Цивилизация
Слово «эвтаназия» в переводе с греческого означает «хорошая смерть» (ev – хороший, tanatos – смерть). Впервые этот термин ввел в XVI веке английский философ Френсис Бэкон для обозначения легкой безболезненной смерти. Как он писал, «долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчать страдания и мучения, причиняемые болезнями... даже и в том случае, когда уже нет никакой надежды на спасение и можно лишь сделать саму смерть более легкой и спокойной». Но это же слово употреблялось и совсем в другом значении: массовое убийство психически больных и инвалидов проводилось в нацистской Германии (программа Т-4) — и это тоже называлось эвтаназией. Как бы то ни было, в наше время под эвтаназией понимают именно ускорение смерти неизлечимо больного человека с его согласия с целью избавления от страданий. Но поскольку это явление балансирует на тонкой этической грани, здесь очень важно прийти к точному определению, которое бы всеми понималось однозначно.
Только активная, только добровольная
Вот определение эвтаназии, которое в 1980 году дал Ватикан: «Действие или бездействие, приводящее к смерти, преследующее цель таким образом устранить всякое страдание». Вот определение, появившееся в Голландии в 1982 году: «Намеренное прекращение или сокращение жизни другого человека по его просьбе или в его интересах, активное или пассивное». А вот определение, к которому пришли в той же Голландии в 1985 году: «Намеренное прекращение жизни человека по его просьбе кем-либо, кроме самого человека». Видно, как постепенно понятие эвтаназии сужается. В первых вариантах говорится про действие либо бездействие, совершаемое медицинскими работниками для ускорения смерти, поскольку долгое время рассматривали два вида эвтаназии: активную и пассивную. Пассивная подразумевает намеренное прекращение поддержания жизни, то есть прекращение реанимационных мероприятий: искусственной вентиляции легких, искусственного кормления пациента и пр. При современном уровне медицинских технологий можно очень долго поддерживать в теле жизнь при помощи различных аппаратов — следовательно, отключение этих аппаратов считалось пассивной эвтаназией.
Под активной эвтаназией подразумевалось намеренное введение пациенту лекарственных препаратов, приводящее к его смерти. Надо сказать, что в русскоязычных источниках продолжают использовать эти названия.
Но, следуя последнему определению, которое сформулировано в 2003 г. в докладе Европейской ассоциации паллиативной помощи и сегодня принято всеми международными организациями, эвтаназия может быть только активной (намеренное введение врачом лекарственных препаратов) и только добровольной (по просьбе самого больного). Прекращение жизнеобеспечения эвтаназией не считается – это другая проблема, которая также имеет массу этических и юридических сложностей. Если же введение смертельных лекарств не добровольно, то это убийство. По современному определению к эвтаназии не относят и ассистированное врачом самоубийство (PAS), когда врач по просьбе пациента предоставляет ему лекарственные препараты с целью самоубийства.
От Гиппократа до хосписа
Проблема эвтаназии относится к области медицинской этики. Хотя и сейчас молодые врачи при вступлении в профессию дают клятву, которая считается кодексом чести, медицинская этика со времен Гиппократа сильно изменилась. Базовый принцип Гиппократа – «не навреди». При этом, уточняет Анна Сонькина, Гиппократова этика патерналистична: «Врач – царь и бог: он все знает про больного и решает, что с ним делать, что сообщать ему, что не сообщать. Гиппократ не спускался до работы с умирающими: он считал, что, когда наступают признаки смерти («лик Гиппократа»), врачу больше делать нечего». В современной клинической этике действуют четыре равноправных принципа. Принцип автономии дает право каждому человеку принимать решение о своей жизни и своем здоровье. Принцип благодеяния подразумевает, что врач всегда действует в интересах пациента. Принцип незлонамерения – это гиппократовское «не навреди». Принцип справедливости должен обеспечить равные права всех людей на получение медицинской помощи. «Клиническая этика рассматривает спорные случаи, когда эти принципы конфликтуют, — говорит Анна Сонькина. — Иногда действия в интересах больного конфликтуют с принципом справедливости, так как ресурсов на него не хватает. Иногда пациент что-то просит, а врач считает, что это не в его интересах; пациент от чего-то отказывается – врач считает, что не предоставить ему это – значит навредить».
