«К 2017 году смертность в России почти неминуемо вырастет»

Профессор Юрий Комаров о демографической ситуации в будущем в России, о факторах, влияющих на смертность, и медицинской статистике

О скором росте смертности в России и его причинах, комментируя утвержденную недавно госпрограмму развития здравоохранения до 2020 года, в интервью «Газете.Ru» рассказал профессор Юрий Комаров, вице-президент Российской медицинской ассоциации, заслуженный деятель науки РФ.

Перед майскими праздниками премьер-министр России Дмитрий Медведев утвердил разработанную Минздравом государственную программу развития здравоохранения до 2020 года. Авторы документа планируют значительно улучшить демографические показатели в стране. К 2020 году в рамках госпрограммы общую смертность взрослых снизят до 11,4 случая на 1000 населения в год. При этом средняя продолжительность жизни вырастет до 74,3 года. В интервью «Газете.Ru» вице-президент Российской медицинской ассоциации Юрий Комаров оценил наполеоновские планы чиновников.

Юрий Комаров

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ; родился 25 июня 1939 года в Киеве; в 1963-м окончил лечебный факультет Киевского медицинского института (одновременно окончил 3-годичные вечерние городские курсы английского языка); работал в сельской местности главным врачом больниц разной мощности в Черниговской и Московской областях и одновременно как врач общей практики; затем перешел на научную работу во ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко (Москва); в то время ВНИИСГиОЗ им. Н.А. Семашко являлся головным институтом в стране по научному развитию здравоохранения. В институте развивались следующие направления:
- аналитическая медицинская и математическая статистика (Мерков А.М., Садвокасова Е.А., Быстрова В.А., Шиган Е.Н., Русакова В.П., Жуковский Ж.С., Игнатьева Р.К., Леонов С.А. и другие);
- планирование и экономика здравоохранения (Данюшевский С.М., Баркман Э.М., Жук А.П., Новгородцев Г.А., Ройтман М.А., Роговой М.А., Христюхин А.К., Жуков В.А. и другие);
- история медицины и здравоохранения (Петров Б.Д., Барсуков М.И., Шилинис Ю.А., Мирский М.З., Венгрова И.В. и другие);
- организация здравоохранения (Богатырев И.Д., Коган Р.Б., Розенфельд Д.Б., Логинова Е.А., Шахгельдянц А.Е., Агаев Э.Р., Подварко Ю.А. и другие);
- научная организация труда и управления (Лукьянов В.С., Цванг Р.Л., Генкин А.Г., Зотов Ю.И., Камсюк Л.Г. и другие);
-анализ зарубежного здравоохранения (Галахов Е.Н., Александров О.А., Случевский И.И., Савельев М.Н. и другие);
- разработка автоматизированных систем управления (Портнов В.М., Игнатьев У.В., Тимонин В.М., Мартыненко В.Ф. и другие).
Практически одновременно в Институт были приняты имеющие практический опыт работы в здравоохранении от 3-х до 8 лет Демченкова Г.З., Лазаренко А.И., Кельманзон К.М., Степанов В.В., Симакова А.А., Палинкаши Э.Г., Полосухин Г.Н., Комаров Ю.М. и другие, которые затем успешно защитили диссертации по избранной тематике. Институт был настоящей школой классической социальной гигиены и организации здравоохранения, где молодые специалисты учились на ученых и диссертационных советах, семинарах, конференциях и даже в коридорах, общаясь друг с другом.

