Цивилизация
Врача оправдали. А что дальше?
В мае 2013 года пожилого врача Алевтину Хориняк обвинили по двум статьям УК за то, что она выписала рецепт на обезболивающий препарат не своему пациенту, умирающему и страдающему от боли. Хориняк приговорили к штрафу в 15 тыс. руб., но затем это решение отменили, и дело было передано для повторного рассмотрения. И вот 21 октября Красноярский суд врача оправдал за отсутствием состава преступления.
Это первый прецедент оправдательного приговора в такого рода делах, когда врача обвиняют в нарушениях выписки наркотических обезболивающих.
Суд над Алевтиной Хориняк стал звеном в цепочке резонансных событий, которые произошли в последнее время. В феврале 2014 года контр-адмирал Вячеслав Апанасенко застрелился из-за того, что врачи не посчитали нужным облегчить его страдания в конечной стадии рака. В марте московская общественность была шокирована целой серией самоубийств измученных болью онкологических пациентов. В сентябре заслуженный врач Надежда Осипова в знак протеста ушла из НИИ онкологии им. Герцена и опубликовала открытое письмо против «прагматичной антигуманной политики» в здравоохранении, при которой «нужды больных людей перестали быть приоритетом».
Все эти громкие происшествия, о которых узнает общественность, — фактически верхушка айсберга.
Они позволяют только предположить, сколько людей в нашей стране живут и умирают с невыносимой болью и о них никто не знает.
В век высоких медицинских технологий, которые позволяют спасать жизни в самых безнадежных обстоятельствах, заменять вышедшие из строя органы, давать возможность движения полностью парализованным людям и совершать прочие чудеса, врачи не имеют возможность облегчить страдания безнадежно больным людям. При том что эффективные обезболивающие лекарства — опиоидные анальгетики — изобретены давным давно, более того, они дешевы, как никакие другие лекарства.
Но почему-то Госнаркоконтроль рассматривает медицину как важнейший канал, через который могут распространяться наркотики, а пациентов, их родственников и врачей априори подозревает в наркодилерстве.
Хотя после самоубийства Апанасенко казалось, что Минздрав обратил внимание на проблему. Вероника Скворцова поручила Росздравнадзору проверить организацию обеспечения российских пациентов обезболивающими препаратами. Хотя публичные результаты этой проверки так и не были объявлены. Даже ФСКН объявила «курс на гуманизацию», опубликовав на сайте ведомства сообщение под таким заголовком, где декларировала, что «никогда не стояла на позиции запрета использования наркотических и психотропных лекарственных средств (НПЛС) либо ужесточения его порядка».
Интересно, что законодательные меры, которые должны были упростить доступ к обезболивающим, приняты еще в прошлом году: это постановление правительства РФ от 16 декабря 2013 года №1159, утвердившее новый упрощенный порядок учета НПЛС в аптечных и медицинских организациях, а также вступивший в силу с июля 2013 года приказ Минздрава №1175н, смягчающий жесткие правила выписки обезболивающих препаратов.
Однако на деле ситуация не изменилась.
По данным из письма Надежды Осиповой, она стала даже хуже:
«Последний приказ Минздрава РФ №183н «Об утверждении перечня лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету» ужесточает требования к регистрации рецептов даже на комбинированные препараты, содержащие малое количество наркотического или психотропного вещества, и предусматривает уголовное наказание за какие-либо дефекты при их назначении и отпуске, хотя эти препараты не относятся к наркотическим или психотропным средствам».
«Суть проблемы состоит в несовершенстве российского федерального закона о наркотических средствах и психотропных веществах, направленного исключительно на пресечение их незаконного оборота», — считает Надежда Осипова.
Поставленные в жесткие условия врачи просто боятся выписывать сильные обезболивающие препараты людям, которым они необходимы для облегчения страданий. Им приходится выбирать между долгом врача, гуманизмом и страхом уголовной ответственности.
Врачи, которым не все равно, подписывают петицию, направленную президенту России, «Врачи России за адекватное обезболивание». Суть петиции: наркотические анальгетики жизненно необходимы пациентам, страдающим от сильной боли, система контроля не должна создавать барьеры и препятствовать их законному медицинскому применению для оказания помощи пациентам.
Врачи требуют устранить дефекты в законодательстве, руководствоваться международными нормами обезболивания и оградить врачей от чрезмерной опеки Госнаркоконтроля.
