Цивилизация
Если оглянуться на прошедшие два года,вроде ничего кардинального не случилось. Всякие модернизации, оптимизации и прочие реформы идут уже лет 15, начиная с нацпроекта «Здоровье», но такого катастрофического падения доверия к врачам не было, хотя недоверие к самой системе здравоохранения было стабильно высоким – 60-70%.
И это совсем плохо, потому что раньше люди как-то отделяли врачей от системы – этим и отличались данные опросов на 15-20%, а теперь вдруг недоверие к врачам стало равно недоверию к системе.
Это значит, что население перенесло на врачей недовольство системой.
На это указывает и другая ужасная цифра – 1200 нападений на медперсонал за год, т.е. есть не менее трех случаев в день.
Получается, что система здравоохранения превратилась в среду взаимного недоверия и криминала (о нападении, грубости, хамстве в отношении пациентов, вымогательствах тоже известно неплохо).
В чем же причина? Думаю, основных две.
Первая состоит в том, что люди поверили в то, что в системе здравоохранения есть деньги. Ведь чиновники говорят, а СМИ пишут, что зарплаты медработников неплохие и все время растут… Так ли это? Давайте посмотрим.
Профильный министр сообщила недавно: общие расходы на здравоохранение, запланированные в бюджетах различных уровней на 2018 год, вырастут на 15,1% и составят 3,31 трлн руб.
Прикинем. Расходы на медперсонал, включая младший и средний, составляют около 1,2 трлн руб. На врачей — всего 500 млрд. На лекарства государство тратит около 240 млрд. Остается около 2 трлн, которые тратятся на что-то такое — все остальное, что получается дороже, чем расходы на основное звено.
Среди прочих расходов – это, конечно, зарплаты главрачей и их заместителей, которых обнаруживается зачастую аж по 16 штук в одном только учреждении.
И еще 3 трлн тратят граждане из своих кошельков на лекарства, платные услуги, частные центры, взятки, благодарности, на условно-бесплатную медицину. Причем есть подозрение, что в эти расчеты не входит ведомственная медицина и строительство некоторых медорганизаций.
Напрашивается хороший вопрос: где деньги? И сколько их?
Притом, что и с зарплатами врачей все сложнее. Росстат говорит: средняя зарплата врачей по стране составила 50 тыс. рублей. Сами врачи в регионах (например, в Тверской и Смоленской областях) говорят, что больше 25 тысяч на руки не получают. Но к обывателю информация о зарплатах врачей приходит через СМИ, и он, как бы там ни было, верит, что деньги, и приличные, есть, а помощи нет. А у него денег уже тоже нет – кризис!
На этом фоне хамство, вымогательства и прочие атрибуты нищей медицины уже сложно простить.
Государство подливает масла в этот огонь взаимной агрессии непродуманными действиями, как, например, недавнее заявление министра о том, что мам, чьи дети не привиты, будут лишать больничных листов. Вы только представьте себе эту маму, которая придет с больным ребенком к врачу, а та скажет, что не даст ей больничный. Хороший скандал гарантирован. И кому Минздрав делает лучше такими выпадами? Детям? Мамам? Врачам?
Это лишь эпизод. Но таких много. Все ошибки системы и подобные заявления – генератор конфликтов между врачами и пациентами.
И это – первая причина:
люди перестали прощать системе и врачам недостатки, потому что система — не нищая.
А на этом фоне окончательно дискредитировала себя попытка регулировать административную по своей природе систему здравоохранения рыночными механизмами, что продолжается 25 лет, и что неизбежно ведет систему к разрушению.
Со стороны пациента проблема рынка выглядит так. У больного нет денег, и у него нет автономии воли на совершение сделки, потому что он болен, боится болезни, боли, смерти и не знает, как ему можно помочь и можно ли.
Это предопределяет полную его зависимость от врача и медорганизации — вплоть до того, что сделки в этой сфере можно признать кабальными. Пациент не может их не совершить – жить хочет, а уж если про ребенка речь, то вопрос вообще не имеет цены.
