Цивилизация
Онкологические больные в последней стадии испытывают сильнейшие боли. Вылечить их нельзя, но можно облегчить страдания, обеспечив эффективными обезболивающими лекарствами. Самые действенные обезболивающие — это опиоидные анальгетики. Доступ к этим лекарствам необходим и в других случаях: при послеоперационных и хронических болях, иногда при родах. При этом в отличие от многих других лекарственных средств опиоиды недороги в производстве.
В исследованиях, проведенных по инициативе Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), приняли участие 22 организации, в том числе Всемирная организация здравоохранения и Совет по правам человека (Human RightWatch). Они оценили доступность опиоидных препаратов в 104 странах Африки, Азии, Ближнего Востока, Латинской Америки и Карибского бассейна. Население этих стран составляет 5,76 млрд человек — больше половины населения планеты. Результаты исследования опубликованы в журнале Annals of Oncology. Список обезболивающих, рекомендованных для раковых больных Всемирной организацией здравоохранения и Международной ассоциацией хосписов и паллиативной помощи , включает семь препаратов: кодеин; оксикодон, принимаемый перорально, то есть через рот; фентанил, наносимый на кожу; морфин немедленного и замедленного действия перорально и в инъекциях; метадон перорально.
Оказалось, что во многих странах эти лекарства не производят и существуют большие сложности с их ввозом.
Зачастую опиоидных препаратов просто нет в списках лекарств, а там, где они в списки включены, все равно практически недоступны. Основной причиной исследователи считают чрезмерно жесткий контроль над их назначением.
ВОЗ и Международный комитет по контролю над наркотиками убеждены, что использование наркотических препаратов в медицинских целях не должно иметь ограничений. Исходя из этого принципа, они разработали семь рекомендаций по применению опиоидных средств.
Пациенты, которым необходимы сильные обезболивающие, не должны получать особое разрешение. У врачей должно быть право выписывать эти лекарства в случае необходимости.
Больной должен получать лекарство в той дозировке, которую ему назначил врач, без ограничений. Лекарство нужно выдавать в количестве, необходимом для курса лечения, чтобы не приходилось обращаться за ним каждые несколько дней. Оно должно быть доступно в любой или почти любой аптеке. Процедура выписки рецепта не должна быть длительной и забюрократизированной. Необходимую помощь больному нужно обеспечить немедленно.
В развивающихся странах большая часть этих рекомендаций нарушена.
Чтобы врач получил право назначать опиоиды, необходима специальная лицензия. Наркотические обезболивающие выписывают на специальных бланках, иногда на нескольких, причем в некоторых странах врачам приходится за них платить.
Чтобы получить право на рецепт, пациент обязан зарегистрироваться. Число аптек, в которых выдают эти лекарства, невелико, причем во многих странах фармацевты не имеют права принять рецепт, если он содержит явную техническую ошибку, например пропущенный адрес. Иногда обезболивающих вообще нет в аптеках, их вводят только в больнице. Ограничения касаются и количества препаратов, которые можно получить по одному рецепту. Во многих странах в аптеки приходится обращаться раз в одну-две недели, а в Гане — каждые два дня. Также во многих странах пациентам, которые принимают опиоиды, запрещено водить машину даже при ненарушенных когнитивных способностях и внимании. В аптеках не выдают лекарство по телефонному звонку врача или по рецепту, переданному по факсу. Поэтому в кризисной ситуации, когда надо срочно облегчить сильную боль, это фактически невозможно, особенно если дело происходит ночью или в праздник.
В разных странах получение опиоидов регулируют от двух до шести документов. Часто назначение и работа с ними настолько обременительны для врачей, что они предпочитают не связываться с этой процедурой и прописывают пациентам другие средства. Ситуация усугубляется тем, что многие медики в развивающихся странах мало знают об обезболивающих свойствах опиоидов и негативно относятся к их использованию при паллиативной терапии рака. Некоторые пациенты тоже боятся их принимать из-за плохой осведомленности.
Среднемировое потребление опиоидов стремительно растет. С 1980-х годов оно увеличилось примерно в 40 раз в основном за счет развитых стран (потребление опиоидов рассчитывают в морфиновом эквиваленте).
В большинстве развивающихся стран оно практически не изменилось, и только в странах Латинской Америки, Карибского бассейна и Западной Пацифики несколько возросло.
Программу по обеспечению доступности опиоидных обезболивающих Европейское общество медицинской онкологии запустило в 2006 году и начало с анализа ситуации в Европе.
К сожалению, во многих странах Восточной Европы и Балтии дело обстоит не лучше, чем в развивающихся странах Азии и Африки.
В таких странах, как Чешская Республика, Хорватия и Венгрия, опиоидные обезболивающие доступны всем больным, в других же, в том числе Черногории, Македонии, Боснии и Герцеговине, Литве, Белоруссии, Албании, Грузии, на Украине и в России, действуют многочисленные ограничения, и больным, чтобы получить необходимые лекарства, приходится преодолевать значительные трудности. Потребление опиоидов в этих странах за 30 лет практически не изменилось и на порядок ниже западноевропейского.
Засилье ограничительных законов, по мнению авторов исследования, приняло в большинстве этих стран характер пандемии и создает невероятные трудности для оказания адекватной медицинской помощи тяжелым онкологическим больным.
Для ограничения, безусловно, есть основания. Значительное количество опиоидных лекарств достается наркоманам, они получают препараты от недобросовестных врачей и фармацевтов по поддельным рецептам и обкрадывают больных родственников. Никто не спорит, что назначение и продажа опиоидов должны находиться под строгим контролем, однако он не должен быть чрезмерным. В данном случае благие намерения чиновников приводят больных людей в самый настоящий ад. В наше время, когда опиоиды могут быть доступны всем нуждающимся, такая ситуация недопустима.
Проблему можно решить, если упростить процедуру получения наркотических обезболивающих для тех, кому они действительно необходимы, а также повышать квалификацию врачей и осведомленность населения о свойствах опиоидных анальгетиков.
О ситуации с обезболиванием онкологических и неонкологических больных в России ранее корреспонденту «Газеты.Ru» рассказывала врач-консультант, специалист по паллиативной помощи Анна Сонькина. По ее словам, проблема с наличием лекарств в стране тоже имеется. Например, в России просто нет морфина в таблетках. А врач-онколог Московской городской больницы №62 Татьяна Орлова упомянула, что в Москве и Санкт-Петербурге опиоидных анальгетиков достаточно, но существуют проблемы в регионах, особенно с неинвазивными трансдермальными формами введения (пластырь с лекарством, который наклеивается на кожу).
Главная же проблема, по словам Анны Сонькиной, даже не в законодательстве, а в сложившихся установках, из-за которых врачи зачастую боятся назначать больным опиоиды.
В России опиоиды выписывает врач-онколог. Гораздо труднее их получить неонкологическим больным, которые при некоторых диагнозах также могут страдать от очень сильной хронической боли.
«Врач несет очень большую ответственность, если кто-то из проверяющих решит, что препарат не был показан данному больному, но он не несет никакой ответственности, если больной остался без обезболивания», — говорит Анна Сонькина.
Пример тому — не так давно состоявшийся судебный процесс над врачом-терапевтом, которая выписала обезболивающий препарат не своему больному.