— Что такое сердечная недостаточность?
— Это синдром, который развивается при различных сердечно-сосудистых заболеваниях. Артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, инфаркт, кардиомиопатия, нарушение ритма, практически любое сердечно-сосудистое заболевание приводит к развитию сердечной недостаточности.
На первом месте по риску развития сердечной недостаточности стоит артериальная гипертония, она в 94% случаев приводит к развитию синдрома.
Когда сердце поражается, снижается его способность перекачивать нужный объем крови. Это приводит к недостаточному кровоснабжению всего организма: легких, почек, печени, мозга. В итоге у человека возникают такие симптомы, как одышка, быстрая утомляемость, слабость, отеки. От пациентов с таким диагнозом часто можно услышать, что при прохождении определенного расстояния возникает слабость, отдышка и им нужно отдохнуть, постоять, присесть, набраться сил.
При обследовании врач выявляет отеки нижних конечностей, в легких при аускультации выслушивает хрипы (это связано с застоем в легких), фиксирует увеличение печени и другие симптомы, указывающие на наличие сердечной недостаточности. Конечно, для подтверждения диагноза нужно провести дополнительные обследования, ультразвуковое исследование сердца и взять кровь на анализы.
— Какие анализы нужно сдать?
— Лабораторным маркером сердечной недостаточности во всем мире считается мозговой натрийуретический пептид. Это гормон, который вырабатывается в левом желудочке. И при развитии сердечной недостаточности он повышается. Он участвует в регуляции артериального давления, водно-солевого обмена, объема циркулирующей крови, а также роста и пролиферации клеток. Натрийуретический пептид является лабораторным маркером сердечной недостаточности. Когда происходит дисбаланс в работе сердца, даже самый незначительный, уровень гормона в крови повышается.
В нашем центре мы разрабатываем и внедряем метод диагностики заболевания путем определения уровня микроРНК в крови. По их уровню мы можем оценить, есть ли сердечная недостаточность у пациентов. Также важно знать уровень биомаркера ST2 — это белковый биомаркер сердечного стресса. Он может быть не только средством диагностики, но и средством предсказания неблагоприятного течения заболевания.
— Как он может помочь в лечении пациентов?
— ST2 сигнализирует о наличии и степени тяжести фиброза тканей, который возникает в ответ на инфаркт миокарда, острый коронарный синдром или обострение сердечной недостаточности. Допустим, к нам обратился пациент, у которого на первый взгляд все хорошо. У него нет одышки, он не жалуется на усталость. Мы берем у него анализ на эти два вещества, и если их уровень высок, значит, мы что-то проглядели и есть риск резкого ухудшения состояния больного.
— Что именно приводит к тому, что сердце не может перекачивать достаточное количество крови?
— Возьмем инфаркт миокарда. Когда он происходит у человека, поражается какой-то участок сердечной мышцы, и на этом месте образуется некроз, который в последующем замещается соединительной тканью, образуется рубец. В результате участок мышцы исключается из сократительной функции, он не работает. Другая часть миокарда берет эту функцию на себя, но через какое-то время и эта ткань истощится, произойдет расширение левого желудочка. В результате этого сердце не может перекачать достаточный объем крови (это называется сердечный выброс), и это приводит к застою крови перед сердцем, что вызывает отеки. Недостаточный сердечный выброс приводит к малому поступлению кислорода в ткани и органы, что проявляется отдышкой и быстрой утомляемостью.
Все это приводит к активации нейрогормональной системы, повышается уровень нейрогормонов адреналина, норадреналина и агиотензина, которые вырабатываются как реакция на стресс.
Они помогают сердцу увеличить объем перекачиваемой крови и, таким образом, компенсировать нарушение сократительной способности сердца. Но это кратковременный эффект, в последующим такая активация гормонов оказывает губительное действие на клетки сердца.
Истощается энергетический запас. Можно провести аналогию с лошадью, которая везет повозку в гору, но если постоянно подстегивать лошадь, — она быстрее устанет. Так же и сердце: нельзя постоянно подстегивать сердце, надо дать ему отдохнуть, разгрузить. И на этом сегодня основаны современные методы лечения сердечной недостаточности.
— Сердце состоит из двух половин – правая перемещает кровь из вен в легкие, а левая — от легких через артерии к остальным органам. Различаются ли симптомы в зависимости от того, какая часть сердца поражена?
— Скопление крови, поступающей в левую часть сердца, приводит к застою в легких и затруднению дыхания, одышке. Скопление крови, приходящей в правую половину сердца, вызывает застой жидкости в других частях тела, например, в печени и ногах. Но при сердечной недостаточности, как правило, имеется и левожелудочковая, и правожелудочковая недостаточность. Чаще всего первоначально возникает поражение левого желудочка, потому что на него приходится основная работа, так как ему нужно выбросить кровь в артериальную систему. А потом присоединяется поражение правых отделов сердца.
— Чем отличается хроническая и острая формы синдрома?
— Острая сердечная недостаточность возникает неожиданно, когда у больного вдруг развилась сердечно-сосудистая катастрофа, например, инфаркт миокарда, или резко повышается артериальное давление (гипертонический криз). Это может произойти мгновенно или в течение часов. У пациента наблюдается острая нехватка воздуха, одышка, вплоть до удушья (это называется сердечной астмой). Пациент принимает вынужденное положение, хочет сесть, поднять изголовье.
