По данным Росздравнадзора, лишь 6 пациентов из 178 проверенных в Москве — меньше 3% — получают препараты по «облегченной» схеме. В 40% случаев добро на выписку морфина по-прежнему дают врачебные комиссии, а не лечащий врач (хотя теперь он имеет на это полное право) или последнее слово остается за главным врачом. Эти данные были озвучены на заседании Совета при правительстве РФ по вопросам попечительства в социальной сфере у вице-премьера Ольги Голодец, на котором присутствовала «Газета.Ru».
Приказ №44, подписанный в этом году, позволяет хосписам выписывать препараты, рецепты на которые действительны в течение пяти дней, однако и тут при проверке обнаружилась системная проблема — у многих стационаров нет прикрепления к аптеке.
Лучше всего ситуация с обезболиванием в Москве, и столичный опыт будут распространять в регионах, но и здесь, по данным Екатерины Чистяковой из БФ «Подари жизнь», обеспеченность обезболивающими лишь 50% от потребности. «А есть регионы, где обеспеченность вообще нулевая!» — замечает Чистякова.
Элла Кумирова, медицинский директор БФ «Детский паллиатив», говорит «Газете.Ru», что в некоторых регионах стандартного обезболивания нет даже в больницах. «На весь стационар — одна-две ампулы промедола, который должен использоваться только при острой боли, но не рекомендован ВОЗ у детей с хронической болью, — удивляется Кумирова. — Поэтому паллиативные пациенты, в том числе и дети, страдают от хронической боли».
Обеспеченность опиоидами при адекватном обезболивании в прошлом году в среднем по стране составила 8,8% — только 25,4 тыс. больных из 230,9 тыс. получили нормальное обезболивание, это выводы совместного исследования Минздрава и производителей лекарственных средств.
Самая аховая ситуация в Южном федеральном округе, там адекватного обезболивания дождались лишь 2,7% нуждающихся.
В Калмыкии, Кабардино-Балкарии, Туве, Алтайском крае, Ивановской и Тамбовской областях, Еврейской автономной области и Чукотском автономном округе вообще не используют для обезболивания неинвазивные (т.е. не уколы) лекарственные препараты.
«В большинстве стран уже лет 30 стараются не делать уколов для обезболивания паллиативных детей, поскольку существует морфин в каплях, таблетках, начали использовать фентанил в спреях, пастилках, у нас ничего из этого пока нет. За рубежом на инъекционные формы обезболивающих переходят только в том случае, если невозможно ребенку получать препарат через рот», — замечает Кумирова из «Детского паллиатива».
Московский эндокринный завод готовит сейчас к регистрации одно из важных наименований наркотических лекарственных препаратов — морфин в таблетках короткого действия (для детей).
Однако на рынке они в лучшем случае появятся не раньше 2017 года, поскольку нужны клинические испытания. На практике же детские формы регистрируют лишь после «взрослых», и в итоге это может растянуться на несколько лет.
Впрочем, есть и хорошая новость — специалисты по паллиативной помощи и детские онкологи совместно с благотворительными фондами и пациентскими организациями при поддержке Минздрава планируют ввозить лекарства (например, морфин в каплях, который используется для лечения хронической боли у детей) из-за рубежа. Проблема в том, что препараты эти не зарегистрированы в России и нужны специальные сертификаты для их ввоза. Но проблема эта, отмечают эксперты, решаемая, поскольку сам порядок ввоза наркосодержащих и психотропных веществ установлен постановлением правительства еще в 2011 году и им для обезболивания просто раньше не пользовались.
По данным Росздравнадзора, в большинстве регионов при выписке пациентов стационары «крайне неохотно выдают на руки наркотические препараты или рецепты на их получение». Связано это с тем, что запасы обезболивающих ограничены и не рассчитаны на то, чтобы их вообще выдавали с собой домой. К тому же порядок выдачи таких препаратов нигде не прописан, отмечают проверяющие.
«К 2020 году в стране должно быть 12 тысяч паллиативных коек, сейчас их больше 7 тысяч, и это хороший результат, — говорит главный внештатный специалист по паллиативной помощи Минздрава Диана Невзорова. — Но большинство онкологических больных не хотят лежать в палатах, а лучше бы оставались дома при условии, что к ним будут приезжать и обезболивать».
В Москве действуют три выездные паллиативные службы плюс больные получают обезболивание в хосписах. Города же, где более или менее с обезболиванием порядок, можно по пальцам пересчитать. Есть выездная служба в Санкт-Петербурге, которая обслуживает около 300 человек, в Татарстане приезжают на дом к паллиативным детям, а с 2012 года здесь открыт детский хоспис. Аналогичная служба оказания помощи детям есть в Волгоградской области. В остальных же регионах, отмечают в Минздраве, «лишь формируются принципы выездной патронажной службы».
Скорая помощь, впрочем, к таким больным должна приезжать лишь в исключительных случаях, настаивают в Минздраве.
Хронический болевой синдром у пациентов с неизлечимыми заболеваниями поддается коррекции, если же его не лечат и не купируют, то тогда он «прорывается» и, собственно, его можно снять с помощью вызова скорой. «Но это не должно быть по четыре раза в день, как сейчас, иначе скорая не будет приезжать на инсульты, инфаркты и травмы, — считают в Минздраве. — Паллиативная служба у нас только становится на ноги, но ее главная задача — как раз оценка и эффективное ведение болевого синдрома, чтобы у пациентов не было «прорывных» болей».
В России уже около тысячи врачей, которые прошли обучение по оценке и ведению хронического болевого синдрома.
Методические рекомендации, в которых прописано, что делать с такими больными, тоже уже есть, к осени планируют принять и клинические рекомендации, сообщили на совете у вице-премьера Ольги Голодец. Существуют и модули лечения, которые, впрочем, не получили еще профессиональной оценки.
«Но мало обучить технике снятия боли, надо у тех же врачей поменять сознание — они же всю жизнь учились и работали, чтобы вылечить пациента. А паллиативных пациентов вылечить нельзя, это другая философия и совсем другое отношение к пациенту, — рассуждает Марина Придатченко, руководитель мобильной службы паллиативной помощи детям и молодым взрослым БФ «Детский паллиатив». — Грамотное обезболивание и снятие «побочек» может существенно улучшить качество жизни и самих больных, и их близких. А сопровождение таких семей — именно психологическая помощь — помогает примирить и принять эту ситуацию и в итоге потом, в среднем за полтора года после ухода неизлечимого больного, справиться с горем».
Марина сама прошла через все это, когда буквально за 8 месяцев «сгорела» ее 13-летняя дочка Ксения. Абсолютно здоровая девочка, которая была в поликлиниках лишь с ОРЗ, внезапно стала хромать. Потом у нее онемела половина тела. Вскоре ей поставили диагноз — опухоль ствола головного мозга. Облучение и химиотерапия Ксюше не помогли.
«Нам повезло, потому что последние два месяца дочка провела в Первом московском хосписе, мы жили вместе с ней, и она чувствовала себя там, как дома», — вспоминает Придатченко.
В России больше 287 тыс. неизлечимо больных детей, которым рано или поздно, но потребуется паллиативная помощь. Только в Москве их около 11 тыс.