Цивилизация
— На конференции идет речь о двух типах высокотехнологичных биотехнологических методов в медицине: это генные технологии и клеточные технологии. А можно ли их сравнить? Во-первых, по научной разработанности и, во-вторых, по перспективам применения.
— В медицине можно сравнивать какие-то направления, если они применяются для лечения одних и тех же заболеваний. Вообще, есть такие заболевания, где может быть использована и клеточная технология, и генная, например, хроническая ишемия нижних конечностей. Но в каждой методике есть плюсы и минусы.
Чтобы работать с клеточными технологиями, нужна правовая база, нужна определенная инфраструктура, нужны сформулированные требования к обеспечению контроля качества. Лекарственные средства на основе генотерапевтической конструкции вписываются в существующее законодательство, в существующие стандарты производственной практики.
Хотя, казалось бы, генная технология более тонкая история, но она укладывается в существующее правовое поле, а с клетками все получается гораздо сложнее. Более того, если все делать качественно, с соблюдением надлежащей лабораторной практики и надлежащих принципов производства, то выясняется, что клеточный препарат для лечения того или иного заболевания будет стоить дороже, чем генный препарат. Хотя в теории живая клетка, введенная в ткань, продуцирует целую симфонию разных факторов, а ген будет продуцировать только то, что в нем записано, — один, в крайнем случае два фактора (если речь идет про двухкассетные плазмидные конструкции).
Но надо быть реалистом — генную технологию можно уже сегодня разработать, внедрить, проверить, и помогать людям, а с клетками в нашей стране пока получается бесконечное путешествие в неизвестность.
С другой стороны, есть точки, где эти два подхода совершенно точно должны быть использованы синергично. Есть группы заболеваний, при которых невозможно достичь лечебного эффекта, если вы не провели какие-то генетические манипуляции, изъяв предварительно клетки из организма. Мы, исследователи, модифицируем клетки, потом их пересаживаем и рассчитываем на положительный эффект. Это в нашей практике называется генно-клеточная терапия, и здесь уже невозможно провести водораздел между обоими направлениями. Если обратиться на сайт http://clinicaltrial.gov, то выяснится, что несколько протоколов таких клинических исследований уже существует. В частности, есть протокол, где происходит генная модификация гемопоэтических стволовых клеток , у которых повреждается ген, ответственный за синтез одной из поверхностных молекул, за которые цепляется ВИЧ. В результате мембрана этих клеток становится непроницаемой для вируса.
Больному пересаживают модифицированный костный мозг, который постепенно замещает его собственные клетки, и таким образом вирус лишается своей «кормовой базы».
Но этот метод исследуется для пациентов, у которых есть показания к трансплантации костного мозга, то есть для тех, у которых на фоне ВИЧ развиваются злокачественные заболевания костного мозга.
А мышечная тематика (генная терапия моногенных нейромышечных заболеваний), которая сегодня на нашем cимпозиуме «Актуальные вопросы генных и клеточных технологий» звучала неоднократно, это еще более сложная история. Дело в том, что мышца состоит из сотен тысяч волокон, которые являются результатом слияния большого количества клеток, со своими особыми поверхностными структурами, с сократительным аппаратом внутри, предназначенным для постоянного выполнения очень специфической функции. В эту сложную машину нужно поместить какую-то клетку, какой-то ген, а в этом волокне может быть несколько десятков ядер, каждое из которых вырабатывает информацию о синтезе белка. Как все это огромное тканевое хозяйство взять и перезагрузить? Это колоссальная проблема. Можно сделать генную конструкцию, можно сделать искусственную хромосому, но как ее доставить эффективно, чтобы она заработала? Пока мы не умеем делать того, что умеют делать клетки.
— Вы начали свой доклад с того, что генная терапия уже далеко не фантастика, и тем не менее в мире зарегистрировано всего пять генотерапевтических препаратов на фоне более двух тысяч протоколов клинических исследований. А в чем причина?
— Есть принцип «не навреди». Государственные органы, регулирующие процесс клинических исследований, в значительной степени руководствуются этим принципом. А в некоторых случаях — только этим принципом, и считают, что лучше запретить, чем разрешить.
В результате клиническое исследование может растянуться на десятки лет. Например, финские коллеги (Петар Корписало, Ark Therapeutics), которые сегодня докладывали про лечение ишемии нижних конечностей и свои генные конструкции с вирусами, так они 20 лет ведут клинические исследования, постоянно изменяя свои генные конструкции. А ведь если разработка 20 лет назад была краем науки, то сегодня, после того как она прошла все этапы чистилища регистрационных действий, ей в затылок дышат современные технологии. 20 лет — это очень много для биотехнологий.
То есть сегодня регуляторика тормозит процесс. Но это торможение со знаком плюс, потому что в такой ситуации «лучше перебдеть, чем недобдеть». А иначе потом можно иметь неприятные последствия.