В начале Комаров Ю.М. работал в отделе НОТ медицинских работников, где подготовил и в 1971 г. защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Исследование организации приема больных в городских поликлиниках», в которой были определены основные закономерности в работе поликлиник нашей страны и изучены внутренние механизмы их работы. Базами для исследования являлись города Куйбышев (4 сезона), Петрозаводск, Севастополь, Владимир и Владивосток. Были установлены основные закономерности в организации работы городских поликлиник; в составе комиссий от Минздрава СССР объездил почти всю страну. Затем был переведен на заведование вновь созданной лаборатории в Главный вычислительный центр Минздрава СССР, который тогда входил в состав ВНИИ им. Н.А.Семашко. Участвовал и руководил работой по определению информации, необходимой для управления на разных уровнях здравоохранения, по созданию первых в стране автоматизированных систем управления в здравоохранении, по обработке медико-статистических данных на конкретных территориях. Лаборатория стала базой передового опыта по этим вопросам, где проходили стажировку не только представители регионов СССР, но и зарубежных стран; с 1971 по 1989 г. на регулярной основе читал лекции в ЦОЛИУ врачей на циклах подготовки руководителей органов и учреждений здравоохранения по системному анализу здоровья и здравоохранения; с 1972 по 1977 г. заведовал лабораторией Института биофизики Минздрава СССР, где проводил изучение состояния здоровья населения малых городов с применением математических методов распознавания образов и построением соответствующих моделей, а также руководил разработкой АСУ лечпрофпомощи; являлся членом Проблемной комиссии по медицинской демографии, членом Географического общества СССР, Научного совета по системному анализу в медицине и биологии при Госкомитете СССР по науке и технике, от которого с 1974 по 1982 г. был экспертом Международного института прикладного системного анализа - IIASA (Вена) и принимал участие во многих международных конференциях и семинарах по системному анализу здоровья и моделированию здравоохранения; с 1977 по 1981 г. работал в качестве заместителя директора по науке только что созданного Института комплексных проблем гигиены и проф-заболеваний-НИИ КПГ и ПЗ (на самом деле - комплексных проблем здоровья на индивидуальном, групповом и популяционном уровнях) СО АМН СССР (г. Новокузнецк), способствовал в определенной мере становлению и развитию этого института, организовал экспедиционным методом комплексные исследования состояния здоровья жителей Сибири, в т.ч. в регионах БАМ, Крайнего Севера, в условиях сибирского села (совместно с академиком АН СССР Заславской Т.И.), в промышленных агломерациях Сибири, координировал работу с СО АН СССР, в частности с Институтом экономики, руководимом тогда академиком АН СССР А.Г. Аганбегяном. НИИ КПГ и ПЗ сразу же приобрел широкую известность не только в Сибирских регионах и в СССР в целом, но и за рубежом, стал базой между-народного факультета ЦОЛИУ врачей.

