Цивилизация
Относительно недавно в публичное пространство выплеснулось сразу несколько массивов данных, заставляющих усомниться в правдивости радостных отчетов чиновников об успехах отечественного здравоохранения. Выяснилось, например, что долгое время выглядевшая «пристойной» статистика смертности во многих регионах и по многим причинам смерти была попросту «рисованной».
В результате показатели смертности в 2019 году стали увеличиваться на десятки процентов, а население страны за первые пять месяцев этого года сократилось на 180 тыс. человек.
К тому же стало известно, что эпидемия ВИЧ оказалась не слишком восприимчивой к нарастанию духовности, и порог заражения в 1% сегодня превышен уже в 13 российских регионах. (Для сравнения — в мире такой показатель отмечается в 44 странах из 190, причем только 5 из этих 44 не находятся в Африке, а соответствующая по инфицированности, например, Иркутской области Ангола имеет номинальный подушевой ВВП 4 тысячи долларов). Иначе говоря, никакого «прорыва» в сфере охраны здоровья граждан в России не заметно. Скорее наоборот, очевидно нарастание проблем.
Если суммировать причины подобной ситуации, я бы сказал, что проводимые в стране реформы или все очевидные тренды указывают на полное непонимание государственными «менеджерами» как проблем российского здравоохранения, так и проверенных в мире методов их преодоления.
Начал бы я с темы, которая не обсуждается практически никогда — со статистики. В отличие от западных стран, в России сегодня сплошь и рядом манипулируют диагнозами и причинами смертности — в зависимости от того, что именно нужно показать «начальству». Захотели где-то осуществить «прорыв» по борьбе с инфарктами, закупили неплохого оборудования для ангиографии и стентирования — и вот вам падение смертности на 20% за пять лет. Но только на бумаге: потому что на уровне департамента здравоохранения, видимо, успешно внедрена система подмены причины смерти от запущенных сердечных заболеваний на, например, анемию — и она обеспечивает намного бóльшую долю успеха, чем все новые медицинские технологии.
Кроме того, сегодня по всей России начата замена бумажных карт пациентов электронными — это, несомненно, облегчит в будущем манипуляции со статистикой (я не говорю о том, что данный процесс может быть незаконен, так как многие не заморачивается получением у пациентов согласия на электронную обработку их персональных данных).
Сейчас, в условиях, когда приоритеты государства в здравоохранении смещаются на онкологию, боюсь, мы столкнемся там с подобными же подходами. Статистика в российской медицине вообще «вещь в себе»: например, у нас вообще нет четкой статистики ожидания медицинских операций, как и потребности во многих видах таковых — то есть врачи вообще не знают, что нужно тяжелым пациентам, пока те не попадают к ним (часто в критическом состоянии). Про статистику в регионах можно говорить бесконечно.
Нельзя не коснуться и диагностики. Сегодня все говорят о диспансеризации, превентивной медицине и т.д. Замечу, однако, что национальный проект «Здоровье» требует не стопроцентного охвата населения диспансеризацией, а «стопроцентного информирования граждан» о доступности таковой. Но сама диспансеризация «по-российски» оценивалась Минздравом на 2018 год в диапазоне от 930 до 1390 рублей (столько платится поликлиникам, ее проводящим, в расчете на человека). При том, что подобная ежегодная проверка имеет смысл, если включает в себя развернутый анализ крови, УЗИ брюшной полости, МРТ всего тела и магниторезонансную ангиографию сосудов, тесты на раннее обнаружение различных видов рака и подробное дерматологическое обследование. Процедуры, каждая из которых в России оценивается в 700 – 25000 рублей.
Учитывая действующие параметры (я не говорю о «гениальных» идеях проводить обследования в передвижных вагончиках), диспансеризация обречена оставаться формальной, и диагностирование тяжелых заболеваний по поздней стадии вряд ли станет редкостью.
Хотя именно диагностика и развитие превентивной медицины по всем признакам становятся основой прогресса мирового здравоохранения.