Но еще есть и другая ситуация, когда происходит постепенное прогрессирование хронической сердечной недостаточности, развивается ее декомпенсация. Однако если правильно лечить обычную сердечную недостаточность, то декомпенсацию можно избежать. Но если по каким-то причинам пациент не соблюдает правила приема лекарственных препаратов, например, пропил три месяца, состояние улучшилось, и он бросил их прием; или если он стал много их пить, из-за чего на сердце пришла дополнительная нагрузка, то происходит ухудшение болезни. Чрезмерная физическая нагрузка тоже может привести к ухудшению состояния пациента.
— Какие заболевания могут развиться у человека на фоне сердечной недостаточности?
— Наиболее часто происходит нарушение функции почек. На фоне недостаточного поступления крови к органу снижается скорость клубочковой фильтрации, вода и натрий накапливаются в организме, что приводит к дальнейшей задержке жидкости и усилению отеков.
Второе по распространенности — это дефицит железа или анемия. Как я уже сказал, при сердечной недостаточности возникает отек многих органов, и желудочно-пищеварительный тракт не исключение. У пациентов ухудшается пищеварение, может развиться синдром мальабсорбции (нарушения всасываемости продуктов). Это хроническое расстройство процессов переваривания, транспорта и всасывания питательных веществ в тонком кишечнике. На фоне этого отека слизистой кишечника нарушается всасывание железа, возникает дефицит.
Сердечную недостаточность сопровождает застой крови в печени, из-за чего возникает чувство тяжести и боли под правым ребром. Это негативно влияет и на систему свертываемости крови, повышая риск образования тромбов. Кроме того, при сердечной недостаточности может нарушаться ритм сердца из-за дефицита минералов, таких как калий и магний.
— Как сегодня лечат сердечную недостаточность?
— Средняя продолжительность жизни больного сердечной недостаточностью с момента развития симптоматики составляет 5 лет при отсутствии лечения или при плохо подобранной терапии. Это меньше, нежели при онкологических заболеваниях.
Правильно подобранная, оптимальная терапия может продлить этот срок еще на 6 лет, до 11.
Лекарственное лечение включает четыре группы препаратов, которые являются ключевыми. Это блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, игибиторы натрий-глюкозного котранспонтера 2-го типа (глифлозины), бета-адреноблокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Все эти препараты облегчают работу сердца и должны быть назначены всем пациентам с сердечной недостаточностью. Назначение дополнительных препаратов, например, мочегонных, уже зависит от конкретного случая.
— А в каком случае применяются хирургические методы?
— Они показаны не всем пациентам, а только в тяжелых случаях. Например, если мы на УЗИ видим, что у пациента низкая фракция выброса — менее 35%, и она не улучшается на фоне приема лекарственных препаратов, значит, у этого больного высокий риск внезапной смерти. В этом случае нужно имплантировать кардиовертер-дефибриллятор, способный остановить приступ жизнеопасной аритмии. В некоторых случаях требуется установка модуляторов сердечной деятельности — это устройства, которые генерируют импульс, улучшают сократительную функцию. Прибор не возбуждает миокард, а модулирует его сокращение, помогая сердцу работать. Имплантация устройств ни в коем случае не исключает прием лекарственных препаратов. Только в комплексе мы можем снизить риск наступления смерти. Самый крайний вариант хирургического лечения — это трансплантация сердца.
— У вас в центре Чазова ведутся разработки новых способов лечения сердечной недостаточности?
— Да. Например, мы смогли успешно провести имплантацию искусственных левых желудочков 25 тяжелым пациентам. То есть, во время операции в левый желудочек устанавливается насос, который дополнительно помогает сердцу перекачивать кровь в аорту. У нас есть пациенты, у которых улучшается сократительная функция после процедуры. И, возможно, им можно удалять искусственный левый желудочек, потому что сердце начинает само справляться. Это как с людьми: человеку дали отдохнуть, и он снова готов к работе. С сердцем так же! Можно сказать, что мы приблизились к возможности излечения от сердечной недостаточности.
Также в нашем центре имплантируются клипсы на митральный клапан, что позволяет уменьшить обратный заброс крови из желудочка в предсердие. При сердечной недостаточности часто увеличивается размер желудочка сердца, в результате чего этот митральный клапан растягивается и теряет свою функцию.
Еще у нас проходит исследование такого лекарственного средства, как апелин. Он снижает спазм сосудов, позитивно влияя на сократительную функцию миокарда, облегчая прохождение крови через желудочек. Но препарат пока находится на доклинической стадии испытаний, поэтому об эффективности говорить рано, однако надежды он внушает.
— Получается, от сердечной недостаточности можно будет избавиться?
— Мы к этому идем. Однако бывают случаи, когда мы пока ничего не можем сделать. Например, у больного, который перенес инфаркт миокарда, происходит некроз желудочка, там образуется рубец. Пока мы никак не можем на этот рубец повлиять, но, безусловно, при правильно подобранной терапии мы можем добиться улучшения клинической картины.