— Какие серьезные открытия были сделаны в последние пять лет в направлении диагностики и лечения болезни Паркинсона? Есть ли прорывы?
— Один из основных прорывов — это появление реальных методов диагностики нейродегенеративного процесса.
Как протекает болезнь Паркинсона? Она становится заметной, когда патологический процесс идет уже 20 лет, постепенно разрушая мозг. Мозг сопротивляется, перестраивается, у него для этого очень много возможностей. Но через 20 лет становится очевидно, что произошла катастрофа.
Так вот, сейчас появились и постепенно начинают внедряться в клинику надежные методы диагностики, регистрации «следов» нейродегенеративного процесса, которые позволяют поставить диагноз до того, как появляются первые симптомы.
— Что это за методы?
— В первую очередь метод амплификации белков (получение определенного белка в большом количестве). Маркером тут является патологический белок альфа-синуклеин, он может быть определен в цереброспинальной жидкости. Мы можем взять спинномозговую пункцию у пациента, увидеть, что молекулы альфа-синуклеина меняют свою форму, агрессивно склеиваются друг с другом и запускают цепную реакцию. Выявить ее можно, если к исследуемой биологической жидкости добавить белок-затравку, и тогда мы можем отслеживать развивающуюся реакцию в режиме реального времени.
Этот метод диагностики — прорыв не только для болезни Паркинсона, но и для болезни Альцгеймера, а также для других нейродегенеративных заболеваний. Мы сейчас предпринимаем усилия, чтобы в нашей стране запустить этот метод как в формате стандартной реакции, так и в формате микрочипа.
— Для чего в данном случае нужен микрочип?
— На микрочипе в строгом порядке размещаются нейроны с клетками глии и другими типами клеток мозга, формирующими специфическое микроокружение для нейронов. Также на чипе есть определенные микроканалы, по которым циркулирует жидкость.
То есть, по сути, чип — это микромодель, с помощью которой можно оценивать работу гематоэнцефалического барьера — фильтра между мозгом и кровью, который отвечает за проникновение в мозг лекарственных препаратов и других ключевых молекул.
Нас в данном случае интересует проницаемость барьера, способы влияния на эту важнейшую для жизнедеятельности мозга функцию, а также возможность быстро воспроизводить в микрообъеме те или иные реакции (например, ту же амплификацию белков).
— То есть это чип научно-исследовательский?
— Да, но потенциально он может стать диагностическим.
— У нас, в России, нет пока таких чипов?
— Так и в мире сейчас только приступили к таким исследованиям. Мы создали пока первые образцы, и я бы сказал, что они сопоставимы с тем, что делается в ведущих зарубежных лабораториях. Эту работу мы выполняем совместно с МГТУ им. Баумана по проекту Федеральной Программы стратегического академического лидерства «Приоритет-2030».
Такие чипы нужны для создания модели болезни Паркинсона на клеточных культурах. Мы воспроизведем разные звенья патологического процесса, сможем применить к ним любые внешние электрические поля и другие виды воздействий, оценить, что при этом происходит с клетками мозга, в том числе в 3D-формате. Это очень важно.
— Получается, скоро мы сможем сдать анализ, который по поведению белка альфа-синуклеина сможет дать ответ на вопрос, начался ли в организме процесс нейродегенерации. А понятно ли уже, какие гены отвечают за развитие болезни Паркинсона?
— Это как раз второй прорыв. На сегодняшний день известны первые конкретные паттерны активности десятков и даже сотен генов, которые позволяют нам оценивать индивидуальный риск развития болезни Паркинсона. Это делается и в России.
Более того, у нас есть определенная программа для скрининга лиц, предрасположенных к развитию болезни Паркинсона или для ранней диагностики болезни Паркинсона (в том числе с помощью генетических тестов), — она есть на сайте центра Неврологии, называется комплексная программа «Радость движения».
Третий прорыв — общебиологический. Но он напрямую коснулся области болезни Паркинсона.
— Что вы имеете в виду?
— Это методы массового параллельного секвенирования (чтение генома) или методы секвенирования нового поколения (NGS). Эта технология позволяет за один рабочий цикл прибора прочитать одновременно тысячи и десятки тысяч генов или даже весь геном сразу. Это нужно для того, чтобы ускорить генетическую диагностику всех заболеваний.
— А болезнь Паркинсона передается по наследству?
— Только в 10% случаев. На данный момент известны чуть больше 20 генов, мутация в любом из которых может вызвать наследственную форму. Эти 20 генов надо отсеквенировать, проанализировать и оценить полученные данные. Для удобства диагностики эти гены могут собираться в одну панель.
