Цивилизация
Деменция должна быть исключена из списка психиатрических диагнозов, а подтверждение наличия расстройства должно происходить без помещения пожилого человека с конгнитивными нарушениями в стационар. Такое требование содержит петиция, составленная Анжеликой Алексеевой, руководителем фонда «Стрелиция», помогающего семьям людей с деменцией. Будучи дочерью такой больной, при оформлении инвалидности и подтверждении диагноза она столкнулась с необходимостью госпитализировать родного человека в стационар на 21 день. В противном случае, сообщили ей врачи, ни бесплатных лекарств, ни средств для ухода за больным, ни других льгот пациент и его семья не получат.
«Вы знаете, какой это стресс? Она не понимает, за что ее так наказали, и начинает протестовать»,— цитирует Анжелику Алексееву «Коммерсант». Ее мама прожила четыре года с неподтвержденным синдромом Альцгеймера и скончалась летом 2021 года.
«Попробуйте, но у вас ничего не получится»
С подобным отношением довелось столкнуться и члену семьи с больным деменцией, с которым поговорила «Газета.Ru». По словам Марии, проживающей в Зеленограде, когнитивные нарушения у ее бабушки обнаружились после операции под общим наркозом: пожилая женщина попала в больницу с переломом шейки бедра, а затем пережила имплантацию искусственного тазобедренного сустава.
Через некоторое время после возвращения домой проявились признаки деменции: так, больная стала прятать паспорт и обвиняла родственников в краже ее денег.
Психиатр и психоневролог, к которым обратилась семья, поставили их перед выбором — заниматься больной самостоятельно или передать на попечение государства, то есть поместить в стационар без перспективы выписки. «Мы пытались установить и подтвердить ее диагноз, но не хотели сдавать нашу бабушку в больницу, — рассказала Мария. — Зеленоградские врачи нам сообщили, что нам необходимо признать ее недееспособной и оформить над ней опеку».
Без госпитализации в психиатрический стационар это сделать невозможно, сообщили родственникам больной. Те настаивали на проведении всех процедур без отправки в больницу. «Можете попробовать [провести экспертизы], но у вас ничего не получится», — сообщили врачи семье в неформальном разговоре. В результате семья Марии отказалась подавать на инвалидность и стала искать для своей родственницы платный частный пансионат.
Об опеке над своей бабушкой задумывалась и Катерина — в основном из-за трудностей, связанных с лечением родственницы.
«Вы ей никто», — говорили мне в поликлиниках и больницах, когда я пыталась добиться для нее того или иного лечения, — сообщила Екатерина. — Мне приходилось решать любые вопросы походами к главврачам».
Признание опеки над бабушкой могло бы помочь решать подобные вопросы самостоятельно, полагает девушка. Правда, в отличие от семьи Марии, от процедуры медико-социальной экспертизы, определяющей право больного на получение инвалидности и соответствующие льготы, она отказалась сразу.
А об опекунстве — задумалась. Процедура, по ее словам, показалась ей долгой и должна была состоять из трех частей: первичный прием в психоневрологическом диспансере, психиатрическая экспертиза и затем суд по признанию недееспособной. Причем третья часть, подчеркнула Катерина, должна была стать самой быстрой и наименее хлопотной. Однако от помещения бабушки на экспертизу она решила отказаться, чтобы не наносить родному человеку травму. Выходом для Катерины стал частный пансионат, в котором родственницу приняли безо всяких экспертиз, просто на основе общей справки об отсутствии инфекционных заболеваний. Частное медучреждение участвовало в программе софинансирования — часть средств на содержание пациентки выделило местное отделение соцзащиты, другую доплатила сама Катерина.
К психиатру или к неврологу?
Деменция действительно относится к кругу неврологических диагнозов, и первичные признаки этого расстройства определяет именно специалист из этой области, говорит «Газете.Ru» врач-невролог Василий Генералов. «Деменция — это прогрессирующая потеря конгитивных функций мозга: сначала из памяти начинают выпадать недавние события, потом утрачивается часть навыков».
Происходит это из-за распада связей между нейронами вследствие нарушения кровоснабжения мозга; причиной деменции может стать множество факторов, объясняет врач, среди основных выделяют болезнь Альцгеймера и сосудистые нарушения.
Симптоматическое лечение осуществляется ноотропными препаратами, улучшающими мозговое кровообращение. В случае, если больной проявляет агрессию, к ним добавляются седативные препараты, которые может назначить психиатр.