Эвтаназия исходит из принципа автономии, поскольку если принимать право каждого человека на решение о своем здоровье, то и решение о смерти должно быть правом каждого. Вообще в отношении к смерти, считает Анна Сонькина, в современном мире развиваются две тенденции. Во-первых, по мере развития общества от патерналистского к индивидуалистическому в медицине совершается переход к большей автономии пациента. Во-вторых, медицина стала больше участвовать в проблеме смерти и умирания. Многие болезни успешно лечат, люди живут дольше, с развитием технологий мы учимся продлевать жизнь, замещая функции организма. Если раньше смертью занимался не врач, а священник, то в ХХ веке появляется хосписное движение, паллиативная медицина.
То есть медицина стала все больше вмешиваться в процесс смерти: она может ее отодвинуть, а может облегчить, сделать менее тяжелой и страшной, освободить умирающего от страданий.
Реанимировать или нет
В клинической практике есть ситуации, которые зачастую приписывают к эвтаназии, хотя они к ней вовсе не относятся. Например, отказ от лечения. Практика информированного согласия пациента на лечение начала применяться с 1908 года, рассказывает Анна Сонькина. Это значит, что пациент должен знать все, что с ним будет делаться в ходе лечения, и имеет право принимать решения — может отказаться от какого-либо лечения. В том числе он может отказаться от искусственного поддержания жизни. К последнему относятся сердечно-легочная реанимация, искусственная вентиляция легких, искусственное питание и гидратация, гемодиализ и даже кардиостимуляторы. Но если человек находится без сознания (в медицине это называется некомпетентный пациент), он, естественно, не может этого сделать. Прекратить искусственное поддержание жизни больного в вегетативном состоянии могут попросить родственники, потерявшие надежду на его возвращение к нормальной жизни. Однако в таком случае решение принимается в судебном порядке, причем суды, как правило, разрешают отключение приборов, ориентируясь на мнение самого человека, высказанное им при жизни. Для облегчения решения этой проблемы в США в 1980-х годах на уровне отдельных штатов были разработаны Advance directives – формы анкет, которые пациент может заполнить при жизни и указать, хочет ли он проведения реанимационных мероприятий или отказывается от них. «Весь мир пришел к тому, что человек имеет право естественно умереть от своего заболевания и сказать врачам: «Я не хочу ваших попыток меня спасти», — уточняет Анна Сонькина. – Качественная медицинская помощь должна включать своевременный опрос о предпочтениях — это входит в обязанности врача. Это вошло в рутинную практику в Великобритании, в США, в Австралии, в европейских странах развитой медицины, таких как Норвегия. Это стало предметом обучения врачей и предметом клинического аудита, то есть оценки качества медицинской помощи».
Не относятся к эвтаназии и некоторые методы, применяемые в паллиативной медицине. Например, когда для облегчения страданий пациента в терминальной стадии заболевания ему вводят лекарства, которые потенциально могут приблизить его смерть.
В медицине это носит название «доктрина двойного эффекта» (double effect). Проблема возникла, когда врачи пытались обосновать применение высоких доз морфина для снятия боли у онкологических больных. «Хотя сейчас уже доказано, что никакие высокие дозы опиоидов не приближают смерть, — подчеркивает Анна Сонькина, — тем не менее в нашей стране нужно об этом говорить, потому что если больной умрет во время введения сильных обезболивающих препаратов, то нет никакой гарантии, что врача не обвинят в его смерти». Существует еще один метод паллиативной медицины – терминальная седация: если никакими способами страдания пациента не снимаются, ему вводят седативные препараты, чтобы он этих страданий не чувствовал. Но при этом человек будет находиться в бессознательном состоянии, чаще всего до самой смерти. И с точки зрения некоторых это может восприниматься как «социальное убийство». Но в большинстве стран терминальная седация считается элементом хорошей паллиативной помощи, этически допустимой, и ее не смешивают с эвтаназией.
