Цивилизация
— Главный вопрос в российском здравоохранении на сегодня — это оптимизация, которая становится синонимом сокращения числа больниц, больничных коек и врачей. В ряде случаев о повышении эффективности работы говорить не приходится, и медики бьют тревогу в связи с нехваткой кадров и ресурсов. Вы как международный эксперт можете оценить ситуацию и сказать, как вообще должна проходить оптимизация сферы здравоохранения, какой опыт есть в мире?
— Оптимизировать здравоохранение означает сделать его таким эффективным, как это только возможно, за счет имеющихся ресурсов. И когда я думаю об оптимизации, я не всегда подразумеваю под этим сокращение врачей или больниц — это может стать ее частью, но необязательно. Иногда оптимизация подразумевает даже привлечение новых врачей, которые могут делать работу более эффективно, перемещение докторов из региона в регион. Оптимизацию надо проводить очень аккуратно, учитывая все аспекты. Нельзя оптимизировать в общем, надо смотреть на детали, изучать специфику территорий, например изучать снабжение лекарствами и управление кадрами, проверять, достаточно ли врачей по всей цепочке — от терапии до операционных.
Интересный пример дала Бразилия, когда правительство этой страны попросило EY изучить ситуацию с кадрами, и мы посоветовали им привлечь 2 тыс. врачей с Кубы, потому что у них местами не хватало докторов. Они сделали это и получили хороший результат, хотя в целом в стране у них было достаточно врачей — даже более чем достаточно. Вот только не во всех регионах: врачи неравномерно распределялись по территории. У них было много докторов в Амазонасе (крупнейший штат) и не хватало в других регионах.
— У нас в России та же проблема.
— Конечно, я полагаю, да. Оптимизация системы здравоохранения в Бразилии потребовала где-то сократить больницы, а где-то, наоборот, нарастить количество врачей. Поэтому оптимизация в целом необязательно дает сокращение общего числа докторов в стране. Нужно смотреть специфику каждого региона — это большая сложная работа.
— Когда чиновники аргументируют сокращение коек и врачей, они упоминают о европейском опыте, где на 1 тыс. человек населения приходится значительно меньше коек, чем в России, но другие эксперты отмечают, что и заболеваемость, например, в Европе ниже. Как найти баланс и удачные примеры для нашей страны?
— Я, к сожалению, не изучал глубоко российскую систему здравоохранения, но я бы предположил, что количество коек, время пребывания пациента на койке, качество помощи, например, в Великобритании, соответственно, гораздо меньше, выше и эффективнее, чем в России. Я не могу утверждать, лишь предполагаю. Соединенное Королевство, для примера, с одной стороны, маленькая страна, и они долгие годы работали над оптимизацией каждого аспекта большой системы. В ходе этой оптимизации им удалось сократить число коек и врачей, когда каждый доктор, каждая койка в больнице стали работать с максимальной эффективностью и отдачей.
Не знаю, как это обстоит в России, но я бы предположил, что, если ваша страна будет работать над сокращением времени пребывания пациента на койке, над программами контроля над заболеваниями, повышением продолжительности жизни и другими аспектами, тогда вы сможете сократить число коек, врачей и получить лучшую систему здравоохранения, чем сейчас.
Но Россия гораздо больше, чем многие европейские страны, будь то Великобритания, Германия, а они провели много времени над повышением эффективности. Возможно, в России стоило бы начать с одного региона, с какого-то географического центра, и модернизировать тестовые больницы — пять или семь, после чего распространить позитивный опыт.
Но я слышал от министра здравоохранения сегодня на Гайдаровском форуме, что вы это делаете, и если так, то это правильно. Тем не менее даже в странах меньшего размера, чем Россия, это занимало много времени.
— С чего именно, по вашему мнению, следует начинать, чтобы обеспечить эффективное расходование ресурсов, все же с сокращения, чтобы затем улучшать, или с улучшения всей неповоротливой системы, как она есть?
— Я бы начал с аналитики, выявления заболеваний, которые влекут наибольшую смертность: сердечно-сосудистые или онкология, другие болезни. В регионах надо внимательно смотреть количество пациентов, время пребывания на койке, число врачей и больниц — это можно сделать довольно быстро, за несколько недель. Затем делаются выводы, на чем следует сфокусироваться, на лечении каких заболеваний в первую очередь, потому что в разных регионах может быть разная ситуация.
--<2>Может ли сама система здравоохранения отличаться в регионах: можно ли в Москве выстраивать ее одним образом, на Дальнем Востоке — совершенно иначе? Надо ли, на ваш взгляд, финансировать здравоохранение больше через регионы или распределять средства из федерального центра?
— Системы могут быть разные от региона к региону, это точно. Например, если мы возьмем Южную Африку — Йоханнесбург, Кейптаун, там фантастическое качество медицины, отличные врачи. Но по мере того, как мы будем продвигаться вверх по континенту, смотреть Центральную и Северную Африку, мы увидим, что там доступность здравоохранения гораздо ниже, вероятно, на востоке России тоже есть эта проблема.
