— Каков в настоящее время порядок лечения пациентов с сердечным приступом в США?
— Большая часть людей с заболеваниями сердца умирают от инфарктов, поэтому очень важно правильно лечить их. При правильных медицинских манипуляциях в отношении пациентов с сердечным приступом, процент смертей от них может быть значительно снижен — мы можем спасти многие и многие жизни. Первый и самый важный момент — люди должны сами правильно распознавать признаки сердечного приступа. Это задача образования, просвещения широких масс людей: обычные люди должны знать, что боль в груди, в руке или в шее, которая может отдавать в зубы или в спину — это зачастую не несварение желудка или мышечная боль, это признак надвигающегося сердечного приступа.
В этот момент все решают минуты. Не дни, не часы, а именно минуты.
Что вызывает сердечный приступ? Одна из артерий в сердце — коронарных артерий, которые переносят кровь, кислород и питательные вещества клеткам сердечной мышцы, миокарда, — блокируется, закрывается. Начинается необратимая гибель сердечной мышцы. И у нас есть всего несколько часов, чтобы вновь открыть эту артерию, восстановить приток крови и спасти сердечную мышцу. Чтобы сделать это, мы проводим процедуру так называемой ангиопластики. Через плечевую или бедренную артерию мы вводим в пораженный сосуд стент — тонкую металлическую трубочку, состоящую из проволочных ячеек со специальным баллоном. Трубочка, расширяемая баллоном, вжимается в стенки сосуда, увеличивая его просвет. Это останавливает сердечный приступ. Но успех этой операции определяют минуты. Пациент, опознавший симптомы приступа, должен тут же позвонить в «скорую помощь». «Скорая помощь» должна отреагировать очень быстро и прибыть к пациенту, в идеале, уже через 5–10 минут. Пациенту сразу дают дополнительный кислород, аспирин, возможно, антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь) и максимально быстро перевозят его в ближайшую больницу, которая оборудована всем необходимым для проведения ангиопластики и располагает квалифицированным персоналом, который владеет всеми тонкостями проведения операции, в том числе использования лекарств, антикоагулянтов.
И чрезвычайно важно, чтобы люди, которые проводят ангиопластику, осознавали, что счет времени идет на минуты.
В идеале с момента госпитализации пациента до того момента, как в проблемном сосуде надуется первый баллончик, должно пройти не более часа, максимум 90 минут. Чтобы это стало возможным, медицинская бригада должна жить близко к больнице (мы не можем позволить себе провести два часа в московских пробках) или вообще спать в больнице. В США все больше и больше сотрудников ночуют в больнице, чтобы иметь возможность оказывать экстренную помощь. И это не только сами врачи — это медсестры, технический персонал, рентгенологи, кардиологи. Если ангиопластику удалось провести, она бывает успешной, в среднем, у 9 из 10 пациентов, то есть это высокоэффективное вмешательство, способное остановить сердечный приступ. Затем пациента переводят в реабилитационное отделение под наблюдение квалифицированного персонала. Такая система позволила значительно улучшить статистику по инфаркту миокарда в США: еще 30 лет назад от него погибало 30% больных, а теперь всего 5%. Конечно, есть обширные инфаркты, и в этом случае гораздо сложнее спасти человека: нужно гораздо более дорогое и сложное оборудование, а иногда — сложное оперативное вмешательство. Но это очень небольшая доля пациентов. Таким образом, для спасения жизни при инфаркте должна успешно сработать вся система: пациент, знающий симптомы, вовремя обращается к врачам, его очень быстро перевозят в больницу, где квалифицированная команда открывает блокированную артерию, и это спасает жизнь.<3>
— Есть ли возможность предсказать инфаркт?
— Конечно, его риск увеличивается с возрастом, и пожилым людям следует регулярно проходить осмотр у терапевта. Значительная доля пациентов (но не все) перед инфарктом страдает стенокардией — краткими жгучими болями в грудной клетке, отдающими в другие органы. Эти боли возникают при напряжении, в частности при физических упражнениях, после еды, в результате стресса. Если это состояние удалось «поймать», то мы проводим ангиографию — исследование сосудов, по результатам которой также может быть проведена ангиопластика или даже более серьезная операция (если локализованы соответствующие проблемы сосудов). Мы точно не знаем, предотвращает ли это сердечный приступ, но мы предполагаем, что это позволяет избежать серьезной, угрожающей жизни блокировки сосудов. Еще одна группа пациентов — те, кто переживает отрыв атеросклеротической бляшки. Если в результате этого сосуд полностью перекрывается — это инфаркт. Но есть ситуации, когда сосуд перекрывается лишь частично, и тогда мы говорим об угрозе инфаркта.