То есть у нас на рынке товар — здоровье, который не имеет цены, но тогда это — не рынок.
Именно поэтому государство берет на себя роль глобального страховщика. И не только платит деньги за пациента, не только пишет правила, по которым оказывается помощь, потому что у пациента нет специальных познаний, но и создает систему государственных и муниципальных учреждений, чтобы не зависеть от третьих лиц в этом очень социально-значимом вопросе: кто заплатит за больного и окажет ему помощь?
То есть охрана здоровья – такая же функция государства, как охрана правопорядка, границ, безопасности и т.п. Так почему охрана здоровья вдруг оказалась на рынке?
Идем дальше. Государственные и муниципальные медучреждения по Конституции обязаны оказывать гражданам помощь бесплатно за счет бюджетных, страховых и иных поступлений. В «иные» поступления граждан включить нельзя, иначе получится «гражданам бесплатно за счет граждан».
Это – критически важно, потому что прямой платеж создает бизнес на болезнях, прибыль, конкуренцию и пр. в сфере, где мы не имеем свободы воли пациента, где он является идеальной мишенью для бизнеса, где товар не имеет цены.
Поэтому Конституция установила не только право на бесплатную помощь в момент, когда она необходима, но и порядок ее оплаты – через бюджеты и страхование. Граждане платят, но не прямо исполнителю.
Армия, суды, прокуратура, таможня и пр. регулируются не гражданской (рыночной), а административной системой права. Если для рыночной, как мы уже говорили, основой является свобода воли, и это прямо указано в первых же статьях Гражданского Кодекса РФ, то вторая строится по приказу – сверху вниз: Конституция, законы, решения правительства, приказы, стандарты, должностные инструкции – это совокупность норм, которая предопределяет административную систему управления. Нарушение их ведет к разным наказаниям.
И вот эта система вдруг получает задачу зарабатывать деньги!
Представляете себе танковую дивизию на хозрасчете. Тут то же самое.
Система здравоохранения – это армия, которая постоянно борется с врагом: с болезнями, то есть эта армия не отсиживается в тылу, она все время на передовой. Здесь есть солдаты (медсестры), офицеры (врачи), патроны (лекарства), технологически-сложное оборудование (МРТ, УЗИ всякие), транспорт, штабы и пр. И вот эта дивизия на рынок поехала. Через прорезь в танке задает всем вопрос: «Скоко-скоко? Одно кило или весь мешок?» — помните у Жванецкого.
Я уже не говорю, что попытка управлять танковой дивизией через частных страховщиков обрекает эту дивизию на поражение в борьбе с болезнями, потому что страховщики на каждом километре движения этой дивизии будут пытаться заработать по-своему.
Поэтому у системы что-то вроде короткого замыкания. Она не понимает: ей деньги зарабатывать или людей спасать?
Простой пример. Лекарства входят в стандарты, даже в амбулаторные. Они же по закону входят и в структуру тарифа ОМС. Вы когда-нибудь получали, если у вас нет льгот, бесплатно лекарства в поликлинике? Нет? Странно. А ведь должны… То есть получить помощь по стандарту бесплатно наш гражданин не может, и Конституцию система нарушает хотя бы в этом, постоянно, ведь в современном мире помощь без лекарств – это как бы и не помощь уже.
И дальше: хочешь помощь сегодня – плати (простимулировали создание очередей – если очереди нет, кто же платить станет?). Хочешь лекарства, которые лечат – плати. Хочешь еще рожать – плати за лапароскопию. Хочешь, чтобы без боли — плати за анестезию и т.д., на каждом шагу.
Система так не развивается, а рушится, превращаясь из армии в банду с большой дороги, вооруженную вопросом: кошелек или жизнь? Она, с одной стороны, как бы не может нарушить ни закон, ни стандарт, ни инструкцию, а с другой – ей все время говорят: не-не, давай зарабатывай. Тарифы, услуги, конкуренция, рейтинги, госзадание на платные услуги…
Деньги там вроде как движутся за пациентом, и чуть ли не сам пациент решает, куда им двигаться – в теории. А на практике — стандарт, закон, приказ, инструкция, потому что нельзя ведь пневмонию вылечить по воле пациента, по стандарту надежнее.