В Африке возникали локальные проблемы, которые долго не удавалось преодолеть. Например, я посещал больницу, где был высокий процент послеоперационных осложнений из-за инфекций. Наша первая рекомендация была закрывать окна во время операций, потому что мы заметили, что они держат их открытыми из-за жары. Но, увы, оказалось, что это невозможно.
— Хорошо, что у нас в операционных не открывают окна, по крайней мере зимой.
— Конечно, это просто пример. Это то, чего не может быть, например, в Йоханнесбурге и Кейптауне — вот простая разница между регионами. Каждая территория имеет свои особенные проблемы, которые должны получить локальные решения. Где-то сердечно-сосудистых заболеваний много, где-то диабет, где-то не хватает койко-мест, где-то пациенты лежат в больнице подолгу. А что касается финансирования, то в США, например, у каждой территории свой бюджет и своя система управления здравоохранением — разное законодательство, страховые компании. В каждом конкретном случае используется определенная модель финансирования.
— У нас сейчас, с одной стороны, новая система финансирования достроена, одноканальная, через Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Деньги собираются с регионов в ФФОМС, затем распределяются обратно по территориям, при этом есть еще федеральная бюджетная часть для федеральных клиник. Но сейчас мы сталкиваемся с недостаточным контролем за качеством медицины, который возложен на страховые компании. Как, на ваш взгляд, можно решить проблему контроля и, с другой стороны, распределить деньги справедливо, потому что некоторые регионы жалуются, что дают больше, чем получают обратно?
— В некоторых странах здравоохранением управляет правительство, в других — независимые организации, аккредитованные властями. Не знаю, есть ли такие в России, но в США есть федеральная система контроля за страховыми компаниями, и, если они не работают как положено, их ожидают санкции. Такая проблема возникает часто в разных странах. Как правило, на федеральном уровне разрабатываются общие принципы, процедуры, порядок сдачи отчетности и штрафы. В развитых странах существует определенная плата за определенные процедуры, и они более или менее унифицированы.
Системы разнятся от страны к стране. В Латинской Америке до сих пор каждый визит к врачу оплачивается, а дальше клиент решает свои отношения со страховой компанией. Доктор получает плату каждый раз.
— В США, как известно, по большей части медицина частная, у нас, наоборот, в большей степени государственная, частный сегмент пока не занял большой ниши. Есть ли, на ваш взгляд, какой-то разумный баланс, какая система лучше?
— Это сложный вопрос. Думаю, вы удивитесь, но в США федеральное правительство тратит на здравоохранение больше денег, чем вы думаете. Люди всегда говорят о главной роли страховых компаний и частного сектора, однако главным плательщиком в стране и в мире остаются Medicare и Medicaid (две государственные программы в США, обеспечивающие здравоохранение и медицинскую помощь. — «Газета.Ru»). Они огромные.
Мы близки к соотношению 50 на 50% (между государственным и частным сектором) в США, просто вы больше слышите о частном секторе, потому что компании стараются быть заметнее, развивать медицинский туризм и так далее. Что касается России, ей также, вероятно, нужны обе системы, ведь в страну приезжают люди из других мест, им нужны частные услуги.
Другой пример — Бразилия. У них есть и частный, и государственный сектор, обязательная страховка. Есть первый уровень услуг, доступный всем по государственной страховке, есть медицина другого уровня, которую вы можете оплатить за свой счет. Но если у человека возникает какое-то очень серьезное заболевание вроде онкологии, то он снова вправе рассчитывать на свою обязательную страховку.
И причина, по которой это хорошо работает, — законодательное требование, что качество услуг, и частных, и государственных, не должно отличаться, это должна быть одинаковая медицинская помощь.
Полагаю, что надо искать разумный баланс, точных ответов нет для каждой конкретной страны. В Бразилии смешанная модель, не знаю точный процент, возможно, тоже 50 на 50% или 40 на 60%. Медицинская помощь везде одинакова: могут быть новые технологии, но если у человека сердечный приступ, его, по идее, должны лечить одинаково и в Китае, и в Бразилии. А вот система, обеспечивающая эту работу врачей, очень разная в зависимости от региона — везде своя.
— То есть оптимизация медицины в крупных странах, таких как Россия, должна идти снизу вверх, от регионов к федеральному центру?
— Полагаю, что так. И я думаю, что надо вести эту работу постепенно, от больницы к больнице, не все сразу. Это непростая работа, которая занимает годы и годы. Надо сделать пациентов более ответственными за свое здоровье, научить врачей соблюдать все процедуры, научить чиновников экономить деньги и ресурсы. Это большие перемены. Начинать следует с одной больницы, одного региона, одной группы людей за раз. Даже в США с нашей устоявшейся за долгие годы системой вдруг появляется Obamacare (реформа здравоохранения 2010–2014 годов), и мы продолжаем совершенствоваться.