С другой стороны, в любой теме есть некий период романтизма. 20 лет назад ученым казалось: мы сделали генную конструкцию, сейчас мы запустим в клетку эту программу, и она послушно начнет что-то там синтезировать. На этой волне было зарегистрировано много протоколов, и оказалось, что живой организм, как система нелинейная, многофакторная, постепенно может их все вывести. Это привело к пониманию, что в большинстве случаев предложенные генные конструкции несовершенны. Это не из-за того, что ученые плохи, а потому, что мы еще просто не достигли того тонкого уровня понимания внутриклеточных процессов, чтобы сделать такую замечательную работающую конструкцию, которая бы была эффективна во всех случаях. К тому же в живом организме что физиологический, что патологический процессы всегда многократно дублированы. Нам кажется, что мы нашим генным лекарством действуем на какое-то звено, но ничего не получается. Оказывается, что там еще двадцать дублирующих контуров, которые сводят на нет все наши усилия. Поэтому субъективно, конечно, нам кажется, что 20 лет это много, но для истории науки в целом это не очень длительный срок. Основные прикладные открытия еще впереди.
— Вы говорили, что уже около года ждете разрешения на проведение клинических испытаний ген-активированного костного трансплантата. А что касается клинических испытаний клеточных препаратов, с этим еще сложнее?
— Да, это грустная история, с нашей разработкой — клеточным препаратом «Гемацел» мы уже около четырех лет пробиваем эту стену. Причем мы меняем протоколы согласно требованиям чиновников, получаем одобрение этического комитета, проходим разнообразные экспертизы, имеем на руках положительные заключения. И ничего.
— Отсутствие закона о клеточных технологиях мешает? Или с ним будет еще хуже?
— Мы у себя в журнале («Клеточная трансплантология и тканевая инженерия»), когда в нашем профессиональном сообществе был очередной приступ законотворческой активности, проводили опрос на эту тему (11 сентября 2011 года).
Так вот, более половины проголосовало за пункт: примите уже хоть какой-нибудь закон, работать невозможно! Мы же стоим на месте, топчемся. Дайте сделать шаг вперед.
Это как запретить автомобильное движение на основании того, что правила дорожного движения у нас какие-то не те. «И мы будем их менять, а пока вообще запретим ездить», — сказал бы чиновник. Поэтому количество клинических исследований клеточных технологий упало до критического уровня, то есть почти до нуля. При этом я не хочу обсуждать подпольные вещи, мы работаем в правовом поле.
— Но на этом фоне вам удалось очень быстро провести клинические исследования и зарегистрировать «Неоваскулген». Как вам так повезло?
— Нет, это не «повезло», это был титанический труд. И мы же не с нуля начали, мы стояли на плечах своих предшественников. Принцип создания плазмидных конструкций известен лет двадцать-тридцать. Как ее сделать — это понятная технология. Все проблемы начинаются на этапе регистрационных действий. Генную конструкцию надо проверить — вроде на животных работает, но, как правило, когда в этом деле появляется человек, все начинает работать не так хорошо, как в эксперименте. Здесь очень большое значение играют волевые качества и организационно-правовая форма исследователей. Мы приезжали в ту же Финляндию и спрашивали: а почему вы 20 лет проводите клинические исследования? А нужно понимать, что это университетская команда (Ark Therapeutics) и у нее другой принцип существования — получать гранты, заниматься исследованиями, публиковаться. У нас иная задача — мы коммерческая организация, наша задача — сделать, проверить, в случае безопасности и эффективности зарегистрировать и внедрить в практическое здравоохранение, произвести и продать. У нас другая парадигма существования. Поэтому надо было собрать волю в кулак, вложить инвестиции, сделать старт и через несколько лет прийти к финишу.
А если посчитать, сколько лет прошло… Если я не ошибаюсь, патент был подан в районе 2005 года, получен в 2007 году. Значит, работу нужно было начать минимум за два года — в 2003-м, а то и в 2002 году. Затем доклиника, клиника, и зарегистрировали препарат мы только в 2011 году. Если посчитать все, то получается восемь лет. А с налаживанием производственного процесса — все девять-десять.
— Но не двадцать.
— Не двадцать, потому что мы могли взять разработки своих предшественников в открытых публикациях, которые существовали до нас. Эти разработки были и в нашей стране. В том числе разработки препарата «Корвиан», в котором тоже в качестве активного начала использована плазмидная генная конструкция. И в то время когда мы начали клинические исследования, они уже находились на второй фазе. Был еще в Научном центре Сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева прототип препарата «Ангиостимулин».
— Какова стоимость вашего препарата и стоимость лечения?
— Этот вопрос надо задавать коммерческому директору. Препарат на рынке и его цена есть на справочных аптечных сайтах.
— Но все-таки насколько он дорог и может ли это лечение когда-нибудь стать доступным?
