Цивилизация
Врачи Морозовской детской городской клинической больницы столицы жалуются, что в последнее время больница превращается из медицинского учреждения в коммерческое. По словам просивших не называть их имен медиков, основной задачей медперсонала объявлено «зарабатывание возможно большего количества денег любыми средствами». При этом основным показателем работы врача стало количество получаемых от пациентов денег, а размер оплаты труда и другие поощрения оказались в прямой зависимости от объема платных услуг.
Расширение числа платных услуг и фактическое принуждение к ним привело к тому, что платными стали все дополнительные исследования и манипуляции, а также лечение сопутствующих заболеваний, утверждают медики. По их словам, увидев у ребенка признаки нарушения биохимических процессов (например, желтуху) или нарушение функции дыхания, назначить бесплатно биохимический анализ крови или проверить функции дыхания врач не может. Делать ребенку ЭКГ, если он лежит не в специализированном отделении, а, например, в хирургии, придется за дополнительную плату. В той же хирургии ребенку, поступившему с «подозрением на острый аппендицит», коагулограмму или анализ крови на гемосиндром надлежит делать по отдельному реестру, так как эти процедуры не относятся к острому аппендициту. Даже если врач видит, что ребенок бледный и у него повышенная кровоточивость.
По словам собеседников «Газеты.Ru», время пребывания ребенка в реанимации ограничено до 28 дней, по истечении которых больница больше не получает денег за лечение ребенка в этом отделении. А ради увеличения числа платных палат уплотняют обычные.
Кроме того, в больнице была введена должность клинического фармаколога, который, «посмотрев 5 минут на больного, заменяет назначенные врачами импортные препараты более дешевыми аналогами».
По словам врачей, сама фармаколог ссылается на то, что данные препараты «рекомендует применять департамент здравоохранения». При этом врачам не разрешается брать лекарства у готовых купить их родственников больных, так как «в больнице все есть». В итоге антибиотик «Меронем» заменяется совершенно неэффективным индийским препаратом «Меропинемом», а «Пентаглобин» — не дающим клинического эффекта российским «Иммуноглобулином человеческим нормальным».
«Наша больница задумывалась братьями Морозовыми как «скоропомощная» — для оказания экстренной помощи бедным слоям населения. Спустя 110 лет ее функцией стало зарабатывание денег, — рассказал «Газете.Ru» проработавший много лет в инфекционно-хирургическом отделении больницы хирург Евгений Тимофеев. — Но педиатрия и детская хирургия никогда не будут приносить доход: это не косметология. И это хорошо просчитано во многих странах».
По мнению Тимофеева, российское здравоохранение портит система медицинского страхования, и на «разрушение» Морозовской больницы тоже был «социальный заказ». «Это была полнейшая глупость – так бездумно срисовать западный опыт, без учета наших условий, — считает хирург. – Страховым компаниям невыгодно оплачивать дорогостоящее лечение, и они делают все, чтобы не платить». Отсюда и ограничения на пребывание в реанимации, отмечает он, хотя существует много врожденных пороков развития, требующих длительной реабилитации, и дети, находящиеся на аппарате искусственного дыхания, могут лежать в реанимации и по три месяца.
«К сожалению, такое давно происходит в здравоохранении Москвы, — признает Тимофеев. – Просто отрабатывали новую систему не на нас — педиатрия прочувствовала ее в последнюю очередь.
И Морозовская больница держалась дольше всех практически, до прихода нового главврача. Но это, конечно, не потому, что так захотелось лично ему. Произошла смена формаций – на смену профессионалам приходят дельцы». По словам Тимофеева, из больницы, в которой существовала уникальная хирургическая школа, вынудили уйти людей, создававших эту школу и воспитавших не одно поколение детских хирургов, но не умеющих «делать деньги». В больнице была полностью заменена бывшая администрация и ключевые заведующие отделениями, отмечают и другие собеседники «Газеты.Ru». Хотя формально все старые работники уволились «по собственному желанию» в связи с преклонным возрастом.
Как рассказал один из них, бывший заведующий отделением плановой хирургии Валентин Комарь, проработавший в Морозовской больнице почти 40 лет, к тому времени, когда ему объяснили, что в его услугах больше не нуждаются, он «уже сам устал слышать каждый день «деньги, деньги» и смотреть на плачущих матерей, у которых этих денег нет». По его словам, в больнице была введена должность заместителя по платным услугам, а в каждой палате появились объявления о платных услугах.
