Цивилизация
Отис Броули, медицинский директор Американского ракового общества, известен своими не совсем обычными взглядами на проблему онкологических заболеваний. Он считает, что в ряде случаев диагноз рак можно заменить другим диагнозом, выступает против массового скрининга на рак простаты и считает основным средством снижения смертности от рака профилактику, в частности отказ от курения.
— Сегодня медицина достигла больших успехов в лечении рака, и рак — это уже не смертный приговор. Но люди все равно боятся этого диагноза. Как вы считаете, почему?
ОБ: Рак остается среди основных причин смертности в большинстве стран, а через несколько десятилетий станет ведущей причиной смерти во всем мире. Поэтому есть чего бояться. Нам надо сосредоточиться на профилактике рака, когда мы можем его предотвратить, и на лечении, когда мы можем его лечить. По поводу ряда видов рака я не удовлетворен тем лечением, которое имеется сейчас. Нужно проводить исследования, чтобы создать лучшие способы лечения.
— В некоторых своих выступлениях вы говорили, что иногда диагноз рак можно заменить другим диагнозом. Вы считаете, что это будет менее травматично для пациента и может улучшить прогноз?
ОБ: Да, это так. Есть такие опухоли, которые выглядят как рак под микроскопом, но их биологическое поведение таково, что они никогда не вырастут, не метастазируют и не приведут к смерти человека. Зачастую наши данные по лечению рака выглядят лучше, чем они есть на самом деле, потому что в ряде случаев мы занимаемся лечением таких случаев, которые не нуждаются в лечении.
ДЗ: Которые и в отсутствие лечения не будут прогрессировать.
ОБ: Мы до сих пор используем определение рака, которое относится к середине XIX века, а нам нужно определение XXI века. В 50-х годах XIX века немецкие патологоанатомы, используя световой микроскоп, пришли к пониманию того, что такое рак на морфологическом уровне. 160 лет спустя, после появления рентгеновской томографии, ультразвука, магнитно-резонансной томографии, технологии стереотаксической биопсии, мы можем увидеть, например, 5-миллиметровое образование в молочной железе. Мы смотрим на это, используя современную версию светового микроскопа, и говорим, что это гистологически выглядит как рак. Из-за того что вот это 5-миллиметровое образование выглядит так же, как опухоль, которая убила какую-то немку 160 лет назад, мы предполагаем, что оно будет расти и распространяться и убьет эту женщину. Но это только наше предположение.
Я могу вам сказать, что от 20 до 35% локализованного рака молочной железы не нуждается в лечении. В журнале Американской медицинской ассоциации на этой неделе появилась статья, в которой приводятся данные, что один из пяти случаев рака легкого не нуждается в лечении. Половина случаев рака простаты не нуждается в лечении. Если бы мы могли разработать геномные тесты, которые бы говорили, какого больного надо лечить, а какого надо только наблюдать, мы бы избавили людей от массы страданий.
— Вы именно это имеете в виду, когда говорите о явлении гипердиагностики и гиперлечения?
ОБ: Я не люблю это слово — overdiagnostic, но мои друзья-эпидемиологи, такие как доктор Заридзе, придумали это слово еще задолго до меня.
— Давид Георгиевич, тогда вопрос к вам. Что вы понимаете под гипердиагностикой?
ДЗ: Я скажу, с чего все это началось. Я начал свою медицинскую онкологическую карьеру как патологоанатом, занимался раком щитовидной железы. И обратил внимание на то, что в щитовидной железе есть латентные маленькие опухоли, которые не прогрессируют и не дают метастазов. Это был мой первый опыт выявления клинически незначимых опухолей.
— Но эти опухоли злокачественны?
ДЗ: Они злокачественны морфологически, гистологически. Или если взять рак простаты. На вскрытиях, в то время, когда они были широко приняты, выяснилось, что более 50% мужчин старше 60 лет имели маленький рак простаты. Этот рачок у них сидел, они о нем не знали и умерли от других причин. Он клинически незначимый. Когда Отис Броули говорил о том, что в связи с ПСА-скринингом в США начался грандиозный рост заболеваемости раком простаты, я написал статью в Int J. Cancer , что это происходит в основном за счет таких клинически незначимых раков. И такие опухоли, которые растут в пределах эпителия и не выходят за его пределы, встречаются и в других органах, например внутрипротоковый in situ рак молочной железы. Такие раки существуют и в шейке матки, и в легком.
— А как определить, будет рак прогрессировать или нет?
ДЗ: Как Отис сказал, нужно найти геномный критерий. Пока у нас такого критерия нет. А сейчас мы слышим, что рак простаты на первой стадии требует радикальной операции. Но затем удалять простату мужчине в 50 или в 60 лет без надобности!
