Хронология событий и трагические ошибки
Из аэропорта Сухуми лайнер вылетел в 10.21 по московскому времени. На борту находился 181 человек — 174 пассажира и семь членов экипажа. Полет проходил на высоте чуть более 10 тыс. метров, и в 12.39 началась подготовка к снижению в Ленинградском Пулково. Командир воздушного судна предупредил, что посадка будет проходить по наиболее распространенной в авиации курсо-глиссадной системе (система захода на посадку по приборам кабины пилота — «Газета.Ru»).
Однако 21 мая, за два дня до авиакатастрофы, систему в аэропорту Пулково отключили для проведения планового техобслуживания, об этом сообщалось в листе предупреждений. Но экипаж с данными не ознакомился.
В 12.45, после начала снижения, пилоты связались с диспетчером и получили одобрение на постепенное снижение высоты. Опустившись до уровня 1800 метров, экипаж должен был повторно обратиться к диспетчеру и запросить сведения об обзоре летного поля, но не сделал этого, продолжив посадку по сути вслепую.
В это время небо над аэропортом Пулково было облачным, а погода стремительно ухудшалась: к 13.00 там уже шел ливень, небо затянуло облаками, что осложняло приземление. Капитан воздушного судна понадеялся на помощь приборов и принял окончательное решение сажать лайнер.
В 13.02 воздушное судно находилось уже на высоте 600 метров. Несмотря на погоду, пилоты видели ориентиры на земле и даже увеличили скорость снижения. В 13.05 самолет опустился на высоту 150 метров, однако от штурмана не последовало команды «Оценка», которую он должен был дать при приближении к высоте принятия решения (высоте, на которой процедуру посадки можно безопасно прервать и уйти на второй круг — «Газета.Ru»).
При этом технические показатели, которые были доступны пилотам, говорили о том, что надо уходить на второй круг: вертикальная скорость авиалайнера по правилам должна была быть не выше 6 м/с после спуска ниже высоты принятия решения, но лайнер набрал уже 7,5 м/с.
Этот факт проигнорировали не только пилоты, но и диспетчеры. Причиной этому послужило то, что примерно в 13.05 в Пулкове произошла пересменка диспетчеров, и новый сотрудник не заметил отклонения воздушного судна от допустимой траектории и его чрезмерный спуск. В ином случае он должен был отдать распоряжение пилотам набирать высоту.
Нарушение правил летного руководства привело к тому, что буквально за минуту до того, как судно село, в самолете возникла существенная разбалансировка, нарушилась стабилизация при заходе на посадку, произошла перегрузка. В 13.06 самолет жестко столкнулся с землей, разломился в центре корпуса и начал разваливаться на части.
«Самолет разламывается, из него летят люди»
На кадрах с места крушения самолета, которые были опубликованы в Сети очевидцем событий, видно людей, стоящих на газоне возле взлетно-посадочной полосы, некоторые пассажиры из разрушенного лайнера сумели забрать свой багаж. Автор видео утверждал, что видел тела погибших.
В комментариях к кадрам с разрушенным лайнером одна из пользовательниц Сети Наталия Минаева поделилась своими воспоминаниями. Ей тогда было 10 лет, и она стала свидетельницей катастрофы, сидя у иллюминатора самолета, который готовился вылететь из Ленинграда.
«Наш лайнер медленно двигался по полосе, а сухумский садился. Вдруг раздался треск, будто рвут жесткий дерматин, и дальше картина уже не вязалась с моим детским мировосприятием — разламывается самолет, из него летят люди, какие-то непонятные куски, чемоданы. А хвост воздушного судна буквально понесло прямо на нас. Глазами ребенка это выглядело как фильм», — написала женщина.
Она добавила, что ее самолет так и не пошел на взлет, он остановился, а спустя полчаса пассажиров попросили покинуть салон — они пешком направились обратно, в здание аэропорта. По пути Наталия видела, как вблизи потерпевшего крушение Ту-154 толпились люди, многие кричали, повсюду были разбросаны сумки и игрушки, кое-где лежали наспех брошенные носилки. Некоторые тела даже не были накрыты, и женщина призналась: она не осознавала, насколько происходящее с ней реально.
«В аэропорту мы прождали нашего вылета еще шесть часов, нам сменили экипаж. Рядом сидела женщина, у нее обгорела половина волос на голове, щека была в крови. Пассажирка говорила, что разлом фюзеляжа произошел через ряд кресел после нее», — рассказала Наталия.
На следующий день после катастрофы, 24 мая, газета «Известия» опубликовала заметку о произошедшем.
В ней говорилось, что жертвами стали 11 человек, 38 получили ранения. Члены экипажа выжили, но командира доставили в больницу «в тяжелейшем состоянии».
«Во время захода на посадку при скорости 280 км/ч самолет переломился, хвостовая часть оторвалась. Пропахав разделительный газон, искореженный лайнер остановился в поле между двумя бетонными полосами. Если бы вспыхнуло горючее, самолет превратился бы в факел», — отмечалось в газете.
Хвостовая часть воздушного судна осталась на взлетно-посадочной полосе, участок носовой и средняя части с крылом отлетели на 80 метров. Когда подсчитали точное количество погибших, оказалось, что авиакатастрофа унесла жизни 15 человек. Среди них было двое детей.