За и против
Естественно, против эвтаназии решительно выступает церковь, которая и самоубийство считает великим грехом: человеческой жизнью не может распоряжаться человек – только Бог. Но и в рамках светской этики противники эвтаназии аргументируют свою позицию абсолютной ценностью человеческой жизни. Весомый аргумент против состоит в том, что нужно развивать альтернативу – хорошую паллиативную помощь, которая облегчит участь умирающих, позволив им дожить без страданий до смертного часа. Чаще всего противники говорят о неминуемых злоупотреблениях, которые повлечет за собой разрешение эвтаназии. Так, считают они, можно «покатиться по наклонной плоскости» — сначала разрешить эвтаназию, потом поощрять самоубийство, потом оправдывать убийство.
Защитники эвтаназии подчеркивают, что это акт милосердия, избавление от страданий. Не отрицая ценность человеческой жизни, они подвергают сомнению, что жизнь – благо, когда она превратилась в сплошное страдание без всякой надежды на облегчение. Если последовательно отстаивать принцип автономии, то эвтаназия – крайнее проявление этого принципа: человек имеет право распоряжаться своей жизнью до конца. Эвтаназию можно считать и проявлением медицинской ответственности: если вы позволили человеку дожить со своей болезнью до терминальной стадии, так дайте ему и спокойно уйти. Но нельзя сбрасывать со счетов и право на автономию врача, а попросту говоря, то, что примерно половина врачей испытывает дискомфорт, когда им приходится осуществлять эвтаназию. «Все аргументы за и против достаточно очевидны, — подчеркивает Сонькина. – На сегодня стоит задача не просто рассуждать, а найти какие-то доказательные данные в пользу той или иной точки зрения».
А такие данные может предоставить только практика тех стран, где эвтаназия законодательно разрешена, потому что там имеются реальные факты.
История легализации.
Впервые эвтаназия была легализована вовсе не в Голландии, а в Австралии – на Северной территории, в 1996 году, правда просуществовало разрешение недолго, и в 1997 году его отменили. В том же году в американском штате Орегон легализовали ассистированное врачом самоубийство (PAS). В 2002 году эвтаназию и PAS легализовали в Голландии и Бельгии, в 2008 году легализовали PAS в американском штате Вашингтон. Эвтаназия легализована также в Швейцарии и Люксембурге. Но и в тех странах, где эвтаназия законодательно не разрешена, отношение общества к ней меняется: так, Великобритания перешла от резко отрицательного к нейтральному отношению.
Если говорить об опыте Голландии, то интересно, что с начала легализации эвтаназии до сегодняшнего дня практика ее применения довольно сильно изменилась. Законодательное разрешение эвтаназии сопровождалось очень строгими правилами. Лечащий врач (а это обязательно семейный врач, который ведет больного) должен убедиться в наличии шести очень важных условий. Первое – настоятельная просьба больного. Второе – невыносимые страдания, им испытываемые, без перспективы улучшения. Третье – полная информированность пациента о своем заболевании и состоянии. Четвертое – отсутствие альтернатив: нет лечения, обезболивающие не помогают. Пятое — независимое заключение второго врача. Шестое — адекватная помощь в смерти. Все случаи эвтаназии подлежат обязательной регистрации. И с учетом этих условий, говорит Анна Сонькина, только каждый десятый из пациентов, высказавших просьбу об эвтаназии, доходит до конца.
Противники считают, что если эвтаназию разрешить, то ее с каждым годом станет все больше и больше.
