— Что происходит с зависимым человеком, когда он перестает употреблять?
— У него возникает абстинентный синдром, или синдром отмены, — ломка, похмелье. Допустим, человек три года пил, потом резко перестал, его мозг больше не получает привычных ему веществ, их отменили. При синдроме зависимости отмена переживается с дискомфортом, который может проявляться по-разному. Это могут быть неприятные физические ощущения или эмоциональные. То, каким будет синдром отмены, зависит от вещества, от стажа употребления, от суточной дозы употребления и других факторов.
Если взять алкоголь, то синдром отмены в неосложненных случаях обычно протекает от двух до пяти-семи дней.
Бывают и осложнения, когда у человека пропадает сон, появляются галлюцинации, ему становится плохо. В этом случае требуется стационарное лечение, потому что есть риски летального исхода.
Но синдром отмены всегда имеет определенный финал: после него человеку какое-то время хорошо, а потом снова становится плохо, как правило, в эмоциональном смысле. Человек начинается замечать, что стал плохо работать, не соображает, у него нет настроения, появились раздражительность, тревожность, подавленность. Если такое происходит, тогда мы говорим о постабстинентном синдроме (ПАС) или подострой абстиненции.
— Что это за состояние?
— Это неоптимальное функционирование мозга у людей с зависимостью, и оно может длиться много месяцев. В случае алкоголя — от 6 до 24 месяцев. Наиболее часто ПАС проявляется плохим вниманием, нарушением памяти и мышления, раздражительностью, беспокойством. Дополнительные симптомы — это компульсивное поведение, мысли об употреблении, тяга, апатия, безучастность, чувство бессмысленности, нарушения сна, проблемы координации. Некоторые пациентки шутя отмечают, что ПАС похож на предменструальный синдром.
— Почему так происходит?
— На этот вопрос ответил нейробиолог Джордж Кооб, сравнивший мозг здоровых и зависимых крыс, которых перестали поить алкоголем. Оказалось, что у крыс с симптомами подострой абстении есть структурные изменения в миндалевидном теле мозга или амигдале, которое отвечает за память и эмоции.
Еще в 70-е годы ученые предположили, что, когда мозг приходит в хорошее состояние, включаются разные механизмы, которые возвращают его в исходное. Получается, человек испытывает перепады настроения, то хорошо, то плохо.
Алкоголь и другие вещества выбивают мозг из равновесия, и вот эта кривая настроения будет опускаться вниз, то есть человеку уже не будет хорошо и плохо, ему будет плохо и потом еще хуже. Хорошего настроения уже не будет, кайфовать не получится. Все вызывающие зависимость вещества рано или поздно активируют эту область, и она начинает работать избыточно даже много месяцев после прекращения употребления.
— Как справиться с этим состоянием?
— Лучшее лекарство от ПАС — это трезвость, потому что новое употребление обнуляет прогресс и все начинается заново. Еще важно отдыхать, поговорить с врачом, он может назначить лекарства для облегчения состояния. Иногда при тяжелой подострой абстиненции у людей возникает депрессия, в этом случае уместен прием антидепрессантов.
— Как происходит срыв у бросившего употреблять наркотические вещества человека, в которые входит и алкоголь?
— Если смотреть на это глазами зависимого, то это мгновенное событие. Все было хорошо, он не употреблял и вдруг сорвался.
Но исследования показывают, что это целый процесс, который начинается задолго до самого употребления и проявляется 37 признаками.
Их выделили ученые Т. Горски и М. Миллер, изучившие 125 случаев срыва.
Первый признак — беспокойство о самочувствии. У человека нет тяги к употреблению, но есть ощущение пустоты, тревога. Второй — отрицание этого беспокойства. Человек его заметил и сам себе говорит: «Нет, у меня все нормально», человек будто спорит сам с собой. Третий я называю «я никогда не сорвусь». Бывает, человек начинает это говорить в беседе, хотя речи о срыве даже не шло, его об этом не спрашивали. Это выглядит так, будто какая-то невидимая сущность с ним спорит. Четвертый — резкое беспокойство о других. Если пациент вдруг говорит о том, что беспокоится о жене, дочке или брате, то для опытного нарколога это звоночек о приближающемся срыве.
Всего таких признаков 37, и все они не про употребление веществ, а про психологическое и эмоциональное состояние человека. Обычно зависимые ведут дневник и считают эти признаки. Чем больше таких изменений, тем выше риск срыва.
— Как происходит срыв, какая у него траектория?
— Представим двух братьев с алкогольной зависимостью, которые бросили пить и трезвы три месяца. Один остается трезвым, а второй идет к срыву. Это происходит так: у первого все в жизни нормально, а у второго пошли перекосы: стало слишком много работы, отношений, спорта.
Это повод побеспокоиться, но обычно люди не реагируют и продолжают еще больше работать. Дальше мы начинаем замечать SID (seemingly irrelevant decisions — досл. с англ. — кажущиеся малозначимыми решения). Это принятые человеком решения, которые ведут его к срыву.