Минздрав: отвечают регионы, а врачи боятся
Минздрав РФ через свою пресс-службу ответил на вопрос «Газеты.Ru» о том, какие меры приняты для упрощения доступа к опиоидным анальгетикам и работают ли эти меры на практике.
Из длинных, написанных бюрократическим языком ответов Минздрава довольно трудно вычленить суть. Но можно заключить, что, во-первых, в российском законодательстве есть все необходимое: «на федеральном уровне разработана вся необходимая нормативная правовая база,… позволяющая врачам и, при необходимости, среднему медицинскому персоналу производить своевременное и качественное назначение и выписывание наркотических лекарственных препаратов». В том числе «нет запрета на выписывание и отпуск лекарственных препаратов, в том числе наркотических и психотропных препаратов, в случае их отсутствия в аптеке, по рецепту за полную стоимость» (кстати, одно из обвинений Хориняк состояло в том, что она выписала рецепт на платное лекарство, потому что не было бесплатного).
Хотя из дальнейших ответов следует, что и в законодательстве есть что улучшать и Минздрав поддержал проект ФЗ «О внесении изменений в ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». Речь идет о том, чтобы увеличить срок действия рецепта на наркотические и психотропные средства, упростить их регистрацию, перевозку и отменить требование того, чтобы после смерти больного его родственники возвращали неиспользованные пластыри и ампулы.
Во-вторых, Минздрав подчеркивает, что пациенты, нуждающиеся в обезболивающей терапии, должны получать необходимые лекарственные препараты бесплатно за счет средств регионов, и регионы должны «обеспечивать наличие всей номенклатуры лекарственных препаратов».
То есть, по мнению министерства, ответственность за недостатки и нарушения лежит на регионах.
Хотя при этом Минздрав сообщает, что в ближайшем будущем собирается: определить потребность регионов в наркотических и психотропных лекарственных препаратах; разработать меры, чтобы упростить назначение этих препаратов и упростить контроль их хранения и перевозки. Проблему Минздрав обсуждает в том числе в формате селекторных совещаний со специалистами и представителями пациентских организаций.
Но раз в регионах еще не определена даже потребность в наркотических и психотропных лекарственных препаратах, не очень понятно, как с них можно спрашивать.
На вопрос, ужесточил ли приказ Минздрава России №183н требования к выписыванию рецептов на лекарственные препараты, содержащие малое количество наркотических средств, о котором говорила Надежда Осипова, ответ Минздрава понять довольно трудно. Речь идет о кодеине и тому подобных ненаркотических обезболивающих лекарственных препаратах. С одной стороны, из ответа следует, что включение их в список лекарств, подлежащих учету, не изменил порядок их отпуска. Однако все операции с ними теперь подлежат учету в специальных журналах. Если это не усложнение, то что? За нарушения в выписке и отпуске этих лекарств уголовная ответственность не наступает (спасибо и на этом?), но наступает административная ответственность. То есть оштрафовать, а то и уволить врача за ошибку в выписке кодеина могут запросто.
Кроме того, обещано, что перечень лекарств, подлежащих учету и контролю, будет пополняться.
А значит, практически на любой препарат, необходимый больному, врач должен выписать не только рецепт, но и заполнить еще кучу бумаг. Какое количество врачей, у которых и так не хватает времени на обследование больного, махнут рукой на необходимые, но такие сложные назначения и пошлют его в аптеку за парацетамолом?
На вопрос «Газеты.Ru» о приоритете в нашей стране запрета над доступом к обезболивающим препаратам, несмотря на интересы пациентов,
Минздрав отвечает, что на государственном уровне такого перекоса нет.
«Каждый орган исполнительной власти выполняет свою работу в рамках компетенции. Минздрав России – в области обеспечения доступности лекарственных препаратов. ФСКН – в области противодействия незаконному обороту наркотических средств и психотропных веществ». С точки зрения министерства, законодательство у нас правильное, а все сложности с обезболиванием возникают из-за недоработки на местах. То ли руководители регионального здравоохранения и медицинских учреждений не знают обновленной нормативной базы, то ли не понимают, как она работает, то ли врачи не знают, какие препараты нужно применять для эффективного обезболивания.
Такие же выводы делает и рабочая группа, созданная в Минздраве для урегулирования вопросов доступа к наркотическим средствам медицинского назначения. Причины нарушений?