Но опыт Голландии показывает, что это не так. За десять лет количество случаев эвтаназии повысилось, но затем снова снизилось. Характерно, что при этом снизилось число случаев недобровольного получения смертельных лекарств — убийств из милосердия. «Но, пожалуй, Голландия все же движется по наклонной плоскости в плане расширения критериев», — считает Анна Сонькина. Сначала они оправдали врача, давшего смертельное лекарство собственной матери, которая не была в терминальной стадии заболевания. Затем оправдали врача, который помог уйти из жизни психиатрическому больному. Затем был оправдан врач, который дал смертельное лекарство просто старому человеку, который «устал от жизни». Налицо явное расширение критериев – физические страдания – психические – экзистенциальные. А самые последние нововведения в Голландии, которые вызывают наибольшее неприятие, – появившиеся выездные бригады и клиники эвтаназии. Теперь можно «принять хорошую смерть» на дому, а можно лечь в специальную клинику. Самая последняя новость пришла из Бельгии: в декабре 2012 года ушли из жизни братья-близнецы, добившись для себя эвтаназии. От рождения они были глухими, а в последние годы начали терять зрение. То есть они вовсе не были больны в терминальной стадии и не испытывали невыносимые физические страдания. Однако их просьба о прекращении жизни была удовлетворена. В то же время в американском штате Орегон, где с 1997 года легализовано ассистированное врачом самоубийство, его границы не расширяются. Его применение возможно только в терминальной стадии болезни при прогнозе жизни не более шести месяцев. И количество пациентов, которые прибегают к нему, с годами не увеличивается. «В дискуссии об эвтаназии очень любят приводить этот аргумент – неизбежно произойдет «скатывание по наклонной плоскости», — говорит наша собеседница. — Но эту неизбежность надо еще доказать. Это вопрос для науки, почему в одних странах происходит такой сдвиг, а в других не происходит. Это должно изучаться и изучаться».
Практика показывает, спасает ли от эвтаназии хорошая паллиативная помощь.
Например, в Великобритании, где она хорошо развита, самое низкое число смертей из-за введения летальных доз препаратов. Но в то же время в странах, где эвтаназия разрешена, оказалось, что большее число пациентов (в четыре раза больше) просят ее не из-за физической боли, а из-за депрессии и безнадежности. «Людям просто плохо, — говорит Анна Сонькина, — а от этого, к сожалению, не спасает даже развитая паллиативная помощь». «Голландцы очень убедительно говорят в пользу эвтаназии, и, находясь там, с этим соглашаешься: люди имеют право, это милосердие, — Анна Сонькина делится своим личным опытом. – Но у Голландии есть особенность. Это очень секулярная страна, и там другие семейные отношения: там абсолютная норма, что пожилые люди живут вдалеке от детей и внуков, что они одиноки».
А как у нас?
В России эвтаназия находится под запретом. Статья 45 Федерального закона об охране здоровья гласит: «Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение смерти пациента по его просьбе какими-то действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента». В нашей стране в медицине имеется постулат, что надо лечить всех до конца, но наряду с этим у нас масса случаев неоказания медицинской помощи, подчеркивает Анна Сонькина. Эвтаназия запрещена, но отсутствует контроль за оказанием медицинской помощи, поэтому фактически врачи распоряжаются жизнями больных по своему усмотрению. И невозможно наказать врача за то, что действительно является преступлением. Такое вот противоречие. В то же время врач, оказывающий паллиативную помощь, совершенно законодательно не защищен. Поэтому врачи боятся ответственности, боятся вводить обезболивающие. В итоге либо умирающий человек останется вообще без помощи, либо, если он получит помощь, его будут реанимировать до конца. По мнению Анны Сонькиной, развитие паллиативной помощи – первоочередная задача для России. Она не может нормально развиваться с нашими законами.
Да, сегодня в России есть хосписы, их гораздо меньше, чем надо, но они есть.
Но проблема в том, рассказывает Анна Сонькина, что наша паллиативная помощь и ограничивается хосписами, куда попадает инкурабельный пациент, уже выписавшись из больницы. В то же время сейчас уже считается стандартом, что пациент получает паллиативную помощь на всех этапах лечения, она как бы встраивается в лечение. «А у нас она существует только на определенном этапе, причем только для онкологических пациентов. Но ведь есть другие диагнозы, пациенты с которыми испытывают страдания. При многих других заболеваниях, особенно у детей, можно что-то сделать, чтобы продлить жизнь, но паллиативная помощь уже нужна. Она должна подключаться еще до того, как больного признают инкурабельным: большинство просто не доживают до этого момента. Но, с другой стороны, неправильно было бы сказать, что у нас совсем нет помощи умирающим. Есть сестры, которые сидят у постели пациента, пытаются облегчить страдания, есть волонтеры, есть врачи. Но мы не называем это паллиативной помощью и не вкладываем туда ресурсы». Помимо онкологии есть, например, больные, страдающие боковым миотрофическим склерозом, которые мучительно умирают от удушья. В мире очень много случаев, когда такие пациенты требовали эвтаназии. Чувство нехватки воздуха снимает морфин, но в России этим больным его не дают, так как они не испытывают боли, а морфин по инструкции «противопоказан при дыхательной недостаточности».
