Цивилизация
В России растет число укушенных клещами. В Московской области с начала теплого сезона зарегистрировано почти 4 тыс. укусов, в Удмуртии число обратившихся превысило 7 тыс. человек, из которых диагноз «клещевой энцефалит» поставили одному жителю. В Пермском крае зарегистрированы девять случаев энцефалита. Есть и первые жертвы.
Так, два человека умерли в Ростовской и Астраханской областях, заразившись крымской геморрагической лихорадкой.
Клещи — самая многочисленная группа класса паукообразных (Arachnida), всего насчитывается более 54 тыс. видов. Такого эволюционного расцвета эти членистоногие достигли благодаря своим микроскопическим размерам. По той же причине они вселяют страх — очень легко подцепить этого носителя инфекции, ничего не заметив.
Инфекции, передаваемые клещами, угрожают жизни. Клещевой энцефалит, болезнь Лайма, гранулацитарный анаплазмоз и моноцитарный эрлихиоз могут привести к инвалидности или смерти. Клещевой энцефалит, в отличие от других перечисленных заболеваний, — это вирусная инфекция, которую можно предупредить. Для этого разработаны вакцины, из европейских это, например, немецкая Encepur и австрийская FSME–Immun, также известная как TicoVac. Обе вакцины могут применяться для взрослых и детей старше одного года. Всего должно быть три введения — именно соблюдение режима и графика вакцинации обеспечивает максимальную защиту.
«Зараженность клещей вирусом сильно варьирует, в регионах с высокой заболеваемостью она составляет 5–7%.
В последнее время в стране отмечаются перебои с поставкой европейских вакцин, так что остаются недорогие отечественные. Могу рекомендовать вакцины производства НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова — «Клещ-Э-Вак» для взрослых и «Вакцину клещевого энцефалита» для взрослых и детей;
обе обладают хорошей иммуногенностью и переносимостью, — советует Алексей Яковлев, доктор, председатель Национального общества промышленной медицины. — Еще одну российскую вакцину, «ЭнцеВир», производит томское предприятие «Микроген». Эта вакцина тоже обеспечивает надежный иммунитет, но Роспотребнадзор не раз приостанавливал ее использование у детей в связи с повышенной реактогенностью».
Менее 50 лет назад Австрия была страной с рекордной смертностью от клещевого энцефалита; половина всех случаев вирусных менингоэнцефалитов были клещевыми. Именно из-за чрезмерно высокой смертности в 1971 году и была развернута кампания по разработке вакцины — той самой, которая в настоящее время и применяется в Европе и России.
В 1981 году австрийцы начали массовую иммунизацию, и уже в начале 2000-х годов более 85% жителей были вакцинированы, в зонах повышенного риска и среди лесников и рыбаков этот показатель сейчас превышает 90%. Посчитано, что «степень защиты» вакцинации при условии соблюдения графика (то есть при введении трех доз) составляет 96–98,7%. И теперь для австрийцев решен вопрос заболеваемости и смертности от клещевого энцефалита.
В противовес Австрии, в других странах отношение к профилактике клещевого энцефалита менее ответственное. Так, за тот самый временной промежуток, в который австрийцы решили проблему клещевого энцефалита, в России заболеваемость увеличилась почти на 400%. А во Франции врачи первичного звена, то есть те самые терапевты и специалисты общей практики, которые и должны рекомендовать вакцинацию, о такой возможности зачастую вовсе не знают. В Словении, ставшей теперь лидером по заболеваемости клещевым энцефалитом, вакцинация проводилась у всего 7,3% населения.
Именно столь значимое различие между странами, популяризирующими вакцинацию и нет, является аргументом в пользу иммунизации вопреки отсутствию рандомизированных клинических исследований.
Безусловно, риск заболеть энцефалитом сохраняется даже при профилактике. Однако тяжесть симптомов гораздо меньше, исход — более благоприятный по всем показателям. Более того, за всю историю применения вакцин зафиксировано менее десятка доказанных случаев несостоявшейся иммунизации, то есть клещевого энцефалита, развившегося несмотря на вакцинацию.
Один из последних — описанный в текущем году смертельный исход у 67-летнего мужчины.
Но как отмечают авторы этого клинического случая и других публикаций, именно люди старше 50 относятся к особой группе риска по тяжести течения заболевания. И именно дети и старики — та когорта, для которой настоятельно рекомендуется вакцинопрофилактика.
