Цивилизация
— В литературе иногда встречается такой термин — «раковая семья». Раскройте его, пожалуйста, подробнее.
— Этот термин связывается именно с Наполеоном Бонапартом. Впервые термин «раковая семья» был введен в 1913 году ученым Вартиным. Он впервые описал семью (именно семью Бонапарта), где было много раковых заболеваний желудочно-кишечного тракта: в течение многих поколений предки и потомки французского императора умирали от рака желудочно-кишечного тракта, в основном желудка. Кстати, они стали классическим образцом «раковой семьи», войдя как пример во все учебники по онкогенетике. Сейчас термин практически не использует, вместо этого говорят о «семейном раке».
— Термин «раковая семья» касается только рака желудочно-кишечного тракта?
— Отнюдь. Просто это была первая описанная семья – семья Наполеона, которая страдала именно от рака ЖКТ. После этого в литературе было описано большое количество раковых семей с опухолями разных локализаций, например раков яичников и молочной железы в 1930–1950-е годы. Описательные случаи в конечном итоге и побудили в 1970-х годах провести специальные исследования, направленные на изучение роли генетических факторов в развитии рака, в основном в США. Исследовались тысячи родословных: шел опрос больных той или иной формой рака, использовалось клинико-генеалогический и популяционно-статистический методы. Эти работы получили сходные данные: рак в семьях больных встречается в 3–6 раз чаще, чем следовало бы ожидать, исходя из популяционной частоты. Так был изучен рак желудка, рак молочной железы. Тогда возник вопрос, заразен ли рак. Чтобы это выяснить, применяли другой подход – изучали частоту рака среди родственников и частоту среди супругов. Было показано, что среди родственников частота выше, а у супругов соответствует популяционной (эти исследования проводили в основном на примере рака легких).
Таким образом предположение о том, что рак заразен, было полностью отвергнуто.
— Сколько людей среди ближайших родственников должны иметь рак, чтобы можно было говорить о «раковой семье»?
— Два и более родственников первой степени родства (это родители, дети, сестры, братья). По так называемому амстердамскому критерию — три и более случаев рака одной и той же локализации в семье. Среди родственников второй и далее степени родства случаев рака может быть гораздо больше.
— Как работает наследственная мутация, вызывающая рак?
— Начнем с основ. Геном человека состоит из 23 пар хромосом – одна от отца, одна от матери. Когда человек получает мутацию гена, она достается ему либо от отца, либо от матери (одновременно это встречается крайне редко). То есть у гена есть два проявления, два аллеля – один здоровый, а другой раковый. Здоровый аллель будет определенное время компенсировать функцию выработки белкового продукта (фермента или гормона), который кодирует этот ген. Опухоль в этом случае не будет развиваться.
Чтобы началась инициация канцерогенеза, должна произойти еще одна мутация – здорового аллеля в соматической клетке.
Эту теорию называют теорией двойного удара. Ее выдвинул Альфренд Кнудсон еще в 1971 году. Через десять лет она была подтверждена в эксперименте, и на ней теперь основаны все наши знания. Когда мутация одного аллеля уже существует, ген становится ломким, уязвимым. А учитывая то, что мы постоянно находимся в среде канцерогенов, эта мутация может легко произойти. Тогда начинается канцерогенез, но он на первой и второй стадиях является обратимым. Третья, четвертая и пятая стадия (не рака, а канцерогенеза, генетического механизма) уже необратимы. Рак начинается с одной клетки, которая потом дает клоны. Однако предрасположенность несут все клетки, поэтому вероятность возникновения мутации в еще одной клетке не так уж мала. Следует отметить, что у организма есть и механизмы репарации, починки. Правда гены предрасположенности иногда являются и генами, ответственными за репарацию. То есть организм не может бороться против раков, так как у него генетически неверно работает система репарации.
— Какие методы разрабатываются генетиками для того, чтобы предупредить болезнь? Можно ли сказать, что будущее за генной инженерией?
— Если говорить о лечении, то будущее действительно за генной инженерией. Но это далекое будущее. Однако не следует путать рак с генетическими заболеваниями, вызываемыми дефектами генома, например гемофилией. Рак – это не моногенная болезнь. Рак не передается по наследству — передается только предрасположенность.