Россия полна болью
Известно, что у нас врачам очень сложно выписать пациенту опиоидные анальгетики. Это только наша проблема? «Нет, эта проблема есть во всех странах, — отвечает Анна Сонькина. — После принятия конвенции о наркотических средствах во всем мире пошел перекос в сторону жесткого контроля за счет доступности. Именно поэтому ВОЗ стала разрабатывать рекомендации, как сделать наркотические средства доступными для медицины одновременно с контролем». Главное, что предлагает ВОЗ, — изменить политику и законодательство. «У нас в законе написано, что государственная политика в обороте наркотиков направлена на обеспечение контроля и недопущение утечки в нелегальный оборот. И нет ни одной фразы о том, что политика должна быть направлена на обеспечение доступности. Поэтому и происходит перекос на всех уровнях. Нет государственного ведомства, которое бы отвечало за доступность опиоидных лекарств. А конкретного врача посадят, если он ошибется с выпиской рецепта, что-то не так напишет. Но если он не обезболит больного, ему ничего не будет. Нельзя подать в суд на врача за то, что больной умер в муках». Сейчас в Минздраве создана рабочая группа, которая работает в этом направлении, но, даже если будут сделаны какие-то послабления в системе доступности опиоидных анальгетиков, «скорее всего, в масштабе страны и всей некупированной сегодня боли изменения будут незначительными», считает наша собеседница. «Россия, как всегда, отмахивается от международных рекомендаций — «это нам не подходит». Хотя эти рекомендации исходят из единственного посыла – люди должны иметь право на обезболивание. А для сильной боли нужны наркотические средства. Мы стоим перед задачей обеспечить и контроль, и доступность. Что делать? Это нелегко».
Мы не знаем, сколько людей в масштабах России страдают от боли. Есть только косвенные показатели, по которым попытались провести такую оценку медики из Самары, подсчитав число онкобольных в 4-й стадии с учетом того, что 80% их испытывают сильные боли. И таких больных оказалось на порядок больше числа пациентов, которые получают опиоидные анальгетики. А в масштабах страны, как и по всему миру, такие исследования проводит только международная организация Human Rights Watch, доклады которой в России не имеют влияния. Среди пациентов, страдающих от невыносимой боли, есть те, кто видит некий смысл в страдании, но такие люди редки.
Аргумент против эвтаназии появляется, если врачи могут сделать все возможное, чтобы снять страдания пациента, но в реальности они не могут это сделать.
И вот вывод Анны Сонькиной: «Паллиативная помощь – пока еще малознакомый и чужеродный в России подход. У нас все еще господствует патернализм по отношению к пациенту, и в обществе существует табу на разговоры о смерти. Даже многие известные врачи считают, что медицина не должна заниматься умирающими — она должна лечить. Надо прежде всего признать, что люди умирают, и даже дети умирают, надо заботиться и об умирающих детях. Сегодня легализация эвтаназии не стоит на первом месте среди законодательных вопросов, которые надо решить в России. Только когда будет сделано что-то весомое в развитии паллиативной помощи, можно вернуться к вопросу об эвтаназии. Сначала давайте научимся снимать страдания, а потом посмотрим, останется ли кто-то, кто захочет эвтаназии. И даже когда мы вернемся к этому вопросу, надо учитывать наши национальные особенности: роль семьи, религию, духовность – все это может сыграть роль в том, что Россия пойдет совсем иной дорожкой. Но повышение образованности общества и медицинского сообщества в вопросах этики смерти и умирания – единственный путь к тому, чтобы когда-нибудь в России можно было «хорошо умереть».
Мнения других специалистов об эвтаназии «Газета.Ru» представит в четверг.