«Во главу угла поставлен вопрос о самофинансировании: больница должна зарабатывать деньги — и все, хотя ни в одной стране мира медицина не находится на самофинансировании, — говорит Комарь. – Когда мать грудного ребенка, лечащегося от пневмонии, рассказала, что у него болит живот, и попросила провести УЗИ брюшной полости, заведующий отделением, в соответствии с указанием главврача, предложил сделать это за деньги. Отец ребенка написал жалобу на имя главврача и получил ответ о том, что заведующий поступил правильно». Платные услуги в больницах можно будет вводить тогда, когда в стране появится много богатых людей, убежден хирург. Или хотя бы тогда, когда в поликлиники поступит достаточно диагностического оборудования и ряд обследований можно будет проводить в условиях поликлиники, а не стационара.
По словам главврача Морозовской больницы Игоря Колтунова, формально для больницы платными являются все пациенты, просто лечение порядка 90% из них оплачивается фондом ОМС. На оставшиеся 10% приходятся случаи, связанные с заболеваниями, которые не входят в тарифы ОМС, или с иностранными гражданами.
Кроме того, пациент по желанию может оплатить улучшенные условия, которые не входят в общий коечный фонд. Но лечение он получит в те же сроки и того же качества, что и по ОМС, уточняет Колтунов. При этом, по системе ОМС непосредственно оплачивается лечение только основного заболевания, в связи с которым пациент находится в больнице. И если он хочет получить услуги, не входящие в стандарт, то они будут оказаны платно. Однако, в случае необходимости, после окончания основного лечения, пациента могут перевести в другое отделение для лечения сопутствующего заболевания. «В любых же острых, экстренных ситуациях, связанных с риском для жизни, помощь оказывается бесплатно, — отмечает главврач. – Мы принимаем по скорой помощи много иностранцев, лечим их за свой счет, и это можно назвать благотворительностью, так как никто не возмещает больнице понесенные затраты. Но мы обязаны спасать больных, и мы это делаем».
Размер заработной платы врачей, действительно, находится в зависимости от числа пациентов, соглашается главврач. Но при этом есть стандарты, которые регламентируют сроки и качество лечения. «Эта система возникла много лет назад, просто многие люди отстали от современной жизни, и не представляют, как она работает. Это относится и к привыкшим к старой системе пожилым врачам», – считает Колтунов. По его словам, на сегодняшний день Морозовская больница, в числе 12 других больниц Москвы входит в эксперимент по введению новых медицинских стандартов. В итоге, средняя зарплата возросла на 15-20%, а количество пролеченных больных по сравнению с 1 кварталом 2012 года увеличилось на 30%, число посещений поликлиники – на 20%. Что касается выбора фармпрепаратов, то, по словам Колтунова, больница проводит их анализ и добилась снижения сроков лечения инфекционных заболеваний, за счет выбора препаратов, направленных непосредственно на возбудителя заболевания. Среди других достижений больницы главврач назвал переход хирургических отделений на эндоскопические операции. «До недавнего времени наши врачи не владели эндоскопическими методами, больница отставала в этом плане, — рассказал Колтунов. – Но около 8 месяцев назад мы получили эндоскопическую стойку и освоили технологии. И в итоге число пролеченных больных выросло в 10 раз, мы получили возможность делать не 20, а 200 операций в неделю. За счет современных высокотехнологичных операций значительно снизилось травмирование пациентов и время нахождения их на больничной койке. Все эти операции проводятся только в рамках ОМС».
В городском департаменте здравоохранения, куда «Газета.Ru» обратилась за комментариями, утверждают, что «платные услуги в городских медучреждениях не являются значимыми для их функционирования».
«Вся статистика по платным услугам есть на сайте департамента, — рассказал «Газете.Ru» начальник отдела амбулаторно-поликлинической помощи управления организации медицинской помощи департамента здравоохранения Москвы Алексей Тернавский. – Объем платных услуг в детских больницах составляет от 0,1% до 4%. Во взрослых – до 10–11%, и то в специализированных учреждениях. Платные услуги могут быть только в ограниченном количестве случаев и касаются плановых ситуаций. Все острые ситуации, а также сопутствующие заболевания, ухудшающие текущее состояние ребенка, не требуют оплаты».
