— Екатерина, напомните, что самое важное произошло в 2015 году в законодательстве по обеспечению больных наркотическими анальгетиками?
— Летом принят закон, закрепляющий принцип доступности наркотических анальгетиков для пациентов, нуждающихся в обезболивании. Он продлил срок действия рецепта на наркотические анальгетики с 5 до 15 дней, запретил требовать с пациентов упаковки от использованных лекарств при выписке новых, ввел другие полезные новшества. Приняты и другие важные документы: приказы Минздрава, устанавливающие порядок оказания паллиативной помощи детям и взрослым, изменяющие правила назначения и выписывания обезболивающих лекарств.
Например, в тех регионах, где нет аптек, в отдаленных деревнях, эти препараты могут распространять сельские медпункты. Если же медпункта нет, то некому назначить обезболивающие. Это уже вопрос развития паллиативной помощи. В порядках оказания паллиативной помощи предусмотрено развитие выездных служб. Но если в деревне ничего нет, то ничего и не будет. Одно дело — бумага, другое — как это все дошло в жизни. Еще одно новшество касается правил перевозки наркотических лекарств. Раньше для перевозки даже небольших количеств наркотических анальгетиков, например неиспользованных остатков, требовался охранник с лицензией, и это было дорого. Теперь такие препараты можно перевозить без охраны.
— Насколько больные обеспечены сейчас наркотическими обезболивающими?
— Производители наркотических обезболивающих препаратов сообщают, что применение опиоидных анальгетиков в медицине выросло в этом году на 68% в сравнении с предыдущим годом. Это хорошая новость.
В стране каждый год умирает 300 тыс. больных раком. Из них 80% нуждаются перед смертью в наркотическом обезболивании.
В 2014 году, если говорить об оптимальном обезболивании в неинъекционных формах — таблетках и пластырях, объем потребляемого лекарства соответствовал для 9% больных. Если брать вообще все лекарственные формы, в том числе уколы, которые надо каждые четыре часа делать, то получалось 25% больных получали адекватное обезболивание. Поэтому для нас рост потребления — это показатель, что больше больных имеют доступ к обезболивающим препаратам. Препараты производят у нас, в России, но, к сожалению, регионы заказывали какое-то количество на заводе, но не выкупали. Теперь стали выкупать.
Пока рано считать, что проблема решена. Наш фонд помогает в том числе и тем детям и взрослым, которых не удалось вылечить от рака. И мы видим, что подавляющее большинство подопечных паллиативного проекта нашего фонда с сильными болями испытывают проблемы при получении морфина. Кстати, надо сказать, что самоубийства онкобольных не всегда связаны с отсутствием обезболивающих. Есть и другие мотивы, например больные не хотят быть бременем для своих родных.
— В чем сейчас проблема в вопросе получения наркотических обезболивающих?
— В первую очередь наши пациенты сталкиваются с тем, что доктора в разных городах России не знают, как подобрать наркотические анальгетики для обезболивания ребенка с онкологией, и не всегда знакомы с юридическими основами назначения этих препаратов. Были случаи, когда врачи даже убеждали родителей страдающих детей, что боль надо терпеть, потому что обезболивающие лекарства детям не положены и могут ускорить смерть ребенка.
— Неужели врачи не знают, как обезболить ребенка? Их же должны этому учить.
— Эта культура утрачена за много лет из-за чрезмерного контроля за наркотическими препаратами и закручивания гаек. Придется ее возрождать. Детей с болевым синдромом сейчас очень мало. Онкологией болеет 3,5 тыс. детей. Каждый год умирают 700–800 детей, им перед смертью требуются обезболивающие. Педиатры редко сталкиваются с такими случаями.
— Значит, требуются методические рекомендации...
— Действительно, кажется, что решение проблемы очевидно: распространение знаний в медицинском сообществе о том, как лечить хроническую онкологическую боль.
Однако в законодательстве есть запрет на распространение информации об использовании наркотических средств в медицинских целях.
И еще весной депутаты Госдумы рассматривали вопрос о введении уголовной ответственности за нарушение запрета. К счастью, наши опасения по поводу уголовного наказания были услышаны, и сейчас этот вопрос не стоит на повестке дня в Думе. Но сам по себе запрет на информирование остался, и это препятствует распространению листовок для пациентов и их близких о том, что боль терпеть нельзя, и брошюр для врачей, разъясняющих основы обезболивания. Грань очень тонкая. Думаю, что разглядеть ее способны только судьи, выносящие вердикт. Хотя, наверное, конкретные названия препаратов уже могут подпадать под значение «опасная информация».
— Доктора опасаются уголовной ответственности?
— Это барьер, препятствующий доступу пациентов к лечению боли. Врачи одной из наших пациенток прямо сказали нам, что знают о деле Алевтины Хориняк (врач из Красноярска выписала болеутоляющее больному; по ее делу суды шли три года, но приговор был оправдательный. — «Газета.Ru») и не хотят пройти через подобные мытарства. Опасения врачей оправданны. В среднем до суда доходят от 5 до 20 уголовных дел ежегодно, возбужденных по ст. 228.2 УК РФ, предусматривающей ответственность за нарушение правил оборота наркотиков, повлекшее утрату вещества.
