— На некоторых сайтах психиатрических клиник есть статьи о так называемых пресенильных психозах и их методах лечения. Что это за заболевания?
— Начну с того, что термин, о котором вы спрашиваете, весьма специфический и в повседневной практике современного врача-психиатра используется редко. Пресенильный — это предстарческий, чаще всего к этому периоду относят возраст 45-60 лет. Психоз — это выраженная форма психических расстройств, при которых психическая деятельность больного отличается резким несоответствием окружающей действительности. Это проявляется в нарушениях поведения и проявлении несвойственных в норме патологических симптомов и синдромов (расстройств восприятия, памяти, мышления, аффективности и др.).
Едва ли удастся найти серьезные современные научные исследования, посвященные пресенильным психозам как самостоятельной форме заболевания. Этот термин обозначает, скорее, синдром как набор симптомов, а не конкретное заболевание.
— Но ведь в МКБ-10 (Международной классификации болезней 10-го пересмотра, которую врачи используют для кодирования диагнозов) есть раздел «Пресенильный психоз неуточненный». Получается, это не болезнь?
— Упоминание словосочетания встречается в рубрике, посвященной деменциям, а точнее в подрубрике неуточненных деменций. Тут важно пояснить, что такое деменция. Это синдром приобретенного слабоумия, обусловленный поражением головного мозга, при котором нарушаются многие высшие корковые функции, включая память, мышление, ориентацию, понимание, счет, способность к обучению, речь и суждения. Сознание не затемнено, однако человеку становится труднее контролировать эмоции и вести себя согласно социальным нормам.
Обычно мы стараемся найти точную причину этого состояния. Но в некоторых случаях не удается точно определить природу деменции, либо потому что еще не проведены соответствующие исследования, либо потому что обнаруженные в ходе обследований признаки не соответствуют критериям конкретных заболеваний. Тогда диагноз может быть сформулирован с добавлением характеристики «неуточненный», например, «деменция неуточненная».
Категорию «пресенильный психоз» используют, когда общие критерии отвечают диагнозу деменция, но мы не можем определить точно ее природу, была ли она вызвана травмой, поражением сосудов в мозге или болезнью Альцгеймера.
При этом у пациента пресенильного возраста по еще не установленным причинам одновременно есть какие-то выраженные нарушения психики, явления психической дезорганизации, бред, галлюцинации. Тогда мы можем поставить диагноз «пресенильный психоз». Зачастую это предварительный диагноз, который в дальнейшем все-таки сменяется на более конкретный.
— Почему у пациента могут возникнуть эти нарушения психики?
— Все упомянутые мной расстройства относятся к группе «органических психических расстройств». Это означает, что при всех этих заболеваниях можно обнаружить повреждение и изменение тканей головного мозга. При тревожных расстройствах, например, их зачастую нет.
Органические изменения могут быть вызваны травмой, инфекцией, опухолью, нарушением кровообращения в мозге, атрофией нейронов или другими причинами. Они могут проявляться широким кругом психиатрических симптомов, среди которых можно выделить две основные группы.
С одной стороны, это различные деменции. С другой стороны, есть органические синдромы, где наиболее ярким проявлением являются расстройства восприятия (галлюцинации), содержания мыслей (бред), настроения и эмоций (депрессия, тревога) и поведения. Такие проявления относятся к психозу и они не всегда возникают одновременно с нарушениями когнитивных функций и интеллекта, то есть не всегда сосуществуют с синдромом деменции. Поэтому включение пресенильных психозов в рубрику деменций в классификации МКБ-10 может быть дискуссионно.
— Получается, что термин «пресенильные психозы» существует, но не так широко применяется. Почему?
— Этот термин, скорее, имеет историческое значение. Если обратиться к истории психиатрии, то описания пресенильных психозов приходятся на конец 19-го и первую половину 20 века. Одним из первых этот термин описывал немецкий психиатр Эмиль Крепелин. Он использовал слово «психоз» в более широком смысле как обозначение психического заболевания и описывал в том числе «инволюционную меланхолию». Некоторые известные психиатры того периода, чьи работы нам известны, относили меланхолии (депрессии) к психозам.
Также термин упоминается в работах выдающихся российских ученых того периода, таких как Т. А. Гейер и П. Б. Ганнушкин. Исследователи тех времен делали обобщения на основе своих наблюдений, строили гипотезы, стремились создать классификации. Надо понимать, что у ученых в то время не было возможности проводить доступные нам сегодня исследования нейровизуализации, такие как МРТ или КТ, не было возможности выявлять биологические маркеры в крови больных. У них не было больших баз данных, которые можно было бы подвергнуть статистическому анализу.
— И с развитием доказательной медицины этот термин постепенно исчез?
— С тех пор в связи с накоплением научных знаний о работе мозга, нейрофизиологии, биологических механизмах, различных неврологических и психиатрических нарушениях были существенно пересмотрены и расширены представления о болезнях, изменились классификации.
