Цивилизация
Врачи, проводящие сердечно-легочную реанимацию (СЛР) пациента, каждый раз решают сложные с медицинской и этической точки зрения вопросы. Когда надо начинать реанимацию, когда следует продолжать попытки реанимации и когда их следует прекратить? Несмотря на то что существуют руководства для анестезиологов и реаниматологов с критериями, определяющими их действия, эти вопросы в медицинском сообществе однозначно не решены. На проходящем в эти дни в Барселоне международном конгрессе Европейского общества анестезиологов Euroanaesthesia-2013 их обсуждению была посвящена отдельная сессия.
СЛР включает искусственную вентиляцию легких (искусственное дыхание) и непрямой массаж сердца (компрессию грудной клетки), ее цель – восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из состояния клинической смерти. СЛР проводится при наличии хотя бы двух из следующих признаков: отсутствие сознания (кома), дыхания или пульса.
Доктор Хосе Солсона, руководитель этического комитета клиники дель Мар в Барселоне, рассказал о критериях, указывающих, начинать сердечно-легочную реанимацию или нет. Отправная точка решения о ее начале — время остановки сердца.
Если медики сами засвидетельствовали остановку сердца, СЛР должна быть начата, если нет — тогда всё зависит от того, когда остановка сердца произошла по словам свидетеля.
Если прошло 10 минут или больше, СЛР начинать не следует. Если никто не может засвидетельствовать момент остановки сердца или существуют сомнения, СЛР начинают. «СЛР не начинают, если существует риск для жизни медицинских работников», — добавляет доктор Солсона, приводя пример: если остановка сердца произошла у пациента в бассейне, врач не обязан его реанимировать, если сам не умеет плавать.
Показанием для того, чтобы не начинать реанимационные мероприятия, служит письменное распоряжение пациента, living will — «завещание о жизни», или «медицинское завещание».
В европейских странах и США опрос пациентов на предмет их желания/нежелания СЛР — рутинная практика, рассказала «Газете.Ru» специалист по паллиативной медицине Анна Сонькина . Но в тот момент, когда пациент решает оставить такое распоряжение, врачи должны убедиться в том, что он способен принять это решение, что он полностью понимает, о чем идет речь, и осознает последствия своего распоряжения. Например, пациенты, находящиеся в состоянии депрессии, подчеркивает Солсона, не должны считаться компетентными для принятия такого важного решения.
Тем не менее даже при наличии «медицинского завещания» с распоряжением не реанимировать врачи иногда оказываются в сложной ситуации, когда непонятно, как интерпретировать волю пациента.
Солсона приводит пример: пациент, больной СПИДом, попадает в клинику после автомобильной аварии. Медики поднимают сведения о нем и находят, что пациент оставил указания, что не хочет проведения СЛР. «Но как врачи могут знать, относится ли это желание к случаю автомобильной аварии или только к той ситуации, когда пациент будет умирать в терминальной стадии СПИДа? – спрашивает Солсона. – Возможно, сейчас он совсем не готов к смерти и хотел бы по крайней мере попрощаться с близкими?»
Дискуссионным также представляется использование доверенности, когда пациент доверяет близким родственникам или друзьям представлять его точку зрения, если он не будет находиться в сознании в момент принятия решения. «Предварительные результаты из моего собственного госпиталя показывают, что только половина пациентов готова оставить такую доверенность на кого-то», — говорит Солсона. Несмотря на утверждения некоторых врачей, что адекватные родственники не мешают врачам, так как не вмешиваются в их работу, Солсона считает, что их присутствие в любом случае вносит некий неконтролируемый фактор и усиливает состояние стресса у реанимационной бригады.
В руководстве для СЛР указывается, что после 20 минут неэффективной реанимации руководитель реанимационной бригады, чаще анестезиолог, принимает решение, прекращать ли попытки.
Врачи приходят к этому решению не потому, что им лень стараться дальше, а потому, что после такой длительной остановки сердца развиваются серьезные осложнения (прежде всего из-за гипоксии мозга) и практически пропадают шансы на то, что больного удастся вернуть к жизни в удовлетворительном состоянии. «Хороший неврологический исход — это основная цель и успех СЛР, — подчеркивает доктор Януш Андрес, руководитель отделения анестезиологии и интенсивной терапии университетской клиники в Кракове, Польша. — Немедленная компрессия грудной клетки и ранняя дефибрилляция при остановке сердца — основные требования для хорошего исхода».
Специалисты указывают, что при проведении СЛР — в клинике либо вне клиники — обязательно нужно отслеживать качество и эффективность реанимации. Такие показатели, как изменение уровня углекислого газа, выдыхаемого пациентом, систолическое и диастолическое давление, могут указывать на кровоток через легкие и возможность восстановления циркуляции крови.
Доктор Андрес приводит два недавно опубликованных случая длительной и успешной СЛР. Один раз СЛР была проведена с хорошим неврологическим исходом в условиях рекордно длительной (96 минут) остановки сердца, причем остановка сердца случилась вне клиники. В другом случае внезапная остановка сердца произошла в операционной, в процессе анестезии, и медики проводили СЛР в течение часа, из-за того что не могли принять решение о ее прекращении в условиях неопределенности. Но в результате реанимация оказалась успешной.
Специалисты перечисляют показания к тому, чтобы реанимация продолжалась дольше положенного времени. Это наличие соответствующей аппаратуры, когда возможен мониторинг деятельности сердца, указание на возобновление циркуляции крови, на перфузию внутренних органов и, наконец, молодой возраст пациента.
Редкие невероятные случаи оживления вопреки всем нормам происходят. Но в подавляющем большинстве случаев мероприятиями СЛР не удается вернуть человека к жизни. По данным, которые привел Солсона, успешность СЛР в целом низка.
Всего 8% пациентов с ее помощью возвращают к жизни, хотя в случае проведения ее в клинике этот показатель возрастает до 20%.
Но, по статистике, 90% попыток реанимирования делаются вне клиники.
«Так или иначе, в большинстве случаев попытки СЛР должны быть ограничены во времени и, следовательно, в какой-то момент прекращены, — говорит Януш Андрес. — Показания к прекращению СЛР включают необратимую остановку сердца в результате серьезной травмы, длительную асистолию (плоскую линию на электрокардиограмме), слишком позднее начало СЛР и тяжелое функциональное состояние пациента – например, в последней стадии сердечной недостаточности».
Для уточнения всех сложных и неоднозначных вопросов специалисты подчеркивают необходимость издать дополнительные руководства для анестезиологов и реаниматологов по проведению СЛР в дополнение к уже существующим.