Как правило, суды выносят обвинительные приговоры, но степень общественной опасности поступков врачей незначительна: речь идет о единичных случаях утраты одной-двух ампул лекарства.
Например, фельдшер «скорой помощи» после введения лекарства больному неплотно закупорила ампулу с остатками препарата. Они вытекли в сумку. Суд признал фельдшера виновной и назначил наказание в виде штрафа.
— Власти знают об этой проблеме, считают ли, что нужно что-то менять?
— Мы смогли обсудить эту проблему с представителями ФСКН на заседании рабочей группы государственного антинаркотического комитета. Диалог с этой службой крайне важен, ведь только совместными усилиями можно найти баланс между доступностью опиоидных анальгетиков для пациентов и противодействием наркомании. Очень надеюсь, что сообща мы сможем найти выход и 2015 год положил начало взаимодействию противораковых НКО и ФСКН.
— В России сегодня нет лекарств, предназначенных для лечения боли именно у детей. Есть ли в этом вопросе изменения?
— Это является серьезной проблемой. Российский фармрынок сегодня может предложить детям только морфин в ампулах. А это значит, что победить невыносимые онкологические боли можно только с помощью уколов, которые для детей часто оказываются страшнее самой боли. Уколы надо делать раз в четыре часа, каждый день и в нашем случае — до самой смерти. Пока мы выходим из положения, предоставляя детям специальные помпы, которые устанавливаются под кожу, и их надо время от времени заправлять лекарством. Но это не выход: фонд не может обеспечить помпами всех детей в России. В Европе и США есть много препаратов для детей: сиропы, леденцы, таблетки, пластыри. От лица Совета при правительстве РФ по вопросам попечительства в социальной сфере мы обращались за помощью к Минпромторгу и к фармпроизводителям.
В результате запланирован запуск производства таблеток морфина короткого действия — это золотой стандарт обезболивания для детей.
Но доступно данное лекарство будет не раньше 2018 года: процесс доклинических и клинических испытаний занимает очень много времени. В России госмонополия на производство лекарственных наркотических препаратов. Таблетки будет выпускать Московский эндокринный завод.
Но есть еще одно препятствие. Несмотря на то что приказы Минздрава облегчили процедуры, связанные с выпиской наркотических обезболивающих, на местах — и даже в Москве! — до сих пор действуют старые региональные нормативные акты, сохраняющие сложные, тяжелые для пациентов бюрократические порядки.
Мама одного нашего пятилетнего подопечного в течение трех дней не могла получить лекарства для умирающего сына.
Участковый педиатр рекомендовал ей обратиться за назначением к главному детскому онкологу региона, который работает в другом городе. Онколог переадресовал к главному педиатру области, который, в свою очередь, передал решение проблемы в руки главврача поликлиники. Этот случай лишний раз демонстрирует избыточную забюрократизированность процедур. А ведь близкие умирающих от рака людей и так в тяжелой ситуации: на их плечах и бремя ухода за больным, и огромное горе!
Прошедший год для паллиативного проекта нашего фонда начался с регулярных звонков чиновникам Минздрава и Росздравнадзора, чьи телефоны мы только могли добыть. У нас каждый раз была одна просьба: помогите ребенку получить обезболивание, так как разговоры с докторами, главврачами, сотрудниками региональных минздравов не принесли результата. Но уже в марте 2015 года заработала «горячая линия» Росздравнадзора, и по поручению вице-премьера Ольги Голодец начались внеплановые проверки медорганизаций на предмет назначения и выписывания обезболивающих препаратов. Эта работа принесла результат: регионы почувствовали ответственность за обезболивание,
и теперь вместо категорических отказов обезболить ребенка мы видим готовность искать способы помочь пациенту.
— Что самое важное вы ждете от 2016 года по обезболиванию?
— Главное — это повышение знания врачей по обезболиванию. Пока в 70% случаев, когда нашему ребенку требуются обезболивающие препараты, он не может их получить, потому что ему не назначают. Также мы надеемся, что регионы в следующем году будут увеличивать объемы закупок наркотических обезболивающих, чтобы их хватило на всех.
Все эти и другие необходимые мероприятия записаны в проекте «дорожной карты», подготовленной врачами, представителями общественности и Минздравом по поручению Совета при правительстве РФ по вопросам попечительства в социальной сфере. Если этот документ будет утвержден правительством России, появится возможность организовать согласованную работу самых разных ведомств, направленную на достижении общей цели, чтобы боли больше никто не боялся. Чтобы у людей была уверенность в том, что даже в самой ужасной и отчаянной ситуации выход есть, что обезболивание обязательно будет в тот момент, когда оно станет необходимым.