Так, в созданную в нашем Центре диагностическую панель входит около 200 генов основных форм различных нейродегенеративных заболеваний, ассоциированных с двигательными расстройствами, — это болезнь Паркинсона, дистонии (стойкие непроизвольные мышечные сокращения, приводящие к появлению устойчивого аномального положения тела), наследственные атаксии (нарушение равновесия и координации из-за неврологического расстройства) и др. Мы набираем группу пациентов, запускаем такое секвенирование, а уже потом «разводим их по углам» (по болезням) в зависимости от того, у кого что, какие гены найдены.
— Допустим, у меня с помощью NGS найдены гены, которые отвечают за развитие болезни Паркинсона. Можно ли снизить риск?
— До определенной степени можно, так как факторы риска паркинсонизма известны.
- Для пациента с болезнью Паркинсона крайне нежелателен контакт с пестицидами и с другими токсинами, которые являются доказанными фактами риска.
- Для такого человека исключены занятия видами спорта, которые сопряжены с возможностью возникновения пусть даже легких, но повторяющихся черепно-мозговых травм.
- Для него крайне важно высыпаться ночью, потому что отсутствие нормального ночного сна — это плохая работа собственной лимфатической системы мозга, так как именно во время сна из ткани мозга «вымываются» патологические белки.
Недавно доказано, что вдыхание определенных мелкодисперсных частиц дыма от лесных пожаров также напрямую связано с развитием нейродегенерации. Есть и другие подходы к профилактике, которые мы можем предложить конкретному человеку, исходя из полученных при его обследовании данных. Если в результате всех рекомендаций мы отсрочим дебют болезни Паркинсона на 3-5 лет — это уже будет большой успех. Ведь за эти выигранные нами пять лет могут появиться новые методы лечения.
— А существуют ли какие-то признаки болезни Паркинсона, которые возникают задолго до скованности и дрожания конечностей?
— Да. Например, для болезни Паркинсона одним из признаков уже развивающегося нейро-дегенеративного процесса (еще за 10-20 лет до двигательных проявлений) является нарушение у пациента поведения в фазе быстрого сна. Он во сне размахивает руками, сбрасывает с прикроватных полочек предметы всякие. Это признак развивающейся патологии в тех отделах мозга, которые отвечают за контроль механизмов сна и вовлекаются в самой ранней стадии заболевания.
В норме в фазе быстрого сна у человека отключается мышечный тонус. А у человека с болезнью Паркинсона патология определенных ядер ствола мозга приводит к тому, что тонус сохраняется. И такой человек начинает во сне «участвовать» в своем сновидении. Был описан случай в США, когда муж в момент такого приступа задушил свою жену. И он в итоге избежал уголовной ответственности, потому что провели полисомнографию (метод диагностики нарушений сна), записали активность мозга и доказали, что он страдает нарушением поведения в фазе быстрого сна.
— Иногда в семейной паре жена просыпается с синяками. Это тоже проявление?
— Да, у нас много таких фотографий. Из-за этого нередко муж и жена просто не могут находиться в одной постели. Если у человека есть такое нарушение изолированное, то с 70% вероятностью у него через 10-15 лет разовьется либо болезнь Паркинсона, либо деменция с тельцами Леви, либо мультисистемная атрофия — три болезни, связанные с патологией альфа-синуклеина.
Среди моих наблюдений как врача были три-четыре пациента, которые за несколько лет до того, как заболеть болезнью Паркинсона, падали с верхней полки в поезде как раз из-за этого нарушения поведения в фазе быстрого сна. Если ты знаешь об этом феномене, определяющем высокий риск развития в будущем болезни Паркинсона, то совершенно по-другому ориентирован и можешь предпринять целенаправленное дообследование с целью уточнения прогноза и принятия всех возможных профилактических мер.
— На данный момент болезнь Паркинсона невозможно полностью излечить и даже остановить. Но можно в какой-то степени замедлить ее развитие. Какие успехи есть в этом направлении?
— Появились некоторые новые препараты пролонгированного действия, обеспечивающие контроль симптомов на протяжении суток. Чем дольше препараты могут действовать, тем лучше, поскольку равномерный режим стимуляции рецепторов способствует смягчению ряда неблагоприятных последствий развивающегося дефицита нейромедиаторов в мозге.
Появилась помпа для дуоденального введения главного препарата — леводопы, когда препарат поступает непосредственно в двенадцатиперстную кишку для улучшения его всасывания. Конечно, это сложный хирургический метод, но человек встает на ноги и может поддерживать приемлемое качество жизни еще ряд лет. Этот метод применяется и в нашей стране.