В этом случае пациент может испытывать боли в груди в течение часа, не подвергаясь никакой нагрузке, либо чувствовать внезапную усталость.
В этой ситуации, если пациент вовремя попадает в больницу, ангиопластика успешно предотвращает инфаркт. Крайне важно распознавать ранние симптомы и бороться с ними до того, как наступит сам сердечный приступ, угрожающий смертью сердечной мышцы и человека.
— Как предотвратить инфаркт?
— Конечно, избежать инфаркта гораздо лучше, чем даже правильно вылечить его. И это снова вопрос образования общества, пропаганды здорового образа жизни и выработки привычки следить за своим здоровьем. Нельзя курить, слишком много пить, нужно следить за кровяным давлением, уровнем холестерина, избегать стресса, поддерживать здоровую массу тела, следить за своим здоровьем при диабете. Все эти вещи очень важны для предотвращения инфаркта.
В США мы достигли впечатляющих успехов в борьбе с заболеваниями сердца. Еще 30 лет назад число смертей от инфарктов в три раза превышало число смертей от рака, а сейчас их число примерно одинаково, при этом темпы смертности от рака лишь незначительно сократились. Это результат комплексного подхода, включающего изменение образа жизни, контроль факторов риска и своевременную квалифицированную медицинскую помощь.
— Достигнутым прогрессом США больше обязаны научным открытиям или образованию и улучшению медицинского обеспечения?
— И то и другое важно. С точки зрения науки очень важно было понять, что вызывает сердечный приступ. 30 лет назад мы еще не знали, например, о бляшках и следующем за их отрывом тромбозе. Пациентов с сердечным приступом лечили с помощью постельного режима. Их госпитализировали, обеспечивали им полный покой, просили не напрягаться, чтобы сократить потребность сердца в кислороде, давали лекарства, улучшающие кровоснабжение. Это был не очень эффективный путь лечения.<4>
За последние 30 лет причины сердечного приступа были выяснены и было теоретически показано, что, если артерию открыть, это остановит приступ.
Сначала это показали на модельных животных, потом начали изучать и на человеке. Сначала это была тромболитическая терапия (например, стрептокиназой, которая растворяла тромбы), но она помогала лишь в половине случаев. Затем появилась ангиопластика, которая в сочетании с тромболитической терапией эффективна в более 90% случаев, борясь с инфарктами и предотвращая их в определенных случаях. Вместе с этим детально изучались факторы риска развития заболеваний сердца: курение, высокое давление, диабет, повышенный уровень холестерина, стресс, излишний вес. Многочисленные исследования показали, что коррекция факторов риска значительно снижает вероятность сердечного приступа. То есть на этот успех работало все сразу: наука спровоцировала социальные инициативы по здоровому образу жизни, чтобы предотвратить инфаркт, и также наука позволила разработать более эффективные методы лечения инфаркта, если он произошел. Это до сих пор большая проблема.
— Когда вы даете рекомендации своим пациентам, какие факторы риска вы считаете более опасными, более приоритетными для корректировки?
— Это хороший вопрос. Вообще-то все они важны. Но я думаю, что курение — это наиболее контролируемый фактор. Хотя людям трудно бросить курить, но, если им это удается, это сразу меняет картину возможных заболеваний сердца в будущем, в частности риск сердечного приступа. Это то, что можно изменить прямо сейчас, и это очень важно. Диабет — это ужасная болезнь, влияющая не только на сердце, но и на почки, на глаза.
Контролировать кровяное давление непросто, но лучший путь — это физические упражнения и поддержание здорового веса.
Причем это важно для предотвращения не только инфаркта, но и инсульта. Чрезмерное употребления алкоголя ведет к повышению давления сильнее, чем что-либо другое, но кроме этого приводит к болезням печени и кишечника. И наконец, холестерин. Кстати, контролировать его не так трудно: соответствующие лекарства показали свою эффективность и отсутствие побочных эффектов. Мне трудно выбрать какой-то один фактор риска, но если сконцентрироваться на этих четырех — курение, высокое давление, диабет и холестерин — и контролировать хотя бы их, то вы существенно улучшите свое здоровье и снизите риск инфаркта.
Но есть еще один фактор, который изменить нельзя, — наследственность.
Если вы генетически предрасположены к заболеваниям сердца, об этом нужно просто знать и следить за своим здоровьем, избегая других факторов риска и проходя регулярные осмотры.