ОБ: Самое главное, чтобы врачи понимали, в каких случаях нужно что-то делать, в каких случаях не нужно ничего делать. В США за последние 20 лет 1 млн мужчин, которым не нужна была операция, были прооперированы и лишились простаты.
ДЗ: Американские урологи стояли в обороне 20 лет, и только в мае этого года появилось заявление Американской урологической ассоциации, которое не рекомендует проводить массовый ПСА-скрининг рака простаты. Теперь сопротивляются наши урологи.
— Но скрининг ведь все равно нужен для выявления той или иной опухоли?
ДЗ: Массовый ПСА-скрининг рака простаты приносит больше вреда, чем пользы. Губернатор Сахалина обратился в Минздрав с вопросом, почему у них так сильно выросла заболеваемость раком простаты и раком молочной железы. Министр обратилась к нам, чтобы мы выяснили. И мы выяснили, что заболеваемость раком простаты за пять лет ПСА-скрининга выросла более чем в пять раз. Это возможно?
ОБ: Это возможно, если мы имеем дело с населением, которое до сих пор никогда не подвергалось скринингу. Чтобы ответить на вопрос, как вообще выбраться из этой ситуации, прежде всего надо осознать, что есть такая проблема. В случае рака молочной железы и рака простаты начинают смотреть на геномные тесты. У нас есть геномный тест на рак молочной железы. Если под микроскопом мы видим что-то похожее на рак, то прогноз оценивает тест-система из 21 специфического гена. Одни из них повышают активность, другие снижают, то есть меняется генный профиль. Для одного профиля поведения генов можно считать, что прогноз благоприятный и опухоль не будет распространяться, при другом профиле опухоль будет более агрессивна. Мы еще не достигли той стадии, чтобы могли бы сказать, что при каком-то профиле генов рак вообще не надо лечить, но мы должны наблюдать и давать менее агрессивную терапию.
Для рака простаты нам нужны тоже такого рода тесты. В большинстве случаев скрининг не спасает жизни. В том исследовании, которое говорит, что он спасает жизни, выясняется, что нужно подвергнуть скринингу 1000 человек, выявить рак у 30 человек, чтобы предотвратить одну смерть. Из тех 30, у которых был выявлен рак, кто-то обязательно умрет независимо от того, что мы делаем, но они умрут не от рака простаты.
— И тем не менее рак продолжает убивать. Почему? Российские специалисты считают основной причиной позднюю диагностику. А американские?
ОБ: Во многих странах в последние 20 лет наблюдается снижение смертности. Я считаю, что в основном оно связано с уменьшением курения, снижением процента курящего населения. Профилактика рака оказалась гораздо более мощным средством для снижения смертности, чем лечение. Конечно, раннее выявление и лечение рака молочной железы, который иначе мог бы убить человека, спасает жизни. Раннее выявление колоректального рака, который мог бы убить, спасает жизни. Но нельзя недооценивать роль первичной профилактики.
— Последний вопрос. Как организована онкологическая помощь в США, входит ли она в страховку и доступна ли она широким слоям населения?
ОБ: Ответ, к сожалению, неутешительный. К сожалению, у очень большой прослойки больных, у которой диагностируется рак, нет никакой медицинской страховки. Это касается бедных слоев населения, что повышает их вероятность заболеть раком, и диагностика происходит на поздних стадиях.
ДЗ: Отис очень много сделал для изучения и преодоления социального неравенства в области доступности медицинской помощи.
ОБ: Я хотел бы сказать еще одну вещь. Нам надо очень хорошо понимать биологическую природу поведения опухоли, прежде чем делать любые популистские заявления.
— Давид Георгиевич, а с вашей точки зрения, поздняя диагностика — это основная причина смертности?
ДЗ: Безусловно, это одна из причин. Конечно, выявление рака на третьей-четвертой стадии — это беда. Рак надо выявлять на ранней стадии, когда лечение эффективно. Скрининг служит этой цели. Цитологический скрининг рака шейки матки, все формы скрининга рака толстой кишки (тест на скрытую кровь, сигмоидоскопия, колоноскопия), маммографический скрининг рака молочной железы, если его проводят квалифицированные специалисты, снижает смертность от рака, и участие в этих скрининговых программах можно и нужно рекомендовать россиянам. В то же время флюорография грудной клетки не является эффективным методом скрининга рака легкого, кроме того, она вредна, так как повышает риск развития рака легкого. Что же касается скрининга рака простаты, позвольте пояснить, что отказ от массового ПСА-скрининга не означает, что ПСА-тестирование надо отменить. Однако его надо проводить в индивидуальном порядке (а не массово), в квалифицированных учреждениях, у пациентов, которые сами решили пройти тестирование, объяснив им все проблемы, связанные ПСА-тестированием, и получив информированное согласие.