— По данным Роспотребнадзора, уже более чем в 70 регионах России наблюдаются случаи свиного гриппа. В чем его опасность по сравнению с другими штаммами?
— Грипп — неоднородная инфекция.
Разные штаммы вызывают разные варианты болезни, но если говорить про свиной грипп H1N1/09, который сейчас активно стал циркулировать, то его особенность в том, что он может поражать как возрастные группы риска — то есть, детей раннего возраста и пожилых, так и взрослых людей, здоровых и трудоспособных. Отдельная проблема — это беременные женщины, у которых свиной грипп может вызывать очень тяжелые поражения, вплоть до замирания беременности и летальных исходов у самих женщин.
Классические для гриппа группы риска — это люди, страдающие теми или иными вариантами хронической патологии, включая гипертоническую болезнь, перенесшие инсульт, пациенты с онкологическими заболеваниями и аутоиммунными поражениями, с врожденным или приобретенным иммунодефицитом. С проблемами аллергологического характера, например, бронхиальной астмой. Практически любая хроническая болезнь на фоне гриппа активируется или ухудшается, что может стать причиной так называемой отсроченной смерти, когда пациент погибает спустя несколько месяцев после перенесенной болезни.
Вторая проблема в том, что вирус гриппа сам по себе вызывает после острой первичной инфекции так называемую постгриппозную анергию — ослабление сил.
Во-первых, это касается общего самочувствия — люди длительное время приходят в себя, нарушается общая работоспособность, вплоть до того, что люди вынуждены менять работу, особенно если она была связана с физическим или высокоинтеллектуальным трудом. Во-вторых — грипп открывает ворота бактериальной инфекции. Вот эта пара, грипп и пневмококк, часто сопровождают друг друга. И у людей на второй-третьей неделе, когда состояние вроде бы нормализовалось, часто возникают гнойные осложнения. Если говорить про детей — нередки гнойные отиты, пневмонии. У людей постарше могут быть синуситы. И отдельно стоит сказать про активных людей, молодых или среднего возраста, которые после перенесенной гриппозной инфекции при ранней активации нередко получают осложнения со стороны сердца и почек, что потом может значимо повлиять на общее состояние их здоровья, вплоть до приобретения какой-то хронической патологии.
— Какая доля населения обычно успевает за зиму переболеть гриппом? Намечается ли в этом году тенденция к росту этой доли?
— Точные цифры по количеству заражений назвать сложно. Выявление случаев заболевания зависит от охвата населения тестированием, от особенностей штамма и других факторов, поэтому подсчеты не всегда соответствуют реальности. Можно говорить лишь о тенденциях, и тенденция к росту заболеваемости действительно есть.
Есть понятие иммунного долга, то есть отсрочки от встречи с рутинными, циркулирующими возбудителями. Карантинные мероприятия привели к тому, что уже в прошлый эпидемический сезон мы видели рост случаев ОРВИ, респираторных инфекций бактериальной природы, коклюша, менингита. И в этом году ситуация еще более сложная, в том числе по гриппозной инфекции.
Она пришла на территорию России массово, буквально за одну или две недели, что не очень характерно для того типа гриппа, который сейчас циркулирует — так называемого свиного. Распространение инфекции — это очень многофакторный процесс, который зависит и от карантинных мероприятий, и от неспецифической профилактики, но напрямую корреляция идет с охватом иммунопрофилактикой — то есть, вакцинацией.
— Споры о необходимости вакцинации от гриппа вспыхивают каждый год — говорят, штаммы мутируют так быстро и вариантов циркулирует так много, что прививки не способны от них защитить. Насколько такие заявления соответствуют действительности?
— Профессиональное сообщество абсолютно едино в своей позиции, и речь не только про Россию, но и про другие страны, в которых более ста лет ведется мониторинг циркулирующих вариантов штаммов: прогнозы того, какие штаммы будут циркулировать в эпидсезоне, достаточно точны, а вакцинация позволяет снизить заболеваемость и количество осложнений.
Год от года точность, конечно, разнится, но в этом году штаммы, циркулирующие на территории России — H1N1/09 и вариант гриппа В — полностью соответствуют прогнозу и штаммовому составу вакцин, применяемых на территории страны. Так что прививаться можно и нужно.
Рекомендации едины во всех странах. В Северном и Южном полушарии зимы противоположны по времени, и по тому, насколько тот или иной штамм распространен в одной части мира, можно рассчитать, чего ожидать другой части. На основе круглогодичного мониторинга — в России, в частности, его ведет НИИ гриппа им. А. А. Смородинцева — ВОЗ примерно в феврале дает прямую рекомендацию производителям вакцин относительно штаммов следующего эпидсезона.
— Насчет самих вакцин тоже не все очевидно. Цельновирионные, сплит-вакцины, субъединичные, виросомальные — что лучше?
