы — ни тарификацией, ни технологией, ни менталитетом. Кроме того, особенно в больших городах, оставлять машину, например, во дворах просто опасно.
— Предлагалась еще одна поправка: четко установить ответственность между «скорой помощью» и стационаром, когда пациент попадает в приемное отделение.
— Поправка палаты более четко разграничивает ответственность между медицинскими работниками «скорой помощи» и приемных отделений стационаров. «Скорая помощь» должна быстро приехать, быстро разобраться с диагнозом, оказать все необходимые реанимационные мероприятия и живым привезти больного в стационар. Как только больной с носилками попадает в стационар, где его встречают сотрудники приемного отделения, за это уже отвечает стационар.
— Если поправки будут приняты и заработают, можно быть спокойными за работу «скорой»?
— Только одних поправок, вносящих порядок в существующий приказ о порядке оказания «скорой», недостаточно. Как я уже говорил, нужна специальная программа, решающая в первую очередь кадровые вопросы. Кадровый дефицит на «скорой» всегда будет ощущаться острее, чем в других службах. Если в стационарах даже при дефиците персонала все равно будут принимать пациентов, то один врач или один фельдшер не сможет при всем желании работать на двух автомобилях, как бы прекрасно они ни были оборудованы.