Причины авиакатастрофы
Согласно выводам специальной комиссии Госавианадзора СССР, которая расследовала инцидент, грубое приземление самолет совершил из-за несогласованности действий экипажа и диспетчеров. Командир воздушного судна и пилоты не уделили должного внимания предпосадочной подготовке.
Также диспетчеры посадки не предоставили экипажу необходимую информацию о возникших препятствиях к приземлению и не предупредили, что лайнер теряет высоту на опасном участке. Самолет мог начать крутое снижение из-за неточных расчетов, проведенных пилотами.
Командир же не дал четких своевременных распоряжений, чтобы обеспечить Ту-154 безопасную посадку, а перед принятием решения садиться в аэропорту Пулково не проконтролировал необходимые параметры захода. Пилоты в свою очередь неоднократно игнорировали инструкцию об уходе на второй круг. Это привело к разбалансировке транспортного средства и сделало невозможной нормальную посадку. О рекомендациях летного руководства к самолету, которые бы предотвратили грубое приземление, пилоты, очевидно, осведомлены не были.
Кроме того, согласно выводам специалистов, взаимодействие между членами экипажа было недостаточным, а их оценки положения самолета относительно взлетно-посадочной полосы — искаженными. Одну из ключевых ролей здесь могли сыграть погодные условия, которые осложнили приземление: ливень исказил проекцию полосы.
Относительно последнего пункта в отчете также указано, что пилоты недостаточно скоординировали действия из-за нарушения режима отдыха и повышенной нагрузки (виной тому послужил ранний вылет рейса Ленинград-Сухуми-Ленинград, который стартовал около 5 часов утра).
При попытке разобраться, почему экипаж не ушел на второй круг, члены комиссии установили: пилоты руководствовались психологической установкой выполнить посадку с первого захода, чтобы ни у кого не возникло сомнений в их профессионализме. Также они до конца не понимали опасности неконтролируемого снижения на малой высоте.
Наказание для экипажа и уроки на будущее
После авиакатастрофы первый заместитель министра гражданской авиации Алексей Горяшко приказал привлечь к дисциплинарной ответственности виновных. Так, строгие выговоры получили один из диспетчеров, контролирующих заход Ту-154 на посадку, и второй пилот (его также исключили из состава кандидатов на ввод в строй командиров воздушного судна), заместитель начальника аэропорта Пулково по УВД, командиры летного экипажа и летного отряда.
Старшего диспетчера освободили от должности на трехмесячный период. К пилоту-инструктору, который исполнял обязанности командира воздушного судна, призвали принять меры после окончания его временной нетрудоспособности.
Начальнику Ленинградского управления гражданской авиации поручили устранить недостатки, которые комиссия нашла при расследовании причин и деталей авиакатастрофы.
Руководству управлений, организаций, предприятий и авиакомпаний гражданской авиации поручили, чтобы командиры, инженеры, пилоты и диспетчеры всех предприятий авиаотрасли изучили данные о происшествии. При этом сотрудникам рекомендовали использовать методическое пособие по предотвращению грубых посадок.
Кроме того, экипажи должны были пройти тестирование на знание экспресс-изменений в летной инструкции к самолету Ту-154. Усилился контроль за тем, как вносят дополнения в летную документацию, как экипаж выполняет технологию работы в полете и как взаимодействуют друг с другом в соответствии с инструкциями.
«Спасти ситуацию мог бы только уход на второй круг»
В случаях, подобных инциденту в Пулкове, важно помнить: если командир экипажа не уверен в успешности посадки, он должен уйти на второй круг, рассказал в беседе с «Газетой.Ru» эксперт в области безопасности полетов Алексей Власов.
«Вообще такая мера должна приниматься при двух сценариях: ухудшение метеорологических условий, при которых командир до высоты принятия решения не видит полосу (это осадки, плотный туман, сдвиг ветра), и нестабилизированный заход на посадку — тот случай, когда при подходе к полосе имеется или большая вертикальная скорость, как было в случае с Ту-154, или скорость полета не удовлетворяет ограничениям», — сообщил он.
Пилот выполняет много действий в определенной последовательности и не имеет права ничего пропустить или перепутать. Тем не менее именно при посадке вероятность ошибки возрастает в разы из-за человеческой природы.
Всего в мире 70% авиакатастроф происходит именно по вине человеческого фактора, подчеркнул эксперт. Самыми частыми нарушениями становятся ошибка в технике пилотирования или потеря пространственного положения (пространственная дезориентация).
«Важно внимательно следить за летным процессом, именно поэтому пилотов в гражданской авиации как минимум два, они постоянно контролируют друг друга», — пояснил Власов.
Говоря о последствиях грубой посадки, специалист отметил: схожая по признакам с трагедией в Пулково катастрофа с Sukhoi Superjet 100 в аэропорту Шереметьево в 2019 году показала, что конструкция воздушного судна из-за подобного приземления разрушается, в результате чего риск для пассажиров существенно возрастает.
«При грубой посадке все будет зависеть от прочности самолета. Потому что есть пределы и ограничения по разрушению, если разрушающая перегрузка превышает значения, которые достигнуты при посадке, ничего уже не сделать. Спасти ситуацию мог бы только уход на второй круг — это грамотное исправление ошибки», — подытожил Власов.