При этом принцип недофинансирования остается базовым для «страховой» медицины в России: нормативы ОМС на лечение, например, острой пневмонии, не осложненного инфаркта или стеноза сонных артерий составляют соответственно 15, 43 и 120 тыс. рублей при средней цене соответствующих процедур в США в среднем в $4,4 тыс., $18,5 тыс. и $20,5 тыс. Это означает, что либо подобная помощь не может оказываться качественно, либо в ее расценки заложены повышенные нормативы оплаты других услуг, либо и то, и другое. Естественным следствием этого являются очереди на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (чреватые потерей драгоценного времени), квоты или вообще отказ в такой помощи из-за недостаточного финансирования ряда секторов здравоохранения.
Стоит также заметить, что последние крупные закупки медицинского оборудования для государственных и муниципальных клиник осуществлялись в рамках предыдущего нацпроекта «Здоровье» в 2008-2011 годы. Этот парк потребует обновления и замены уже в ближайшие годы. Про низкую зарплату врачей я и не говорю: поставленная задача довести доходы врачей в 200% от средней зарплаты по соответствующим регионам, даже если она будет выполнена не только на бумаге, не только не сблизит зарплаты этой категории работников с соответствующим контингентом в западных странах (годовой доход человека со степенью Medical doctor в США составляет $294 тыс., а в Германии – Є58 тыс.), но и сохранит отставание доходов специалистов в бюджетных клиниках от работающих в коммерческом здравоохранении, что обусловит продолжение их перетока и сохранение низкого качества обслуживания для большинства населения. Иначе говоря, без существенного, в 2-3 раза, т.е. с нынешних 3,2% ВВП [3,32 трлн руб. по итогам 2018 года] до 5,5-7,5%, роста бюджетных расходов на медицину у России практически нет будущего.
Следующей важной проблемой является, если так можно сказать, проблема масштаба. Каким бы «очеловеченным» видом деятельности ни была медицина, она является сегодня по сути индустриальным производством. Чем больше диагностики или операций делает специалист, и чем больше в стране мест, где такая помощь оказывается, тем лучше будут результаты. Сегодня принято считать, что в России имеются оборудование и специалисты, позволяющие проводить лечение любых болезней любой сложности. Это во многом так – но вопрос в том, насколько массовым такое лечение является.
В 2016 году в России было проведено 32,8 тыс. операций аортокоронарного шунтирования и 60 тыс. замен тазобедренных и коленных суставов; в США в том же году их было сделано соответственно 303 тыс. и 1,45 млн.
Рутинизация высокотехнологичной помощи подталкивает ее распространение в регионах — в России же сама статистика, подчеркивающая место этого «высокотехнологичного» лечения, приводит к сосредоточению его в ряде региональных центров и, по сути, действует против общемирового тренда.
В подобной ситуации современные методы лечения остаются исключением, и это существенно снижает востребованность западных протоколов лечения и новейших препаратов (характерно, что самые известные ежегодно издаваемые в США handbooks по основным направлениям медицины не переводились на русский язык ни разу).
Если немного добавить драматизма, проблемой медицины в России является то, что она продолжает восприниматься как искусство, в то время как во всем мире она во многом превратилась в ремесло. За исключением, разумеется, передовой медицинской науки.
Не менее значим фактор лекарственного обеспечения, которое становится с каждым годом все большей проблемой – причем в трех аспектах.
Во-первых, многие применяемые в России лекарства таковыми в принципе не являются (фуфломицины, которые нигде в мире не считаются лекарствами, присутствуют на рынке исключительно благодаря связям их производителей с высокопоставленными отечественными чиновниками).
Во-вторых, монополизация огромного сектора поставки лекарств в государственные/муниципальные организации здравоохранения обеспечивает невиданное завышение цен на них (в среднем более чем на треть по сравнению с розницей в развитых странах). Это приводит к ограниченности закупок, недообеспеченности больных (что хорошо видно, например, на доступности антиретровирусных препаратов, поддерживающих состояние ВИЧ-инфицированных пациентов, но не только), невозможности провести полный курс лечения и т.д.
В-третьих, дополнительный драматизм ситуации придает стремление к «импортозамещению». Учитывая, что зависимость от импортных поставок составляет около 70% по лекарствам (в стоимостном выражении) и до 80% по медицинскому оборудованию, стоит предположить, что качество применяемых препаратов и техники в перспективе будет лишь снижаться. Как то принято в России, правительство ценит «национальных производителей» заведомо выше, чем национальных потребителей.