В этот период подготовил и защитил в Москве докторскую диссертацию на тему: «Комплексное социально- гигиеническое исследование со-стояния здоровья жителей Восточных районов СССР», в которой на основе анализа состояния здоровья жителей по статистическим данным всех 18 регионов Сибири и Дальнего Востока, дополненных результатами специальных углубленных выборочных экспедиционных исследований на репрезентативных территориях были разработаны обобщенные индексы здоровья, с использованием математических моделей были обоснованы факторы, влияющие на здоровье в городах и на селе, пути и меры на них воздействия, а также предложен принципиально новый подход к профилактике болезней, основанный на применении методов математической эвристики для определения потенциальной предрасположенности каждого человека к различным заболеваниям; с 1981 по 1983 г. работал во ВНИИ медицинской и медико-технической информации (Москва) в качестве руководителя отдела, осуществляя проблемный анализ мировых литературных первоисточников, готовя аналитические справки, рефераты и обзоры по важнейшим проблемам здоровья и здравоохранения для высшего руководства страны и здравоохранения, для министра, его заместителей, Коллегии и Ученого совета Минздрава СССР, участвуя в подготовке Постановлений ЦК КПСС и Совета министров по развитию здравоохранения в стране; с 1983 по 1989 г. работал заведующим отделом Республиканского информационно-вычислительного центра Минздрава РСФСР(РИВЦ); в этот же период на общественных началах возглавлял Экспертный совет при Минздраве СССР по проблемам материнства и детства, который подготовил предложения по переходу на международные критерии по младенческой и материнской смертности, в течение года работал советником Министерства здравоохранения Республики Куба и в 1988 г. окончил с отличием 6-месячные курсы ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения) по английскому языку; окончил курсы усовершенствования в ЦОЛИУ врачей и длительное время, начиная с 1971 г., преподавал на ВОЗовских международных курсах организаторов здравоохранения при ЦОЛИУ врачей; в соответствии с принятыми правительственными решениями на базе РИВЦа с привлечением научных подразделений из других НИИ РСФСР в 1989 г. организовал НПО «Медсоцэкономинформ» - головной научно-исследовательский институт в системе Минздрава РФ по социально-гигиеническим, организационным, управленческим и экономическим проблемам здоровья и здравоохранения, который возглавлял в качестве генерального директора в течение 10 лет, до 1999 г. Институт проводил широкий спектр исследований с привлечением своих филиалов и организованных на базе института сотрудничающих центров ВОЗ, установил тесные научные контакты практически со всеми субъектами РФ и странами СНГ, им оказывалась также консультативно-методическая помощь в составлении и реализации региональных программ, выполнялась оперативно-аналитическая работа для Минздрава РСФСР, готовилось научное обоснование реформ здравоохранения и медико-демографических программ улучшения здоровья населения. К работе в институте были привлечены квалифицированные научные кадры, доктора и кандидаты наук, в рамках института были созданы Сотрудничающие центры ВОЗ, Центр обучения руководящих кадров, обучивший на сертификационных циклах несколько тысяч руководителей здравоохранения всех уровней из большинства территорий страны, Центр обучения международной классификации болезней и другие. Работа по обучению руководящих кадров на сертификационных циклах по общественному здоровью и здравоохранению при непосредственном участии Комарова Ю.М. на территориях РФ продолжается до сих пор; институтом под руководством Комарова Ю.М. была подготовлена Концепция дальнейшего развития здравоохранения и прикладной медицинской науки в Российской Федерации, доложенная и одобренная на совместном заседании Коллегии и Бюро Ученого медицинского совета Минздравмедпрома РФ 05.10.1993 г. Представление данных в Концепции было в следующем виде: ранг приоритета для здоровья населения, отдельные причины преждевременной смертности и классы, потери трудового потенциала в тыс. человеко-лет жизни, возможности предотвращения потерь за счет здравоохранения и медицинской науки (процент сохранения трудового потенциала и величина его в тыс. человеко-лет), ранг приоритета здравоохранения. Таким образом, были определены не только причины, по которым общество несет наибольшие потери, но и службы здравоохранения, ответственные за эти потери. В работе были показаны причины неадекватности упомянутых служб здравоохранения и как они должны развиваться в приоритетном порядке. В институте в двух диссертационных советах, кандидатском и докторском по специальности 14.00.33 «социальная гигиена и организация здравоохранения» было в то время защищено более 40 докторских и свыше 80 кандидатских диссертаций. Развивались такие перспективные направления, которые крайне необходимы отечественному здравоохранению, как, например, оценка и обеспечение качества медицинской помощи, доказательная медицина, здравоохранение и рынок, первичная медико-санитарная помощь, здоровье детей и подростков и другие. Ежегодно организовывались 2-3 всероссийские или международные конференции и серии научных семинаров, как самостоятельно, так и в содружестве с международными организациями (ВОЗ, ЮНИСЕФ, Национальный центр статистики здоровья США, Бостонский и Джорджтаунский университеты, Национальные институты здравоохранения Голландии, Национальные институты здоровья США, Университет Осло, Утрехтский университет, Американское агентство по исследованию здравоохранения и качеству, Центры по контролю за болезнями США, Американский международный союз здравоохранения (AIHA) и т.