— На сегодняшний день на территории России наиболее массово применяются так называемые инактивированные вакцины трех вариантов: расщепленные (или сплит-вакцины), которые включают в себя фрагменты вируса, субъединичные, которые содержат только поверхностные антигены вируса и субъединично-адъювантные, где к антигенам добавлено вещество, усиливающее иммунный ответ. Последние относятся к вакцинам нового поколения, хотя, фактически, применяются в нашей стране больше 20 лет. Все они прошли регистрацию и показали свою эффективность в широкомасштабных исследованиях. Также сейчас разрабатывают различные варианты универсальных — например, рекомбинантных — вакцин.
— Некоторые субъединичные вакцины критикуют за низкое содержание антигенов. Сколько же их нужно, чтобы вакцина была эффективна?
— Критикам следует поподробнее углубиться в тему производства вакцин, поскольку один из основных лимитирующих факторов тех вакцинных платформ, которые я упомянул ранее — это проблемы с наработкой большого количества антигенов, которые в этих вакцинах используются. Именно в связи с этим очень многие страны, например, Западной Европы — я уже не говорю про страны так называемого третьего мира — просто-напросто не имеют в своих национальных календарях бесплатной вакцинации и вынуждены закупать вакцины, поскольку их производство — вещь довольно сложная.
В рекомендациях ВОЗ постулируется, что универсальная дозировка — 15 мкг по каждому из штаммов. Тем не менее, если производитель способен создать вакцину, которая сохраняет иммуногенность при уменьшении этого объема — эта тактика является преимущественной, поскольку позволяет быстрее нарабатывать вакцину и делать ее более доступной для широких слоев населения. Поэтому очень важным элементом, я повторюсь, является введение иммуноадъювантов.
Они применяются не только в нашей стране. Например, адъювант MF59 используется в вакцинах США, и в данном случае критика разрушается о результаты широкомасштабных исследований, которые по иммуноадъювантным вакцинам проводятся на очень больших когортах населения. Метаанализы охватывают более ста тысяч человек.
Состав вакцин должен отвечать требованиям безопасности, он проходит проверку на всех этапах — доклиническом, клиническом и пострегистрационном. Также оценивается два параметра эффективности. Эффективность подразделяется на иммунологическую и эпидемиологическую. В первом случае оценивают параметры гуморального, то есть антительного иммунитета тех, кто прививается, а также в России и странах СНГ — клеточного иммунитета. Во втором — сравнивают когорты людей, часть которых прививается, часть — не прививается, и оценивают то, как они в будущем болеют и иногда, возможно, погибают.
И вакцину просто не запустят в производство, если она не продемонстрировала своей эффективности. Производитель не будет себя дискредитировать. Кроме того, это все-таки рынок, и закупка тех или иных препаратов зависит от того, будут ли они конкурентоспособны.
— Почему грипп не рекомендуется переносить на ногах?
— В первую очередь роль играет связка сосуды-сердце-мозг, которая определяет, какое общее состояние будет у человека. Грипп вызывает, фактически, иммунный шторм, после которого идет период упадка. Из-за этого даже незначительное повышение активности может спровоцировать осложнения. Многие считают интеллектуальную активность несерьезной нагрузкой относительно физической — например, если сравнивать работу программиста или художника с работой грузчика.
Но дело в том, что головной мозг — самый большой потребитель питательных веществ, и он крайне зависим от работы сосудистой системы, которая может при гриппе страдать от микротромбозов — что-то подобное наблюдается и при осложнениях COVID-19. И грипп, по сути, создает условия, когда нагрузка, которая была рутинной, становится просто непереносимой.
Это отмечают сами пациенты — у них на длительное время снижается работоспособность. От периода реабилитации после острой инфекции сильно зависит дальнейший прогноз не просто на ближайшие месяцы, а на годы вперед. Многие люди, которые переносят инфекции не совсем здраво с точки зрения реабилитации, могут получать различные нарушения, в том числе со стороны сосудистой системы. Например, у них может развиться гипертония, которой раньше не было.
— Есть ли риск, что нынешняя ситуация с заражениями может выйти из-под контроля, и придется сделать вакцинацию обязательной?
— Если открыть санитарные правила, то вы обнаружите, что в подразделе «Профилактика гриппа» совершенно четко очерчены категории граждан на территории Российской Федерации, имеющих особенности здоровья, возраста и профессиональной занятости, которые подпадают под обязательную вакцинацию против гриппа еще с 2005-2006 года, что отражено в национальном календаре прививок.
Поэтому тут никаких изменений нет, тем более, что грипп — это король респираторных инфекций в плохом смысле этого слова, в плане непредсказуемости и в плане оказания эффекта на популяцию.
Есть проверенные профилактические препараты, есть группы населения, которые должны прививаться. Но в России любой человек может подписать добровольный отказ от вакцинации — что против COVID-19, что против гриппа, что против других инфекций. Однако помимо рекомендаций Минздрава и Роспотребнадзора, для сотрудников медицинских, жилищно-коммунальных, образовательных и некоторых других учреждений есть внутренние приказы — и такие сотрудники должны быть привиты в обязательном порядке. Без этого их к работе не допустят.