Наконец, сложно пройти мимо проблемы подготовки медицинских кадров. Я не могу компетентно судить об уровне профессорско-преподавательского состава в медицинских вузах, но общая коммерциализация (формальная и неформальная) российского образования заметна и в этом секторе. Приводит она к серьезной коррупционной составляющей в обучении врачей и к стремлению «отбить» понесенные затраты в ходе последующей практики (в том числе через сотрудничество с поставщиками лекарственных препаратов, потребление которых пациентами может быть бесполезным, если не вредным).
Следствием становятся, с одной стороны, снижение профессионального уровня врачей (сегодня поступление в ординатуру сразу же по окончании медицинского вуза стало обыденным явлением, чего не случалось даже в Советском Союзе), и, с другой, стремительно распространяющееся нежелание «связываться» с пациентами, которые вряд ли могут стать источником дополнительного дохода. Последний подход распространяется на целые социальные группы – прежде всего пожилых граждан, число случаев отказа в предоставлении которым помощи или оказания некачественных услуг увеличивается.
Следует заметить также, что растущая роль «правоохранительных» органов, а также отсутствие какой-либо системы страхования медицинских рисков подчас парализует волю врачей и заставляет их скорее не предпринимать необходимых действий в критической ситуации, чем пытаться до последнего шанса бороться за жизнь пациента.
Последний момент, о котором и без меня сказано достаточно – это бюрократизация современного российского здравоохранения, а также катастрофическое влияние на него процесса исполнения так называемых «майских указов». Если в тех же Германии или США на одного квалифицированного врача приходится в среднем 1,2 и 3,4 работника, обеспечивающих ведение учета и документации, то в России заполнение форм и составление обязательной отчетности занимает значительную часть рабочего времени специалиста. При этом заявленные в последние годы реформы, которые якобы должны привести к повышению средней зарплаты врачей, воплощаются в хорошо всем известное перемещение специалистов в более низкие разряды или в масштабные сокращения персонала. Это позволяет отчитаться на бумаге о проделанной работе, но в реальности еще больше загружает врачей и создает в коллективах крайне напряженную обстановку.
Я не говорю здесь о том, что российская бюрократия все сильнее регулирует (зачастую выдвигая абсурдные и бессмысленные требования) частную врачебную практику, поднимая расценки на услуги коммерческих организаций здравоохранения и снижая доступность медицинской помощи.
Сегодня продолжительность жизни россиян (72 года по последним данным ВОЗ, 102-й показатель в мире), смертность от онкологических заболеваний (например, 57-процентная выживаемость в течение первых пяти лет после диагностирования рака груди против 85-90% в Европе и США), распространенность ВИЧ (1,2% населения старше 15 лет, по данным ВОЗ, 155-я позиция) позволяют говорить о том, что россияне сталкиваются с очевидной невозможностью обеспечить для себя качественное медицинское обслуживание. На этом фоне я считаю поставленную в очередном «Национальном проекте» задачу доведения объемов экспорта медицинских услуг до $1 млрд к 2024 году заведомо «кощунственной», а общий вектор эволюции российского здравоохранения — тупиковым.
К концу 2010-х годов Россия исчерпала потенциал повышения продолжительности жизни и укрепления здоровья нации за счет традиционных экстенсивных факторов (включая сюда и статистические манипуляции). В ближайшее время мы скорее увидим регресс по большинству показателей, чем их улучшение.
Чтобы предотвратить это, необходимы радикальные реформы, призванные повернуть медицину лицом к пациенту через использование лучших мировых практик. Самыми насущными шагами являются введение европейских и американских протоколов лечения; резкое повышение расходов на профилактику и диагностическое обслуживание через связку их со стоимостью страховок и объемом бесплатной медицинской помощи; допуск на российский рынок всех лекарственных препаратов, сертифицированных в ЕС, США, Канаде, Австралии и Японии при запрете основной доли «псевдолекарств» и масштабной демонополизации рынка лекарственных препаратов; дебюрократизация работы врачей, автоматическое признание медицинских дипломов развитых стран и тотальная переаттестация работающих в России врачей и медицинского персонала из постсоветских стран; введение практики финансовой ответственности за врачебные ошибки в сопоставимом с европейским объеме.
Эти предложения, разумеется, не решат всех проблем российского здравоохранения, но, возможно, остановят его деградацию, становящуюся сегодня важной угрозой национальной безопасности, скрывать которую за оптимистичными отчетами скоро станет окончательно невозможным.