д.); в этот период был избран тайным голосованием в Лиссабоне членом Комитета экспертов ВОЗ (Европейское региональное бюро), являлся членом Комитета по исследованию служб здравоохранения в Европе, руководителем с российской стороны целого ряда долгосрочных проектов, в том числе на протяжении 5 лет по качеству медицинской помощи и медицинской статистике с США в рамках Межправительственной комиссии по научному и научно-техническому сотрудничеству Россия - США (Гор-Черномырдин), в результате был подготовлен Глоссарий по качеству и выпущено 3 сборника по сравнительному анализу здоровья и здравоохранения в России и США. Участвовал в качестве докладчика и председателя на многих международных форумах в разных странах и на рабочих совещаниях ВОЗ; одновременно был соруководителем (от Минздрава РСФСР) большой группы (свыше 70 депутатов и специалистов) разработчиков «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», т.е. базового закона, опирающегося на права граждан на здоровье, ответственность государства за реализацию этих прав, роль и место здравоохранения и общественных организаций в этом процессе. Предполагалось, что каждая статья Основ должна затем перерасти в законы прямого действия, но, к сожалению, это не сделано до сих пор. В дальнейшем проводил в территориях страны семинары по развитию регионального законодательства в здравоохранении. Несколько раз выступал на Коллегиях Минздрава с подготовленной Концепцией и программой реформирования и развития здравоохранения в стране, которые одобрялись, но затем по ним ничего не делалось; участвовал в обосновании перспектив развития здравоохранения Европы, в т.ч. в подготовке и принятии Люблянской хартии в 1997 г., а на Люблянской конференции с участием делегаций всех 50 стран Европы во главе с министрами выступил с ключевым докладом: «Здравоохранение Европы, взгляд в будущее». Был руководителем группы по внедрению ПМСП в стране, готовил обоснования, программу и материалы к рассмотрению на Коллегии Минздрава по этому вопросу. Изучил опыт развития ПМСП и здравоохранения в целом в разных странах (Великобритания, Испания, Голландия, Швеция, Финляндия, Греция, Италия, Франция, Германия, США и др.); был избран и сейчас является действительным членом Академии социальных наук, Международной академии информатизации при ООН, ранее являлся председателем Межведомственного совета по системному анализу здравоохранения, председателем секции Ученого совета Минздрава РФ по общественному здоровью и здравоохранению, членом бюро Совета по кадровой политике при министре здравоохранения РФ; с 1999 г. по настоящее время является руководителем вначале цен-тра, а затем отдела организации и экономики здравоохранения ВНИИЖГ (Всероссийский НИИ железнодорожной гигиены) Роспотребнадзора РФ. Участвовал в выполнении нескольких проектов TACIS, был членом постоянно действующей группы ВОЗ по исследованиям в общей врачебной практике (EGPRW), по сегодняшний день является действительным членом Всемирной организации по семейной медицине- WONCA, членом Международной организации по качеству медицинской помощи - ISQua с центром в Мельбурне, аналогичного Европейского общества EquiP и Всероссийская организация качества (ВОК); в 1993-94 гг. проходил стажировку в Институте экономического развития Всемирного Банка (Вашингтон) по экономическому и проектному анализу в социальной сфере; с самого начала возрождения общественного Пироговского движения врачей в стране (1994) принимал активное участие в этом процессе, участвовал в организации Всероссийских съездов врачей и съездов Российского медицинского союза, являясь в то время вице-президентом Российской медицинской ассоциации и участвуя в работе трех Европейских форумов общественных медицинских ассоциаций и ВОЗ, а также в работе съездов Немецкой врачебной палаты (дважды) и Норвежской медицинской ассоциации. В рамках одного из проектов ТАСИС подготовил законопроект для региональных законодательных собраний о развитии первичной медико-санитарной помощи, который был принят к рассмотрению в одной из областей. Совместно с Американским международным союзом здраво-охранения (АМСЗ) проводил обучение в разных регионах страны по обеспечению качества медицинской помощи, а совместно с Университетом Осло провел серию обучающих семинаров в 7 регионах страны по законодательству в области здравоохранения; имеется большое число подготовленных научных и руководящих кадров практически по всей стране, свыше 560 опубликованных научных работ в отечественных и почитаемых зарубежных изданиях (в т.ч. в журнале Американской медицинской ассоциации), среди которых 24 монографии, в том числе «Здравоохранение США: уроки для России», 2002, «Здравоохранение России: взгляд в будущее», 2004, «Как сохранить нацию», Медико-географический атлас России, «Общественное и частное в системе здравоохранении РФ», «Оценка решения задач по достижению здоровья для всех в России», «Современные тенденции здоровья населения» (на испанском языке), «Критические заметки по глобальным проблемам здоровья» (на английском языке) и другие. Систематически им ведется мониторинг за всеми новациями и изменениями в здравоохранении, которые происходят в развитых странах мира и в регионах России, путем выезда на места, анализа результатов исследований и статистических данных, получения на регулярной основе международных сборников и журналов, в том числе путем подписки на них по Интернету, являясь членом редколлегии некоторых из них; в разное время оказывал консультативно-методическую помощь при проведении реформ здравоохранения в Казахстане, Узбекистане, Таджикистане, Киргизии, Молдове, Грузии, Украине, Белоруссии и др. Принимал участие, в т.ч. в качестве председателя и докладчика, во многих рабочих совещаниях ВОЗ, в работе большого числа международных симпозиумов и конференций в США, Японии, Австралии, Таиланде и практически во всех европейских странах. В течение 2 лет (2005-2006 гг.), будучи международным экспертом Евросоюза, участвовал в выполнении проекта ТАСИС по стратегическому планированию развития медицинских стандартов для обеспечения качества медицинской помощи в Украине. Является визитинг- профессором ряда зарубежных университетов. Член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, вице-президент Российской медицинской ассоциации, член совета Национальной медицинской палаты, член Комитета гражданских инициатив А.Кудрина.