Сегодня слово «психоз» мы используем в более узком значении. Например, раньше депрессивное состояние без бредовых и галлюцинаторных явлений называли психозом. Сегодня же мы четко знаем, что он характеризуется нарушением мышления, бредом, галлюцинациями, пациент теряет критику к своему состоянию, для родственников его поведение становится непонятным, нелогичным, не связанным с его прошлым опытом и особенностями личности.
Исходя из современных представлений, психотические состояния могут возникать не только в рамках органических расстройств, но также при самых разных вариантах психической патологии, например, при шизофрении, шизоаффективном расстройстве, биполярном расстройстве, а также на фоне различных токсических влияний алкоголя, лекарств или психоактивных веществ. В некоторых случаях манифест психического заболевания или его обострение может приходиться как раз на обсуждаемый нами период 45-60 лет.
— Какие еще проявления психоза могут случиться в предстарческом возрасте?
— Как я уже сказал, это может быть бредовое расстройство, характеризующееся развитием бреда, который в некоторых случаях приобретает хронический характер. Содержание бреда разнообразно, часто это бред преследования, страх отравления, кражи, какие-то бытовые идеи, так называемый бытовой бред или «бред малого размаха».
С возрастом чаще встречается ипохондрический бред. Содержание бреда, его начало, могут зачастую быть связаны с жизненными обстоятельствами, другой симптоматики может не быть (такие состояния называют инволюционным параноидом). Но в части случаев, наряду с бредом, могут присутствовать еще и галлюцинации. Часто подобные состояния сопровождаются подавленным настроением, тревогой и другими симптомами депрессии.
— Может ли в этом возрасте также проявиться деменция?
— Да, она может манифестировать в возрасте 45-60 лет. Мы с вами уже разобрались, что деменция — это не психоз, и она развивается постепенно. Есть такое понятие как деменция с ранним началом, пресенильный вариант.
Наиболее частой причиной деменции является болезнь Альцгеймера. Это заболевание, которое развивается из-за нарушения метаболизма белка-амилоида и образования отложений этого белка (амилоидных бляшек) в тканях мозга. При этом запускается каскад процессов, приводящих к гибели нейронов — нейродегенерации — в результате чего функциональной ткани головного мозга становится меньше, начинают страдать психические функции.
Определенную роль в развитии деменций также играют нарушения кровоснабжения головного мозга при сосудистой патологии: гипертонической болезни, атеросклерозе, инсультах. Часто лечением деменций занимаются неврологи. Но иногда пациенты сначала обращаются к психиатрам, поскольку при неврологических заболеваниях, связанных с развитием деменций, часто случаются также депрессии, тревожные состояния, нарушения сна.
— Деменция с ранним началом отличается по своим проявлениям от обычной?
— Клинические проявления болезни Альцгеймера с началом в более раннем возрасте похожи на проявления заболевания с началом в пожилом возрасте. К начальным проявлениям болезни Альцгеймера относятся расстройство кратковременной памяти, рассеянность внимания, сложности с планированием деятельности, снижение работоспособности.
В дальнейшем прогрессирует ухудшение памяти, страдает способность понимать новую информацию, усваивать инструкции, нарушаются практические навыки. Расстройства памяти, преимущественно кратковременной, в начале заболевания не носят грубый характер, однако дальнейшее прогрессирование приводит к забыванию имен близких людей, названий предметов, слов.
Скорость развития заболевания может варьировать, на протяжении лет от развития первых признаков заболевания к нарушениям памяти присоединяются расстройства зрительно-пространственных функций, счета. Нарастает сужение круга интересов, лабильность настроения, тревожность, мнительность.
— Как психиатр понимает, какое именно заболевание у пациента, ведь симптомы часто похожи?
— Симптомы бывают похожи, но у всех болезней есть отличительные черты. При постановке диагноза учитывают анамнез и характерную симптоматику, проводятся различные исследования, в том числе МРТ, КТ, ПЭТ КТ мозга, ЭЭГ, доплерография сосудов головного мозга, различные анализы крови, нейропсихологические тестирования, в некоторых случаях более сложные дополнительные исследования. Также наблюдение пациента в динамике приносит много полезной информации. Все это в комплексе позволяет провести диагностику.
— Как лечить этих пациентов, если точного диагноза нет?
— Мы в любом случае лечим пациента, но симптоматически, в этом случае мы боремся не с болезнью как таковой, а с симптомами, ведь само заболевание мы не знаем пока. Здесь очень много стратегий, выбор которых зависит от состояния, сопутствующих заболеваний, данных анамнеза, наличия противопоказаний, комплаентности (осознанного выполнения пациентом рекомендаций врача в ходе лечения. — Прим. ред.) больного.
В самом общем виде, если у пациента доминируют бред и галлюцинации, то будут подбирать антипсихотики. Это препараты, которые как раз направлены на купирование продуктивных симптомов бреда и галлюцинаций. Если у него депрессия, будут назначены антидепрессанты. Если тревожность, то транквилизаторы. А когда будут проведены дополнительные обследования, которые позволяют распознать природу этого состояния, и уточнен диагноз, тогда терапия может быть скорректирована и добавлены специфические средства, препараты против определенного заболевания.
