Цивилизация
— Что такое гестационный сахарный диабет?
— Гестационный сахарный диабет (ГСД) — это разновидность сахарного диабета, которая развивается у беременных и сопровождается гипергликемией — повышенным уровнем сахара (глюкозы) в крови будущей мамы. С проблемой сталкиваются те женщины, которые ранее не страдали диабетом. Заболевание часто протекает бессимптомно, что значительно затрудняет диагностику.
Проблема ГСД с каждым годом становится все более актуальной как в России, так и мире. Если 15 лет назад в нашей стране его выявляли примерно у 4% беременных, то сейчас показатель оценивают уже в 7%.
— Как можно диагностировать сахарный диабет беременных?
— Диагностику ГСД возможно проводить разными способами. Первый — это измерение уровня сахара на голодный желудок. У беременных он ниже, чем у «обычных» людей, так как организм тратит больше ресурсов на поддержку развития плода (< 5,1 ммоль/л). Более высокий показатель говорит о развитии ГСД, а выше 7,2 ммоль/л натощак — о манифестном сахарном диабете.
Второй метод диагностики ГСД — это пероральный глюкозотолерантный тест (ПТГТ). Исследование состоит из серии замеров уровня сахара в плазме крови. Вначале у пациентки берут кровь из пальца или вены на голодный желудок. Затем женщина выпивает 75 граммов раствора глюкозы, после чего у нее проводят еще два забора крови — через час и два часа. Через час показатель должен быть меньше 10 ммоль/л, а через два часа — ниже 8,5 ммоль/л. ПТГТ проводят в период между 24 и 28 неделями беременности.
— Какие риски для ребенка несет в себе гестационный диабет его матери?
— Наиболее частым риском является макросомия, или чрезмерно крупный плод. При повышенном уровне глюкозы у матери поджелудочная железа ребенка начинает вырабатывать слишком много инсулина, что приводит к набору лишнего веса — от 4,5 кг и более.
Макросомия часто сопровождается дистоцией плечиков — осложнением родов, при котором одно или оба плечика застревают в родовых путях. Такое происходит, если в процессе развития плода плечи оказываются шире головы. Кроме того, слишком крупный плод повышает риски травмирования матери.
Виктория Гончар, эндокринолог, диетолог, гастроэнтеролог СМ-Клиники в Санкт-Петербурге, кандидат медицинских наук
Личный архив
К другим возможным последствиям стоит отнести гипогликемию новорожденных, когда из-за переизбытка сахара в крови матери новорожденный испытывает сильную нехватку глюкозы. Также гестационный сахарный диабет способен влиять на развитие дыхательной системы ребенка: замедляется процесс выработки сурфактанта — специальной жидкости, которая обволакивает внутренние стенки альвеол и обеспечивает нормальный кислородный обмен. Легкие у такого плода развиваются позже положенного.
Алгоритмы ведения беременности и приема родов у пациенток с ГСД очень хорошо отлажены, поэтому критичными последствиями такие осложнения оборачиваются крайне редко.
Наконец, для ребенка ГСД его матери чреват повышенными рисками ожирения и сахарного диабета 2 типа во взрослом возрасте.
— Какие риски ГСД несет для матери?
— Основной риск — это «перерождение» ГСД в сахарный диабет второго типа. По опыту: такое происходит менее, чем в половине случаев. При этом примерно 10% пациенток диагноз ставят сразу после родов, а у остальных болезнь развивается в течение последующих пяти лет.
Другие возможные последствия: преждевременные роды и преэклампсия — системное осложнение беременности, которое сопровождается нарушениями со стороны сердца, сосудов и почек.
— Какие причины диабета беременных на сегодняшний день известны?
— Важно разделять причины и факторы риска. Основная причина — это гормональная перестройка женского организма. У беременных активизируется выработка стероидных гормонов кортизола и прогестерона. С одной стороны — они способствуют нормальному развитию плода, с другой – снижают восприимчивость клеток к инсулину, из-за чего и растет уровень сахара.
Помимо первопричины, существует ряд факторов риска развития заболевания. Основные связаны с образом жизни женщины. Это лишний вес и ожирение, дефицит физической нагрузки, неправильное питание, злоупотребление жирной пищей и простыми углеводами, курение и чрезмерное пристрастие к алкоголю.
Определенные риски касаются возраста пациентки: ГСД чаще развивается у женщин старше 35 лет.
Патологии сильнее подвержены те женщины, которые ранее рожали крупных детей или сталкивались с гибелью плода при родах. Наконец, значение имеют наследственный фактор (когда у близких родственников пациентки ранее диагностировали сахарный диабет) и некоторые хронические заболевания.
Отмечу, что факторы риска влияют лишь на вероятность формирования гестационного сахарного диабета. Однако стопроцентной гарантии их наличие или отсутствие не дает. По статистике, до половины беременных с таким диагнозом вообще не имеют никаких факторов риска: ведут здоровый образ жизни, занимаются спортом и так далее.
— На каком сроке обычно развивается диабет беременных?
— Во второй половине беременности: между 24 и 28 неделями, поэтому именно в этот временной интервал рекомендуется выполнить пероральный глюкозотолератный тест (ПТГТ).
— А если ГСД появился сильно раньше (на первых неделях беременности), о чем это говорит?
— Высокий уровень глюкозы в крови на более ранних сроках бывает обусловлен разными причинами. Прежде всего, следует удостовериться, насколько корректно был проведен анализ. Исследование выполняют натощак, а это значит, что с момента последнего приема пищи должно пройти 8–10 часов. Однако на практике пациентки порой приходят сдавать кровь, закрывая глаза на то, что в ночи успели полакомиться чем-нибудь вкусным. В этом случае анализ, безусловно, покажет повышенный сахар, но при пересдаче показатели приходят в норму.
