Цивилизация
Несколько дней назад стало известно о том, что в Нижнем Новгороде мужчина убил свою мать, жену и шестерых детей. Как выяснилось позже, убийце был поставлен диагноз «шизофрения», причем у врача-психиатра он не был с 2001 года, то есть около 14 лет.
Отдел науки «Газеты.Ru» решил поговорить со специалистами в области психиатрии и разобраться в том, каким образом может произойти подобная ситуация. На вопросы ответили Павел Бесчастнов (врач-психиатр, психотерапевт, нарколог) и Вячеслав Ряховский (кандидат медицинских наук, врач-психиатр высшей категории, заместитель главного врача клиники Научного центра психического здоровья РАМН).
Как гуляют психи
— Как могла сложиться ситуация, при которой психически нездоровый и опасный для окружающих человек оказался не в лечебном учреждении, а проживал дома с семьей?
Павел Бесчастнов: Тот факт, что человек страдает от психического расстройства, еще не делает его опасным для окружающих, пока он своим поведением не доказал обратное. В этом смысле
больные не отличаются от здоровых: если человек может что-то сделать, совершенно не значит, что он это сделает,
даже в ситуациях, когда мы можем с большой вероятностью это предполагать, — например, в случае преступника-рецидивиста можно допустить, что на свободе он, скорее всего, вновь совершит преступление. Но это не повод для превентивного лишения свободы. В случае же душевнобольных вероятность подобного события гораздо ниже.
Больные шизофренией ограничены в некоторых правах: им не выдают разрешение на оружие, не допускают к работам, потенциально связанным с рисками для окружающих, но их личная свобода по умолчанию не ограничена. Это делается только в том случае, если они в силу своего состояния представляют реальную (а не потенциальную!) опасность для себя и окружающих.
Если человеку ставится диагноз «шизофрения», это автоматически означает постановку на учет в психоневрологический диспансер, но в правоохранительные учреждения при этом больной не ставится, ведь болезнь сама по себе не является правонарушением. Состояние больных отслеживается, но
существуют разные группы диспансерного наблюдения: некоторым предлагается самостоятельно показываться с разной периодичностью, за некоторыми наблюдение ведется активное, то есть, если пациент сам в срок не пришел, врачи начинают его искать.
Поскольку нам неизвестны подробности истории болезни Олега Белова, у нас нет достаточной информации, чтобы судить о корректности медицинского ведения больного.
Насильно здоров не будешь
— При каких условиях может применяться практика принудительного лечения человека?
Павел Бесчастнов: Существуют показания к принудительной госпитализации: непосредственная опасность для себя или окружающих, беспомощное либо бессознательное состояние и невозможность дать осознанное согласие на лечение, а также нанесение существенного вреда здоровью в случае неоказания помощи.
Психиатры не пользуются категориями «опасен» или «не опасен», это не медицинский вопрос. Медицинский вопрос — насколько человек вменяем, насколько способен осознавать свои действия и поступки и нести за них ответственность. Говоря простым языком: если человек под наплывом галлюцинаций бегает по дому, размахивая топором, — он невменяем, и это повод для принудительного лечения.
Если же мы можем только подозревать, что он что-то подобное может сотворить в обозримом будущем, — это пока наши подозрения, но не повод для принудительного лечения.
Более того, оно не назначается превентивно, оно назначается по решению суда, на основании судебно-психиатрической экспертизы.
— В таком случае, каким образом осуществляется, скажем так, «плановое» лечение человека?
Павел Бесчастнов: В стационаре больной находится, пока не будет выведен из острого психоза, состояние не стабилизируется и не появится возможность получать дальнейшее лечение амбулаторно. Сроки лечения шизофрении могут быть разными, в самом общем случае примерно два месяца (но может быть меньше, может быть гораздо дольше, в зависимости от конкретного случая).