Леводопу уже сейчас можно в виде ингаляций принимать. Вдохнул — через полминуты начинается эффект, и человек, преодолев внезапное застывание, ушел с проезжей части. Появились лекарственные мини-помпы, которые ставятся подкожно. Правда, в России их пока нет, но аналогичные разработки ведутся.
Наконец, сегодня в мире проводятся исследования для целого ряда нейропротекторов. Какие-то из которых, возможно, покажут свою эффективность в отношении замедления течения болезни Паркинсона.
— А хирургические методы?
— Совершенствуется метод глубокой стимуляции мозга. Появился метод фокусированного ультразвука: без разреза головы, без наркоза, без стерильной операционной мы разрушаем патологически активное ядро в мозге. В определенную подкорковую мишень в глубине мозга с внешней сферы направляются более тысячи ультразвуковых лучей.
Это похоже на «Гамма-нож», только без радиоактивного излучения. И, самое главное, после «Гамма-ножа» эффект развивается медленно, мы видим результат только через 3-4-5-6 месяцев. Это крайне неудобно, мы не видим, что происходит во время операции, не можем оценить эффект. А при фокусированном ультразвуке мы видим эффект уже в момент пробного нагревания.
— То есть вот дрожала рука у человека и уже не дрожит?
— Именно так. Человек полностью находится в сознании, мы смотрим — ага, в руке дрожание уходит, а вот в ноге остается. А ну-ка попробуем на миллиметр сместить фокус лучей, — мы же на МРТ видим очаг, понимаем в какую сторону нам можно двигаться. И вот только найдя нужную точку, мы доводим операцию до конца. Это прорыв.
Сейчас в России работают три таких установки — в Уфе, у наших коллег в Центре мозга и нейротехнологий в Москве и, с недавних пор, в нашем Научном центре неврологии.
— Дрожание также убирают, погружая электроды в мозг. Это хуже, чем ультразвук?
— Это просто другой по своей сущности метод, имеющий свои показания и противопоказания. Иногда ультразвук мы применить не можем, так как плотность костей черепа слишком большая. Мы делаем перед операцией КТ черепа, и, если структура костной ткани излишне плотная, говорим пациенту: вам эта операция не пройдет, вам надо напрямую вводить электрод.
Операции с введением электрода делаются больше 30 лет с прекрасными результатами, поэтому оба методики не нужно противопоставлять, — они должны дополнять друг друга.
— А генная терапия развивается?
— Да, но она подходит только для генетических форм болезни Паркинсона, это те самые 10%. Причем не для всех форм, а для самых частых. Эти исследования находятся пока на экспериментальной стадии.
— Если посмотреть в будущее примерно на 10 лет. Что наука сможет предложить пациентам с болезнью Паркинсона в 2034-м?
— Я представляю себе некий чип, который будет имплантироваться, например, под кожу. Этот чип будет анализировать весь многокомпонентный состав биохимической среды организма и одновременно — характеристики движения, биоэлектрической активности мозга, мышц и т.д. Врачи будут видеть, как на фоне определенных нарушений гомеостаза головной мозг и мышцы генерируют тремор — в покое, во время выполнения различных действий. Таким образом мы будем получать полный «портрет» пациента из тысяч разных параметров, а соответствующие компьютерные программы помогут нам быстро провести детальный анализ этого огромного массива данных.
Мы сможем наблюдать за состоянием пациента из любой точки земного шара. Исходя из абсолютно индивидуальных параметров этого пациента, ему будет назначена персонализированная терапия. Уже сегодня у нас есть семь групп противопаркинсонических средств. Завтра их будет десять и более, причем каждый препарат в разных видах: таблетки, помпы, пластыри, ингаляции. Терапия будет строго индивидуализированной, а подбирать ее помогут чип, методы машинного обучения и искусственный интеллект.
Звучит как фантастика? Посмотрим!
— Что нужно для того, чтобы реализовать этот десятилетний сценарий в России?
— Нужны средства на исследования. И в этом плане я очень благодарен фонду развития отечественной науки, техники и медицины «ФРОНТМЕД». Фонд привлекает средства в том числе для исследований в области неврологии. В данный момент с помощью фонда удалось создать спектакль «К чему меня жизнь не готовила. Пункт 64. Паркинсон». Это современный балет. Цель спектакля — собрать средства на наши исследования, для этого был создан проект «Выиграть время».
Честно говоря, первоначально я был немного скептически настроен по отношению к этому спектаклю. Ведь требовалось показать средствами пластического танца ощущения, переживания и муки наших пациентов, их вечное преодоление, — мне это казалось невозможным. И тем не менее все удалось.
И, я думаю, каждый может оценить это, придя в Музей Москвы на показы.