Однако лечение проводится в рамках стандарта, в котором четко описаны объем исследований, группы лекарственных средств, объем консультаций врачами-специалистами, отмечает представитель департамента. И если мама ребенка, попавшего в больницу с аппендицитом, вспоминает, что два года назад у него была травма головы, и просит сделать снимок, ей предложат сделать это за плату.
Должность клинического фармаколога, по словам Тернавского, была введена приказом № 326 Министерства здравоохранения почти 15 лет назад. «Главная задача этого специалиста заключается в грамотной организации назначения лекарств, — пояснил он. – Доктора часто назначают большое количество симптоматических препаратов, которые вступают в конкуренцию. Дело в том, что препараты переносятся белками крови и для каждого из них требуется максимальное количество белков. Таким образом, назначение более пяти препаратов должно иметь очень серьезное обоснование. И их прием должен быть разнесен по времени».
Кроме того, к моменту выхода 326-го приказа в стране появилось большое количество новых импортных антибиотиков, а знания о правилах их назначения были не очень глубоки. «Антибиотик – препарат токсичный, и антибактериальная терапия, по сути, химиотерапия, — считает эксперт. – И клинический фармаколог должен был помочь разобраться с назначениями. Это очень сложная должность: клинический фармаколог должен быть хорошо образован во всех областях, чтобы уметь говорить на языке специалиста – хирурга, эндокринолога». Отказ от повального назначения антибиотиков и использования их только на основе результатов анализов был полезен и экономически. Однако, как отмечает Тернавский, речь идет о переводе больных не на дешевые препараты, а на те, что будут для них эффективны.
Что касается замены каких-либо лекарств их аналогами, то, по словам представителя департамента здравоохранения, речь идет не о лоббировании тех или иных производителей, а о выполнении федерального закона № 94-ФЗ, регулирующего правила госзакупок.
Дело в том, что в ходе электронных торгов участники указывают не фирму или название препарата, а его международное непатентованное наименование (МНН). (У всех препаратов в рамках одного МНН одно и то же действующее вещество, то есть все они имеют один и тот же лечебный эффект). И договор на поставку за счет бюджетных средств заключается с победителем торгов. Например, препараты «Колдрекс» и «Фервекс» будут участвовать в аукционе под международным непатентованным названием «парацетамол». «И если торги выиграет поставщик «Колдрекса», департамент уже не сможет закупить для городских больниц «Фервекс», — пояснил Тернавский. – И это касается всех без исключения препаратов. Это очень сложный закон, и не все врачи его знают. Но законы пишутся для всех».
Комментируя ограничение времени пребывания ребенка в реанимации 28 днями, представитель департамента пояснил, что более жесткие рамки по сравнению с прежними временами появились после создания Фонда ОМС. Согласно существующим требованиям, пребывание в отделении интенсивной терапии должно быть связано только с осуществлением определенных реанимационных мероприятий. «Раньше в реанимации часто держали тяжелого больного, даже не требовавшего проведения реанимационных мероприятий, потому что стоимость пребывания в отделении никто не считал, — рассказал Тернавский. — Теперь такого больного могут оставить в реанимации и дольше 28 дней, но только в случае подтверждения целесообразности этого соответствующей комиссией. Главное, чтобы это было обосновано».
По мнению Тернавского, работа в системе ОМС имеет свои достоинства и недостатки. Одним из недостатков является то, что расчет стоимости лечения был сделан очень давно и требует корректировки. Кроме того, медучреждения находятся в ситуации, когда им нужно зарабатывать средства, то есть выполнять требования, при которых деньги поступают оптимальным образом. Например, соблюдать нормативное время лечения и не выписывать больного раньше, чем положено. Однако если клиника использует современные методы лечения, методики, уменьшающие сроки нахождения больного в стационаре, то Фонд ОМС позволяет выписать больного раньше.
С другой стороны, нельзя и превышать стандартные сроки, так как это приносит убытки лечебному учреждению. Есть еще и такой показатель, как оборот койки, и чем этот оборот больше, тем больше больница получит денег.
Впрочем, по словам Тернавского, 95% случаев вписываются в принятые стандарты. «Понятно, что есть исключения, но в целом система заставляет работать медиков быстро, не запаздывая с обследованием и лечением, что хорошо прежде всего для самих пациентов, — говорит он. — И я думаю, что именно это имеется в виду под зарабатыванием больницей средств, а не выкачивание их из пациентов».