Вячеслав Ряховский: Если длительное время проявления болезни отсутствуют, то учет за таким человеком уже не осуществляется. То есть проходит определенное время, и, если не было обострений состояния, по решению Врачебной комиссии пациент может быть снят c диспансерного наблюдения и далее наблюдаться консультативно. В ситуации, когда пациент состоял на диспансерном наблюдении у специалиста в одном городе, а потом переехал в другое место, информация о необходимости продолжения наблюдения может быть получена как по официальному запросу от врача-психиатра с нового места жительства, так и передана в уведомительном порядке из прежнего медицинского учреждения, где осуществлялось наблюдение.
Но, к сожалению, эта схема не всегда работает в силу разных причин.
В 1992 году было отменено действие ряда нормативных документов, регламентировавших передачу и обмен информацией о пациентах с психическими расстройствами. И сейчас многое зависит от самого пациента. Например: отказ пациента от предоставления данных о своем заболевании третьим лицам при выписке из психиатрического стационара может стать решающим в вопросе информирования врача-психиатра диспансера. Хотя, конечно, есть процедура принятия решения Врачебной комиссией, когда независимо от воли пациента по месту его проживания будет направлена выписка о необходимости диспансерного наблюдения.
В психиатрии дела не лучше и не хуже, чем в онкологии
— Какие еще проблемы в российской психиатрии существуют сегодня? Как вы оцениваете состояние этой отрасли в целом?
Павел Бесчастнов: Состояние отечественной психиатрии в целом я оцениваю примерно как состояние отечественной медицины в целом. Каково текущее состояние российской медицины, тут, думаю, все и так знают на личном опыте. В психиатрии дела не лучше и не хуже, чем в онкологии, кардиохирургии или гинекологии. Мне не очень хочется заводить «плач Ярославны» на эту тему, всем все давно известно, тысячу раз обговорено. Разумеется,
существующая психиатрическая система отягощена массой проблем (как и вся медицина). Разумеется, систему можно и нужно реформировать и улучшать (как и всю медицину). Разумеется, денег на это нет и не будет (как и на всю медицину). Это плохо, но это так, и в дальнейшем тоже будет так, ничего не изменится.
Вячеслав Ряховский: Я не буду оригинален. Проблемы в психиатрии общие с другими областями медицины: происходит как сокращение коечного фонда клиник, так и уменьшение целевого финансирования. Одновременно с этим на амбулаторный уровень оказания психиатрической помощи могут попасть больные, которых все-таки следует лечить и наблюдать в стационаре. И в этом случае диспансерное наблюдение может опаздывать, или оно должно быть более оперативным, но это, опять же, вопрос финансирования и организации.
Катастрофу не предскажешь
По словам Павла Бесчастнова, в плане формализации медицинских и юридических аспектов психиатрии российская практика от мировой существенно ничем не отличается — ситуация примерно одинакова во всем мире, с небольшими нюансами. На вопрос о том, что можно было сделать для предотвращения трагического события в Нижнем Новгороде — и можно ли вообще было что-то сделать, — специалист ответил:
«Естественно желание найти виновного: того, кто не доглядел, кто допустил. Полиция, социальная опека, врачи… Кто угодно.
Но я сомневаюсь, что катастрофу можно было достоверно предсказать и предупредить.
Это «черный лебедь». Катастрофические события происходят. Подобное неоднократно случалось раньше, подобное случится много раз в дальнейшем. Подросток берет папино ружье и расстреливает одноклассников. Вроде бы любящий муж расчленяет жену и прячет в багажнике. Из-за случайной ошибки диспетчера разбивается самолет.
Мы можем реагировать на событие только тогда, когда оно уже случилось, мы не можем его предотвратить. В случае же с Олегом Беловым… Можно ли было принудительно госпитализировать его на том основании, что он шизофреник и плохой семьянин? Нет, нельзя. А если органы опеки видят, что дело плохо, но формальных доказательств нет, значит, пусть гуляет? Да, пусть гуляет. И как же теперь быть, когда он убил семью? Будет сидеть в тюрьме».