Обсуждая возможности вакцинации, эксперты обращают внимание, что вирус генетически стабилен. Поэтому все существующие вакцины взаимозаменяемы. Выбор за потребителем, который чаще всего должен будет оплатить вакцину. В Великобритании вакцинирование однозначно платное — NHS рекомендует провести профилактику стоимостью около £50–70. В России введение вакцины в большинстве случаев тоже будет платным.
Но ее стоимость не запредельная: цена за одну инъекцию колеблется в пределах 1,5–3 тыс. рублей.
«Москвичам и жителям Подмосковья нет необходимости прививаться против клещевого энцефалита (редкие случаи зарегистрированы пока только в Дмитровском и Талдомском районах), но если планируется поездка на природу в эндемичные регионы, привиться надо обязательно, поскольку никаких других эффективных мер профилактики не существует, как не существует и средств этиотропного лечения этой вирусной инфекции.
Конечно, можно и нужно пытаться избегать присасывания клеща, но здесь гарантии нет даже при соблюдении всех мер», — считает Алексей Яковлев.
В отношении других заболеваний, передаваемых клещом, методы профилактики — только поведенческие. И в случае заболевания назначаться должна антибактериальная терапия. Однако основная сложность лечения всех клещевых инфекций заключается в корректной диагностике — симптомы слишком неспецифичные, чтобы отличить любое из перечисленных заболеваний от гриппа или простуды.
Именно поэтому клеща надо относить на исследование в лабораторию. «Что касается смертельно опасной крымской геморрагической лихорадки, в настоящее время безопасной и эффективной вакцины для широкого применения не существует, посему остаются лишь меры неспецифической профилактики, предотвращающие контакт с клещом», — уверен Яковлев.
В федеральных центрах изучение клеща обойдется укушенному в 2–3 тыс. рублей, в коммерческих — зачастую дороже.
Если клещ оказался заразным — через две недели потребуется провести серологическое исследование крови. И это исследование тоже в большинстве случаев будет платным — около 2 тыс. рублей. Далее в зависимости от результатов исследования крови и клинических симптомов может потребоваться антибактериальная или симптоматическая терапия.
Предупредить столь неожиданные и не всегда уместные траты можно, если у пациента есть страховой полис на случай укуса клеща. По такому полису добровольного страхования пациент получает возможность пройти все необходимые амбулаторные процедуры — извлечение клеща, его исследование, серологические исследования крови и так далее.
«В России при обнаружении присосавшегося клеща невакцинированным лицам вводят специальный иммуноглобулин, т.е. готовые антитела к вирусу, однако в Европе от него давно отказались по ряду причин, — говорит Яковлев.
— Время от времени в отечественных рекомендациях по профилактике всплывают те или иные пилюли (даже гомеопатические!), но все это не более чем явления преступной коррупции в нашем здравоохранении. Таким образом, по-настоящему полагаться можно только на вакцину».
«Клеща не обязательно держать на себе — вы его можете снять и доставить в лабораторию в контейнере, — заверил журналиста «Газеты.Ru» специалист «горячей линии» компании-страхователя. — В случае если вы не привиты от клещевого энцефалита и с момента укуса прошло менее 72 часов, вам проведут экстренную иммунизацию глобулином».
Последняя мера — специфическая для России, в Европе подобным образом экстренную помощь не оказывают. Однако, как отмечено в рецензируемых медицинских журналах, глобулины ушли из европейской практики не из-за неэффективности, а из-за высокого риска нежелательных явлений.
Кроме того, страховка покрывает серологические исследования крови на 14–25-й день после укуса и наблюдение специалистами в течение 30 суток после укуса, а также назначение антибактериальной терапии в случае болезни Лайма. Если экстренные мероприятия не помогли и развилось то или иное заболевание, страховая компания обещает госпитализацию в палатах с полным медицинским обеспечением.
То есть при наличии страховки жителя из деревни не оставят в фельдшерско-акушерском пункте, а направят в профильный центр или по крайней мере в областную инфекционную больницу. Действительно ли все обещанное компанией-страхователем реализуется на практике, сказать сложно. По крайней мере, журналисту «Газеты.Ru» посчастливилось быть укушенной незаразным клещом.
Что же касается этапов амбулаторной экстренной помощи, она были реализована без промедлений. И как пообещали в компании, в следующий раз — сколько бы их ни было в течение сезона — помощь будет предоставлена в таком же объеме.