Рак – это все-таки не болезнь генома, а болезнь соматических клеток.
По наследству передаются мутации, которые обуславливают предрасположенность. Но, чтобы из этой предрасположенности к раку развилась болезнь, должен быть пройден долгий путь. Если мы говорим о наследственной предрасположенности к раку, мы ее должны в первую очередь установить с помощью, например, ДНК-диагностики. Есть и другие методы – клинико-генеалогические, о которых говорилось выше; синдромологические, так как есть ряд синдромов, которые проявляются развитием рака. Для ряда случаев ген, мутация в которым ответственна за возникновение заболевания, может быть изучен достаточно дешевым методом ПЦР – полимеразной цепной реакции. Но в некоторых случаях есть картина семейного рака, а известные мутации не выявляются. Тогда прибегают к более точным методам – секвенирования всех кодирующих последовательностей. Это очень точный, но очень дорогой метод. Сейчас появились методы биочипов, с помощью которых можно прочитать почти весь геном человека очень быстро, однако, к сожалению, эти методы еще не внедрены в широкую практику.
— Насколько регулярно человеку нужно проходить обследование, чтобы зафиксировать рак на ранней стадии и принять меры? Раз в полгода – этого достаточно?
— Когда мы говорим о профилактике рака, есть понятие комплексной, вторичной и третичной профилактики. Первичная профилактика – это устранение всех факторов, повышающих риск развития рака. Однако, так как речь идет, например, об экологии, не всегда эти факторы подвластны врачам. Если у человека есть наследственная предрасположенность к раку, мы говорим о вторичной профилактике, которая включает в себя и раннюю диагностику рака, и его предупреждение. Лечение рака на ранних стадиях успешно — от него люди вполне могут и не погибнуть. Следует учитывать, что наследственный рак, как правило, возникает раньше, чем ненаследственный. Он имеет склонность проявляться в первичном множественном поражении разных органов и в поражении парных органов (молочная железа, яичники, почки). Так как мутация в гене, несущем предрасположенность к раку, не возникает в течение жизни, а идет с самой первой клетки человеческого организма – зиготы, наследственный рак проявляется рано.
При ранней диагностике мы выделяем группы по возрасту (не считая детских опухолей: о них мы сейчас не говорим). Первая группа — молодого возраста, с 18 до 35 лет. 35 лет — самый пик проявления наследственного рака. Вторая группа — с 35 до 55 лет. Как правило, если люди не подвергаются профилактическим действиям, наследственный рак должен проявиться до 55 лет. Для людей с предрасположенностью к каждому типу рака существуют так называемые золотые стандарты первичного обследования для ранней диагностики. Например, при профилактике рака женской репродуктивной системы показаны осмотр профильных врачей (гинеколога, маммолога), УЗИ органов малого таза и молочной железы, маммография (ее нужно начинать делать с 25 лет), опухолевые маркеры. Молодым женщинам (до 35 лет) это делается один раз в год, постарше — два раза в год. Естественно, если выявляются какие-то патологии, обследование расширяется до установления диагноза. Затем нужно лечить эту патологию.
Это и есть профилактика в данном случае — устранение опасных предраковых состояний и улучшение естественной резистентности организма.
Есть препараты, направленные на повышение экспрессии здорового аллеля (типа) того гена, который отвечает за наследственную предрасположенность к определенному виду рака.
— А чем отличаются профилактические методы лечения рака в России и за рубежом?
— За рубежом в качестве меры предотвращения рака практикуется профилактическая мастэктомия и овариэктомия – удаление молочной железы и яичников.
У нас для таких операций пока нет правовой базы: Минздравом это не разрешено.
Других значительных особенностей нет. Правда, профилактические исследования для широких слоев населения, особенно в регионах, не всегда доступны. Масса важных методов – опробованных и одобренных – не введены в медицинскую практику. Не везде есть лаборатории ДНК-диагностики, а персонал не обучен генетическому аспекту профилактики рака. Большая проблема не аппаратура, а кадры. Но это проблема решаемая.