Включен в международное издание «Who is who», награжден медалями «Ветеран труда» и в честь 850-летия Москвы, почетным знаком «Отличник здравоохранения СССР», медалью Международной академии информатизации, почетным призом «Хрустальное перо России», участник ряда программ на радио и телевидении, организатор, участник и докладчик на многих международных конференциях, семинарах и совещаниях.

Регулярно, на протяжении 38 лет участвует в сертификационных и других циклах обучения руководящих кадров здравоохранения практически во всех регионах РФ, систематически обновляя, дополняя и корректируя выступления по следующей тематике:
- демографические проблемы здоровья,
- стратегия и реформы здравоохранения,
- системный подход к охране здоровья,
- общество, здоровье и здравоохранение,
- экономические проблемы здравоохранения,
- первичная медико-санитарная помощь,
- профилактика болезней - социальная и медицинская задача,
- обеспечение качества медицинской помощи и доказательная медицина,
- международные проблемы здравоохранения
- лидерство в здравоохранении
- охрана здоровья и здравоохранение
- о платности и бесплатности медицинской помощи
- о законодательстве в здравоохранении
- что нужно делать на селе
- проблемы здравоохранения на примере онкологии
- основные проблемы медицинских кадров
- совершенствование медицинской статистики и управления и др.

Эти лекции и занятия пользуются большой популярностью и всегда собирают гораздо большее число слушателей, чем зачисленных на обучение курсантов.

Является членом экспертного совета Комиссии по здравоохранению Общественной палаты РФ. Активно работает по здравоохранению с ФНПР. Женат, имеет 2-х детей, в партиях не состоит. Владеет английским, украинским и испанским (хуже) языками.

— Как вы считаете, цели поставлены реалистичные?

— Я бы так не сказал. Те, кто составлял программу, по-видимому, плохо знают демографию. К 2017 году смертность в России почти неминуемо вырастет. Почему? Ни для кого не секрет, что умирают в основном пожилые люди. От их количества тоже зависит смертность. Сейчас в нашей стране она не так высока, потому что в пожилом возрасте находятся родившиеся перед войной (те из них, кто выжил) и дети военных лет. Понятно, что их немного.

Однако к 2017 году в пожилой возраст вступят дети так называемой послевоенной компенсаторной волны рождаемости. Это многочисленное поколение 50-х годов. Прирост смертности будет наверняка.

— Даже несмотря на достижения медицины?

— Я бы не стал переоценивать ее возможности. В среднем с помощью медицины можно увеличить ожидаемую продолжительность жизни лишь в 5% случаев. Не забывайте: в нашу отрасль люди поступают, так сказать, на ремонтно-восстановительные работы. Здоровье формируется вне системы здравоохранения. Условия жизни, питание, окружающая среда, питьевая вода — все основные проблемы возникают там.

Возьмем, например питание. ВОЗ рекомендует употреблять всего 5 г соли в сутки. Это приблизительно 2000 мг натрия. Гипертоникам, кстати, нужно еще меньше — около 1500 мг. Ограничение потребления соли позволяет существенно снизить смертность. Например, в Финляндии был проект «Северная Карелия» по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Они добились резкого снижения потребления соли, и в результате смертность от инсультов и инфарктов уменьшилась на 80%.

— Людям объясняли, что не надо подсаливать еду?