Еще возможная причина колебаний уровня глюкозы — воспалительные процессы в организме на фоне хронических заболеваний. Это могут быть как хронические патологии вроде пиелонефрита (воспаление почек), так и обычные ОРВИ или ОРЗ.
Иногда повышенная глюкоза оказывается признаком недиагностированного сахарного диабета: чаще всего 2 типа или, в очень редких случаях, — 1 типа.
Дело может быть и в раннем развитии, собственно, гестационного диабета. Изредка патология формируется и в первой половине беременности, особенно при наличии у женщины сразу нескольких факторов риска.
— Можно ли вылечиться от гестационного диабета только с помощью диеты?
— ГСД вылечить невозможно: после родов он проходит сам по себе или трансформируется в полноценный диабет — при неблагоприятном сценарии. Единственное, что остается беременной, — это постоянно следить за уровнем сахара в крови (с помощью глюкометра) и не допускать его повышения.
Зачастую для этого достаточно придерживаться определенной диеты. По своему опыту могу сказать, что при нетяжелых формах ГСД коррекции питания оказывается вполне достаточно.
— Какие продукты можно есть, а какие — под строгим запретом?
— Основная задача при формировании рациона — ограничить количество сахара и простых углеводов. Для этого из питания полностью исключают мучное, любые кондитерские изделия, газировку и сладкие соки, варенье и мед, мороженое, а также фрукты и овощи с высоким гликемическим индексом (ГИ): кукурузу, свеклу, морковь, виноград, бананы, дыню, хурму, сладкие яблоки.
Из сложных углеводов убирают картофель, белый рис и манную крупу. Остальные продукты на основе сложных углеводов есть можно, но в ограниченном количестве. Это могут быть крупы (включая бурый рис и другие сорта риса с необработанной оболочкой), бобовые, паста из пшеницы твердых сортов.
Помимо контроля над уровнем потребляемых углеводов, следует следить и за количеством жиров в рационе. Лучше отдавать предпочтение растительным жирам: маслам, орехам, семечкам. А вот количество животных жиров рекомендуется ограничить, особенно — продуктов мясной переработки, полуфабрикатов, сливочного масла.
Калорийность рациона при гестационном диабете в среднем составляет 35-40 ккал на килограмм веса. Этого вполне достаточно, чтобы сделать рацион сытным и разнообразным.
Перечень разрешенных продуктов при ГСД достаточно большой. Из белковой пищи можно спокойно есть курицу, индейку, говядину, рыбу, морепродукты, яйца, нежирный сыр и творог. Из растительных продуктов — несладкие фрукты и ягоды, овощи (кроме картофеля, моркови и свеклы).
— Разрешено ли беременным находиться на безуглеводной диете?
— Большинство врачей считают безуглеводную диету небезопасной. Углеводы важны для нормального развития плода, и особенно — его мозговых функций.
Кроме того, полный отказ от углеводистой пищи опасен развитием у женщины кетоза — состояния, при котором в качестве главного источника энергии организм начинает использовать жиры. Это также может негативно сказаться на внутриутробном развитии плода. Так что сложные углеводы в рацион беременным нужно включать обязательно, причем на них может приходиться до 40-45% ежедневного меню.
— Влияет ли способ приготовления условно запрещенных продуктов на повышение глюкозы в крови? Например, можно ли недоваривать картофель или макароны?
— Способ приготовления продуктов влияет на гликемический индекс продуктов. Этот показатель отражает, насколько быстро углеводы в пище превращаются в глюкозу и повышают уровень сахара в крови. Недоваренные макароны или картофель действительно могут иметь более низкий гликемический индекс, так как сохранение более плотной структуры крахмала замедляет процесс усвоения углеводов. Гречка сама по себе обладает низким гликемическим индексом, но в недоваренном виде он опускается еще ниже.
Однако такие блюда могут быть сложней для переваривания, особенно если у женщины есть проблемы с желудочно-кишечным трактом.
— Какие сахарозаменители можно употреблять будущим матерям? Есть ли какие-то допустимые варианты десертов?
— Сахарозаменители при гестационном диабете употреблять не рекомендуется вообще. То же самое касается и «диетических» лакомств на фруктозе. Несмотря на то, что их разрешено есть людям с обычным сахарным диабетом, при ГСД они попадают под запрет.
Из возможных опций — можно иногда позволить себе пару долек темного шоколада или микс из йогурта с низким содержанием жира, несладких ягод или кусочков фруктов.
— Что делать, если диета беременной не помогла?
— При ГСД по назначению врача-эндокринолога проводят инсулинотерапию. Пероральные сахароснижающие препараты беременным противопоказаны, поэтому используют инъекции инсулина. Они безопасны для плода, но подбор оптимальной дозировки требует определенного времени и серии консультаций с эндокринологом.
Медикаментозную терапию отменяют сразу же после родов, однако в дальнейшем важно убедиться, что сахар пришел в норму. Для этого через 1-2 месяца после окончания беременности потребуется заново сдать ПТГТ.
— Если у женщины был гестационный диабет во время первой беременности, это значит, что он возникнет и во вторую? Можно ли его предупредить?
— Гестационный диабет во время первой беременности действительно повышает вероятность повторения при последующих беременностях. Впрочем, здесь мы вновь говорим лишь о факторе риска, который можно профилактировать.
Основные меры — это контроль веса, сбалансированное питание и достаточный уровень физической нагрузки. При наступлении беременности таким пациенткам также могут назначить более ранний скрининг на уровень глюкозы.