Дальше идет так называемый малый срыв (англ. lapse), когда бросившему удается немного выпить и остановиться. Таких малых срывов может быть несколько, и это подкрепляет иллюзию, что они контролируют себя. Тут мы говорим об эффекте прерванного воздержания (англ. AVE — abstinence violation effect), это еще один шаг к срыву. Потом траектория срыва завершается, паттерны поведения возвращаются, начинается бесконтрольное употребление (англ. relapse).
— Приведите, пожалуйста, примеры решений, которые ведут к срыву?
— Вот случаи из моей практики. Мой пациент начал посещать ирландский паб, в котором годами пил. Сначала он заказывал просто кофе, потом начал брать безалкогольное пиво, а потом уже перешел к обычному. Это все были решения, которые вели его к срыву.
Другой пример: пациент на протяжении 20 лет пил пиво под YouTube, потом бросил. Он доволен, не пьет, у него наладилась жизнь, но через полгода он начал пить квас под видео ежедневно, это очень похоже на его прошлый образ жизни. В конце концов квас сменяется пивом.
Или третий пример: человек бросил пить, пригласил гостей, и сначала они все не пьют. Потом он предлагает им купить себе выпить, а он не будет. Следующий шаг — он сам угощает их алкоголем, в конце концов он уже пьет с ними.
— Что именно толкает человека к срыву?
— Принято выделять внутриличностные и межличностные детерминанты срыва. Их предложил А. Марлатт в своей динамической модели срыва, которая основана на сложной математической теории хаоса.
Внутриличностных факторов шесть. Первый — самоэффективность, то есть вера в свою способность оставаться трезвым. Если она сильная, шанс справиться с зависимостью высокий.
Второй — позитивное ожидание от употребления. Я сижу, скучаю, мозг сразу предложил такую картину: бокал крафтового пива, кино, красота и идиллия. Если человек видит только красивую часть и не видит последствий от употребления, то риск срыва высок.
Третья детерминанта — сила тяги, ее можно сравнить с ощущением жажды.
Четвертая, но самая главная на мой взгляд, — это мотивация. Если она слабая, то вряд ли человек сможет бросить.
Пятая — навыки предотвращения срыва, а шестая — эмоциональное состояние бросившего.
— Это внутриличностные, а какие межличностные детерминанты срыва принято выделять?
— Марлатт не успел доработать эту классификацию, но его последователи опубликовали ряд работ, посвященных тому, что межличностные факторы даже важнее внутриличностных. Мы ведь социальные животные и наше окружение сильно на нас влияет, — это может объяснить высокую эффективность программ психосоциальной реабилитации, основанных на поддержке друг друга.
— Как можно предотвратить срыв?
— Можно составить противорецидивный план, который включает контроль среды, управление вниманием и работу с зависимыми мыслями.
Контроль среды предполагает исключение всего, что может меня подтолкнуть к употреблению. Если я бросил курить, нужно, чтобы рядом со мной не курили друзья и знакомые, а дома не было сигарет. Пьющие часто говорят, что в первые месяцы воздержания не ходят в кафе в рестораны, чтобы не провоцировать срыв.
Управление вниманием значит, что, если я оказался на корпоративе и поймал себя на мысли, что время от времени мои глаза останавливаются на бутылках с алкоголем, то лучше перевести внимание на что-то другое. И осталась работа с зависимыми мыслями.
— Как с ними нужно работать?
— Есть три подхода. Первый — оспаривание, когда человек сам с собой беседует. У нас есть две части мышления, одна — за употребление, вторая — против. И она постоянно нам должна напоминать о том, к чему привела зависимость, оспаривать первую.
Второй — не спорить с зависимыми мыслями, а просто наблюдать за ними, за тем, как они возникли, как развиваются и как исчезают.
Третий — это мысли об употреблении расценивать как сигнал о том, что есть какая-то другая потребность. Некоторые исследования показали, что часто люди хотят пить алкоголь, когда испытывают простую жажду, голод или нужду в отдыхе.
Еще мы можем применять поведенческие техники. Если я нахожусь в среде с большим количеством подталкивающих к срыву триггеров и понимаю, что еще немного и сорвусь, то лучше уйти из этого места. Это может спасти от срыва. Второе — простой разговор с кем-то извне, иногда нам мало нашего второго «трезвого» мышления, и нужен второй человек, который искренне рад каждому твоему трезвому дню, и ты точно знаешь, что он поможет справиться с сильной зависимостью. Это только некоторые из техник.
— Чем дольше человек остается трезвым, тем ниже вероятность срыва?
— Да, но это утверждение надо правильно понимать.
Если 100 человек бросили пить, из них, по разным подсчетам, к концу года срывается 80. Из оставшихся 20 во второй год трезвости срывается уже не 80%, а только половина. Потом срывается 15% из тех, кто достиг пяти лет непрерывного воздержания.
Это говорит о том, что, чем дольше срок непрерывной трезвости, тем меньше вероятность срыва. Если человек не употребляет больше пяти лет, то можно сказать, что он победил зависимость.
— Что делать, если срыв произошел?
— Встать, отряхнуться и продолжить дальше. Если срыв человека физически не убил, то это повод проанализировать ситуацию, взять на себя за нее ответственность, сделать выводы и продолжить путь к трезвости.