При постановке диагноза и определения группы инвалидности участие психиатра в большинстве случаев также часто необходимо, продолжает Генералов. «Психический статус больного ведь тоже меняется: могут проявиться психотические элементы, в том числе параноидальные, вследствие чего может возникнуть вопрос о дееспособности больного. И вот тут без психиатрической экспертизы не обойтись», — подытоживает невролог.
Правда, проведение такой экспертизы традиционным способом — то есть с госпитализацией в стационар — может нанести вред больному. Врач берет в качестве примера опыт Марии, у бабушки которой проявления деменции стали заметны после операции под общим наркозом.
«Стресс часто становится триггером или катализатором расстройства, — обобщает врач. — А теперь представьте, как пожилой человек может пережить изоляцию минимум на 21 день и полное отсутствие близких людей, до сих пор заботившихся о нем?».
По его словам, встряска и любое другое увеличение сенсорной нагрузки в период восстановления полезны при когнитивных нарушениях у детей и молодых людей, а вот пожилому человеку могут нанести вред и способствовать прогрессированию расстройства.
Участие психиатра в лечении таких расстройств должно определяться наличием или отсутствием психиатрических симптомов, полагает невролог. «Однако главный терапевтический акцент при лечении такого больного — на неврологии», — уверен Генералов.
С ним согласна Мария Гантман, психиатр-геронтолог клиники Mental Health Center. «Зачем проводить стационарную психиатрическую диагностику человеку, который забыл, где он живет, или потерял способность самостоятельно завязывать шнурки и у которого есть все типичные признаки болезни Альцгеймера», — риторически спрашивает она. По ее словам, для экспертизы на определение дееспособности госпитализация также не является необходимой: она может быть проведена амбулаторно или на дому.
«Куда полезнее будет прийти к человеку домой и посмотреть, как он ведет хозяйство, чем помещать его в полную изоляцию стационара, где и человек без деменции будет испытывать стресс», — говорит психиатр.
При этом, обращает внимание врач, суды, выносящие решение о дееспособности или недееспособности человека с деменцией, не требуют, чтобы больной «отлежал» в психиатрической клинике для вынесения решения о назначении опеки.
Поставить диагноз и провести экспертизы действительно можно на дому и амбулаторно, подтверждает Ольга Ткачева, главный внештатный геронтолог Минздрава РФ, директор Российского геронтологического научно-клинического центра РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
«Я думаю, это письмо [Анжелики Алексеевой] — крик о помощи, еще одно свидетельство того, насколько деменция стигматизирована в обществе, — рассуждает специалист, — начиная с выражений вроде «старческое слабоумие» и «старческий маразм» в нашей обиходной речи и заканчивая отношением к таким больным на местах».
«После 85 лет практически у всех возникают те или иные когнитивные нарушения — это может произойти с нашими близкими, родителями, а со временем — и с нами, — говорит она. — И, конечно, нельзя всех нас госпитализировать под одну гребенку».
Еще одной проблемой для больных становится необходимость подтверждать инвалидность раз в три года — что также является большим стрессом для человека с деменцией и большой нагрузкой на его близких.
«Деменция — прогрессирующее состояние, — говорит Александра Щеткина, директор фонда «Альцрус», помогающего людям с деменцией и их семьям. — Мы уже несколько лет пытаемся добиться, чтобы инвалидность при этом расстройстве определялась один раз и признавалась пожизненно».
Кому это нужно?
Мария Гантман также является одним из учредителей фонда «Альцрус». По ее словам, это НКО постоянно получает на свою горячую линию жалобы на требование обязательной госпитализации для определения инвалидности. «Я советую всем таким обратившимся: требуйте у врачей или представителей Медико-социальной экспертизы письменный отказ со ссылкой на законодательный акт», — рассказывает Гантман. — На этом часто попытки госпитализировать заканчиваются, потому что таких законодательных актов нет».
Из объяснений Ольги Ткачевой из Минздрава следует, что компетенции по решению комплекса вопросов о назначении медико-социальной экспертизы и определению группы инвалидности распределены между Минздравом, в ведении которого находятся лечебные учреждения, и Минтрудом, которому подведомственны управления соцзащиты. По ее словам, непонятно, на каком этапе и в каком именно ведомстве возникают требования об обязательной госпитализации.
«Это слишком абсурдно, чтобы быть результатом какого-то сговора, — рассуждает психиатр Мария Гантман. — Это не экономит бюджетные средства, наоборот — их приходится расходовать». По словам врача, единственным объяснением того, что практика навязанной госпитализации до сих пор существует, может быть перестраховка со стороны врачей и чиновников соцзащиты на местах, годами работающих по принципу «как бы чего не вышло».