— Продаем препарат не мы, мы для этого заключаем договор с профессиональными фармацевтическими продавцами. Эта компания, естественно, добавляет что-то к стоимости. Поэтому, когда препарат выходит на рынок, его стоимость несколько отлична от той, которую позиционируем мы. Кажется, на первый взгляд, что сумма большая. Но если разобраться, пациенты с ишемией нижних конечностей получают какое-то лечение. Допустим, им показано лечение препаратами группы простагландина. Эффект нашего препарата длится два-три года.
— А после этого?
— Тенденция идет вниз, но все равно не достигает уровня начала лечения. Хотя сегодня есть и наблюдения эффекта до четырех лет.
Но за два года пациент должен получить четыре курса простагландинов, и каждый курс (если он качественный) может стоить от 40 до 60 тыс. Если сложить, получится такая же сумма.
— И все же насколько эксклюзивным лечением на сегодня является генотерапия?
— Чтобы оно не было эксклюзивным, государство должно повернуть голову в сторону своих граждан. Действительно, препарат получается дорогой, и не каждый гражданин России или Украины, где он тоже зарегистрирован, может его себе позволить. Но здесь есть четкое фармакоэкономическое обоснование. Либо человек за два года теряет ногу, становится инвалидом, и государство тратит на него деньги, либо человека можно лечить. У нас есть различные государственные программы. Но для того, чтобы в них попасть, препарат должен прожить определенную жизнь. Он должен какое-то время просуществовать на рынке, на него должны появиться независимые экспертные заключения, должны быть определенные требования к производству. А мы еще в начале пути, маленькие совсем.
Разумеется, мы не просто ждем, когда государство к нам повернется лицом, мы трудимся. Сейчас у нашей команды, ответственной за «Неоваскулген», 70% рабочего времени тратится на то, чтобы повернуть государство лицом к этим пациентам. В стране, да и в мире проблема ишемии нижних конечностей набирает обороты. Например, я разговаривал с хирургами из Бурятии, и они говорят: никогда такого не было, чтобы у бурят, людей восточного типа, был настолько выражен атеросклероз. А сейчас они по заболеваемости неотличимы от европейской популяции. Недавние данные общемировых метаанализов по эпидемиологии атеросклероза сосудов нижних конечностей не только не опровергают, но подчеркивают данную тенденцию (Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. August 1, 2013. The Lancet. The global pandemic of peripheral artery disease. August 1, 2013. The Lancet).
— Если вернуться к научной стороне вопроса, сейчас специалисты переходят от вирусной доставки гена к плазмидной? Плазмида лучше вируса?
— Нельзя так сказать. При любом заболевании мы должны взвесить, что лучше, что хуже. Вот смотрите, как может проходить выбор технологической платформы под конкретную задачу. Например, мы разрабатываем генную конструкцию для лечения хронической ишемии нижних конечностей. У нас конструкция с геном эндотелиального сосудистого фактора роста, который запускает рост сосудов. Мы хотим, чтобы она работала постоянно и фактор постоянно вырабатывался с высоким риском развития чего-то нехорошего, так как постоянно будут куда-то расти сосуды? Или мы хотим только подстегнуть процесс? В данном случае мы предпочитаем временную экспрессию, а не постоянную. Значит, мы уже можем отмести целую категорию вирусных конструкций, которые интегрируются в геном. Остаются аденовирусы (они не интегрируются) и плазмиды. Опять же надо оценить побочные эффекты: аденовирусы — это гриппоподобный синдром, извините, «сопли до колена», лихорадка. К тому же происходит иммунизация, которая может снижать эффективность. Правда, аденовирусные и плазмидные конструкции неодинаковы по эффективности проникновения: аденовирус проникает на порядок лучше. Но возникающие осложнения нежелательны, а эффект, в конечном счете, сопоставим.
— Расскажите про искусственную хромосому. Вы ведь занимаетесь и этим направлением?
— Это для нас абсолютное вложение в развитие науки.
Это глубоко фундаментальное исследование, и еще лет десять будет фундаментальным исследованием, прежде чем можно будет говорить о чем-то другом. Но это научный хай-тек, это интересно.
Есть партнеры за рубежом, которые продвинулись в этом, но не слишком далеко, — если постараемся, мы можем их за пару-тройку лет догнать.
— А что представляет собой искусственная хромосома?
— Это хромосома, в которой нет ничего, за исключением последовательностей, отвечающих за удвоение самой себя (ДНК), и того самого терапевтического гена, который нас интересует. То есть теломера, центромера и терапевтический ген. Технология сборки — это первый этап. А дальше надо ее поместить внутрь интересующей нас клетки, чтобы она заработала. Необходимо сделать так, чтобы клетка была обманута и начала работать с большим количеством хромосом, чем ей положено. На сегодняшний день мы находимся на экваторе решения первой проблемы: у нас с коллегами (А.Н. Томилин) есть прототип искусственной хромосомы. Но следующая проблема — способ ее эффективной доставки в ткани. И сколько лет съест эта исследовательская история, я даже предсказать не берусь. Нам это интересно как ученым, и это элемент социальной ответственности нашей компании — мы можем не только заработать деньги, но и эффективно вложить в будущее здоровье нации.