«Прежде всего это отсутствие у медицинского персонала необходимых знаний в области науки о боли, методах и средствах ее лечения, о правилах медицинского применения наркотических лекарственных препаратов».
То есть дипломированные врачи не знают, чем обезболивать? Легко можно поверить в то, что врачи на местах не ориентируются в новейших разработках, в современных методах лечения – у них просто нет времени. Но не в то, что они не знают, что такое эффективные анальгетики.
«Неоправданно ограниченное использование врачами прогрессивных неинвазивных форм обезболивания, к которым относятся трансдермальные средства, таблетки пролонгированного действия и свечи». Можно заключить, что все эти замечательные средства в регионах есть в достаточном количестве, но врачи просто их не используют. Но, по свидетельствам специалистов, в частности, об этом «Газете.Ru» говорила Татьяна Орлова, врач-онколог кабинета паллиативных методов лечения московской городской клинической больницы №62,
в регионах есть проблемы с неинвазивными формами обезболивающих, большинство регионов не в состоянии их закупать.
К неинвазивным формам относятся обезболивающие пластыри, которые наклеиваются на кожу для медленного и постоянного поступления лекарства в организм.
«Кроме того, немаловажным фактором является боязнь самих медицинских работников за возможные упущения и нарушения в порядке ведения установленной документации в сфере оборота наркотических средств», — пишет представитель Минздрава.
И уж в этом-то точно не врачи виноваты, в том, что они, желая облегчить страдания больного, вынуждены балансировать на грани закона.
«Врачи никогда не будут этим заниматься»
«Все боятся, что лечебно-профилактические учреждения станут источниками распространения наркотических и психотропных средств, — комментирует ситуацию «Газете.Ru» вице-президент Российской медицинской ассоциации профессор Георгий Комаров. — То есть наркоманы будут использовать этот канал для того, чтобы добывать наркотики или любые другие психоактивные вещества. Но давайте вспомним, что
на протяжении уже многих-многих десятилетий существования этих веществ и существования этой проблемы никаких вопросов не возникало, и здравоохранение никогда не становилось главным источником распространения наркотиков. И не является им и сейчас, абсолютно.
Да, конечно, какие-то случаи могут быть, какая-то недобросовестная медицинская сестра может больному ввести вместо одного лекарственного препарата другой, этот положить в карман и потом продать его наркоману. То есть это не исключается. Но это не система!
99% медицинских работников этим точно заниматься не будут, ни врачи, ни медицинские сестры, никогда.
Потому что они прекрасно понимают степень своей профессиональной и персональной гражданской ответственности, работая с наркотическими веществами. Они видят их действие».
По мнению Комарова, «мы за последнее время как-то размазали по стенке нравственный аспект здравоохранения, лечения, медицины вообще. И убили у населения веру во врачей, во многом, тем, что это подвергается такому бюрократическому недоверию и такому жесткому регулированию. Раньше ведь как было? Раньше было, что рецепт, выписанный врачом, это приказ, который никто не имеет права оспорить. Потому что это международно признанная норма: врач – это представитель исключительно редкой, единственной профессии, который вправе иметь суждение и осуществлять действия в интересах больного,
руководствуясь только интересами больного, и больше ничем. Абсолютно. И он может в ряде случаев приближаться к черте, и даже может вставать за черту закона».
Свои слова собеседник «Газеты.Ru» иллюстрирует таким примером: «Врач, который находится на борту, может приказать повернуть судно или изменить курс самолета. С одной стороны, он кто, угонщик, террорист? В законе не написано, что он имеет на это право. А он на самом деле имеет право.
Мы в свое время разработали медико-социальную хартию Российской Федерации, и ее одобрил Пироговский съезд врачей. И там эта норма записана, что
врач имеет право выходить за рамки существующих положений, когда это требуют интересы больного. При этом он несет всю меру и всю полноту ответственности за свои действия».
«Но никто в период оказания медицинской помощи пациенту не имеет права вмешиваться и диктовать врачу какие-либо условия, — подчеркивает Комаров. — То же самое и с наркотиками. Врач имеет право решить вопрос самостоятельно, назначить или не назначить. Сейчас вопрос стоит так, что, назначив наркотик, врач должен это согласовать с администратором, то есть с начмедом поликлиники или больницы. Это неправильно, это ограничение суверенного права врача».