Система финансирует лечение по стандарту (если кому-то из врачей стандарт не нравится – меняйте стандарт через профсообщество, вопросов нет!). Если разобраться, то никакой свободы ни у кого здесь нет – ни у врача, ни у пациента – только наука и технология, описанная в законах и стандартах (про клинические протоколы помню, но они пока не обязательны).
Нетрудно понять, что возникающие тут противоречия разрушают административную суть системы, но рыночного регулирования не достигают, потому что никакого рынка по приказу построить нельзя.
Создать паразитов на больном, подыхающем теле административной системы можно, но даже приравнять ее к частному сектору в тарифах – вершина безграмотности.
Если государственное создается за счет бюджета изначально и потом поддерживается за счет ОМС, то частное должны отрабатывать и аренду, и оборудование, и хочет иметь прибыль … на болезнях. Где же здесь совпадение экономических субъектов и интересов? Они просто несравнимы.
Административная система здравоохранения России является исключительно продвинутой – в ней есть и финансирование, и сеть собственных учреждений. Практически нет в мире стран, которые имеют и то, и другое — это безумно дорого, и потребовало от СССР титанических усилий, которые, кстати, были оценены мировым сообществом очень достойно (22-е место в рейтинге ВОЗ в 1978 году, сейчас США – на 37-м). Ее даже сравнивать с какой-то другой трудно.
И плохо ей именно потому, что административное регулирование подменяется псевдорыночным — ведь рыночным оно быть не может по указанным выше причинам.
Более того, системе выгодно создавать барьеры в бесплатном сегменте, чтобы пациент еще раз заплатил. То есть чем хуже бесплатный сектор, тем больше денег. И если не убрать платность, дилемма не решится.
Оплата медицинских услуг стала проблемой для граждан. Раньше это было лишь причиной недовольства, фоном, но не самостоятельной проблемой, а сейчас жалоб много именно на невозможность получить бесплатную услугу. При этом рынок платных услуг растет на 8-25% в год, что является прямым негативным индикатором работы «бесплатной» системы – люди из нее бегут.
При этом платность разрушила менталитет профессии врача. Он из врача – человека спасающего, существа от Бога — стал бизнесменом.
И вот тут и начинается совсем другая история: раз ты ведешь себя как бизнесмен, то и отвечай как бизнесмен, то есть по полной. Способна система ответить по полной? За смерти? За хамство? За двойные-тройные платежи? Дать гарантии? Как там у нас с гарантиями в медицине, кстати? Не можете гарантировать жизнь? Как жаль. Но гарантируете процесс? То есть предлагаете заплатить за «удовольствие» посидеть у вас в кресле или полежать на операционном столе — без результата, с болью, с риском умереть? Вы серьезно?
Может, дешевле без рынка, может, не представляться бизнесменами на болезнях? Я бы очень хорошо подумал прежде, чем продолжать этот путь…
А новости продолжают сыпаться, как из рога изобилия. На предыдущей неделе страховщики в очередной раз заявили, что хотят-таки ввести соплатежи за медуслуги – тема крутится уже пять лет, очень они хотят соплатежи. А на прошедшей неделе круглый стол «Единой России» в Госдуме во главе с руководителями здравоохранения и депутатами в пух и прах разнес проект государственного бюджета по здравоохранению на три года, — ведь там уже и выборы, а в бюджете и близко нет того, что заявлено в программе единоросов.
Впервые ЕР не согласилась с Минфином в столь категоричной форме. А все потому, что выяснилось, что многие лечебно-профилактические учреждения в регионах находятся на грани банкротства, имея приличные дефициты бюджетов, в частности потому, что при формировании больших бюджетов невозможно учесть аппетиты, например, ЖКХ. Вот и получается, что сползание медицины в пропасть и криминализацию нарастает.
Автор — президент «Лиги пациентов»