— На самом деле это ничего не дало бы: соль содержится и в масле, и в колбасе, и в хлебе, чтобы не черствел. Ее добавляют всюду как консервант. Финны поступили по-другому: они запретили производителям добавлять излишнюю соль в продукты. И одновременно ограничили завоз соленостей из-за рубежа, например из Ленинградской области — оттуда раньше в Финляндию поставляли соленые огурчики, капусту. С излишним потреблением соли пришлось бороться и в Японии: местные жители едят много водорослей и морепродуктов, в них содержится большое количество натрия. С этим связаны две типичные патологии — рак желудка и церебральные инсульты. Японцы пошли своим путем: стали перед приготовлением вымачивать морепродукты в пресной воде.

Оба случая — пример того, как эффективные меры по снижению смертности были предприняты за пределами систем здравоохранения.

Но у нас государство ведет другую политику. Во всем мире формируются программы улучшения здоровья населения. Обычно за это направление отвечает первое лицо государства. И только у нас — программа развития лечебных учреждений. При этом в России отменили обязательную сертификацию продуктов питания. Чувствуете разницу?

— Однако известно, что система медицины может повлиять на преждевременную смертность в 40% случаев. Не так уж и мало, если разобраться…

— Здесь надо правильно выстроить приоритеты. Надо уметь правильно анализировать показатели, характеризующие здоровье, и видеть, что стоит за каждым числом. Я, например, не слишком доверяю цифрам российской медицинской статистики, потому что знаю, как они формируются. Скажем, человек умер. На него заполняется свидетельство о смерти. Врач пишет: общий атеросклероз, гипертоническая болезнь, нарушение мозгового кровообращения, мозговой инсульт. Медицинский статистик проставляет коды всех этих болезней. В разработку по линии Росстата идет одна причина смерти. Верно ли она указана? Мы проверяли статистику.

Несоответствие оказывалось довольно приличным: между классами заболеваний больше 20%.

Разве после этого можно полностью верить данным Росстата, которые говорят, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний уменьшилась на 5%? Цифра в пределах статистической погрешности.

Но дело не только в этом. Взять, например, продолжительность жизни.

Весь мир считает ее по методу Чанга. Строится таблица смертности по возрастным группам, и анализируется порядок смертности в каждом возрасте. Получаются таблицы дожития.

Основываясь на этих данных, можно произвести подсчет так называемых элиминационных резервов. С помощью математического моделирования можно подсчитать, что было бы, если бы, например, люди не умирали в 15 лет. Или, например, оценить, как повлияло бы снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на общую продолжительность жизни.

— Считается, что сильно повлияло бы. Разве сердечно-сосудистые заболевания не стоят под номером один в списке причин смертности?

— А между тем, оказывается, влияние будет с гулькин нос. Действительно, в структуре смертности 56% приходится на сердечно-сосудистые заболевания. Однако у молодых людей эта причина смерти практически отсутствует. Пик смертности от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на 72–75 лет. То есть средний возраст смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выше средней продолжительности жизни. Значит, колоссальные трудовые потери из-за недожитых лет, когда люди умирают в молодом или среднем возрасте, общество несет не из-за них.

— От чего же умирают молодые?

— Средний возраст умерших от инфекций в России 30 лет. Средний возраст умерших от травм и отравлений 35 лет. Кстати, когда в 1989 году Институты медицины США опубликовали результаты 15-летнего исследования, оказалось, что люди часто умирают от врачебных ошибок — это восьмая причина смерти.

Вроде бы народу тут умирает меньше, чем от сердечно-сосудистых заболеваний. Но если это самое меньше умножить на число лет, которые они могли бы прожить хотя бы до средней продолжительности жизни, то получается, что общество несет потери именно от этих причин.

— Не хотите же вы сказать, что не надо бороться с сердечно-сосудистыми заболеваниями?

— Нужно постараться с помощью мер профилактики постараться отодвинуть их на более позднее время. В США люди тоже в основном умирают от этой причины, но на десять лет позже. Получается, что тут должны быть разные подходы. Профилактика — для сердечно-сосудистых заболеваний. Ну а при травмах нужно как можно быстрее оказать помощь. Сюда же относится мелкая хирургия, простейшие лабораторные анализы, линейные бригады скорой помощи. Ключевое понятие для России — это доступность медпомощи. На селе, например, из-за ее отсутствия люди практически не обращаются к врачам. По каждому направлению должны быть предприняты отдельные действия.