— В 2020 году Россия впервые вышла из списка стран с высоким бременем туберкулеза по признанию ВОЗ. Удерживаем ли мы эти позиции до сих пор?
— Да, мы действительно вышли из списка стран с высоким бременем туберкулеза и это значительное достижение российской фтизиатрии (раздел медицины, изучающий туберкулез легких и методы его лечения), однако мы остаемся в списке стран с высоким бременем туберкулеза со множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) микобактерий. Это значит, что основные противотуберкулезные препараты не могут уничтожить микобактерии.
В последние годы в России благодаря слаженной работе фтизиатрической службы при поддержке государства удалось добиться значительных успехов по улучшению эпидемической ситуации по туберкулезу. С 2000 по 2022 год заболеваемость в России снизилась на 66%.
Наиболее высокие показатели по заболеваемости и смертности по туберкулезу в стране наблюдались в начале 2000-х годов. Тогда пик заболеваемости составил 90,4 на 100 тыс. населения — 120 тыс. человек. В этот же год наблюдался и пик смертности — 22,6 на 100 тыс. населения — 25 тыс. человек. В 2022 году заболеваемость составила 31,1 на 100 тыс. населения — 45,5 тыс. человек, а смертность — 3,8 на 100 тыс. населения (5,5 тыс. человек).
Несмотря на столь значительные успехи, и в мире, и в России есть серьезные препятствия для быстрой ликвидации туберкулеза, и ими являются увеличение доли больных туберкулезом со множественной лекарственной устойчивостью возбудителя и неуклонный рост числа больных с сочетанной патологией туберкулеза и ВИЧ.
— Хороший тренд подкосила пандемия COVID-19?
— Разумеется, пандемия COVID-19 внесла корректировки в эпидемический процесс во всем мире. В России в этом время наблюдалось снижение охвата населения профосмотрами на туберкулез на 7%, что является важной составляющей выявления заболевания на ранних стадиях.
В результате в период 2021 – 2022 года в 16 регионах России наблюдался рост заболеваемости и смертности от туберкулеза. Несмотря на возникшие трудности, в целом фтизиатрическая служба Российской Федерации удержала успешно достигнутый результат.
— Какой процент заболевших туберкулезом в России страдает от самого трудно излечимого лекарственно-устойчивого туберкулеза?
— Распространение лекарственно-устойчивого туберкулеза сейчас действительно является мировой проблемой. По распространенности МЛУ-туберкулеза Россия занимает третье место в списке стран с высоким бременем в мире после Индии и Китая. Среди вновь заболевших пациентов доля больных с МЛУ-туберкулезом в 2022 году составила 31,5 %, а среди всех пациентов она составляет 56,9%.
Наиболее тяжелая обстановка складывается в Приволжском, Сибирском и Уральском федеральных округах. В 2022 году в 21 субъекте России доля больных туберкулезом и ВИЧ превышала среднероссийский показатель.
Важно отметить, что в России в обязательном порядке проводится тестирование микобактерий туберкулеза на лекарственную устойчивость, что отличает нас от большинства стран. Вероятнее всего, этот факт играет ключевую роль в сохранении России в списке стран с высоким бременем МЛУ-туберкулеза. У нас всех больных, которые взяты на учет, тестируют на лекарственную устойчивость микобактерий. Это очень важно, потому что так мы сразу понимаем, как лечить пациента.
— Как формируется лекарственно-устойчивая форма туберкулеза?
— Туберкулез — инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза, а лекарственная устойчивость — это, по сути, их природное свойство, ведь они должны выживать в создавшихся неблагоприятных условиях.
Противотуберкулезная терапия начала применяться с 1946 года, когда впервые был применен стрептомицин. В последующем стали внедряться другие противотуберкулезные препараты, однако их количество было ограничено. В результате микобактерии туберкулеза сформировали устойчивость к ним.
Все эти препараты являются достаточно токсичными для человека — большинство вызывают нежелательные побочные реакции. Поэтому у врачей иногда возникает необходимость их отмены, что снижает необходимую концентрацию в сыворотке крови.
В итоге из-за этого тоже формируется лекарственная устойчивость. То есть у нас есть два варианта — когда пациент сразу заразился устойчивыми бактериями от источника инфекции с МЛУ-туберкулезом и когда микобактерии развили лекарственную устойчивость в процессе лечения.
— Лекарственно-устойчивый туберкулез переносится пациентом сложнее?
— Нельзя сказать, что он протекает значительно тяжелее. Если человек способен адекватно отвечать на инфекцию и если есть возможность полноценно применять противотуберкулезные препараты, которые мы назначаем строго в соответствии с конкретной лекарственной устойчивостью, то переживать не о чем. Проблема заключается в том, что туберкулез в большинстве случаев поражает людей из групп риска.
— Кто входит в эти группы?
— Это ВИЧ-инфицированные лица, пожилые люди, пациенты с различными хроническими заболеваниями, например, сахарным диабетом, с пересадкой органов, в результате которой приходится принимать иммуносупрессорные препараты (подавители иммунитета), лица принимающие глюкокортикостероидные препараты (стероидные гормоны) и многие другие. Кроме того, сложность лечения таких больных заключается в том, что таким пациентам невозможно назначать все противотуберкулезные препараты.
— Что происходит с такими пациентами, у них развиваются осложнения?
— Осложнения возникают из-за длительно текущего туберкулеза, например, пациент долгое время не обращает внимания на свое самочувствие и не идет к врачу на профилактический осмотр. В результате формируются распространенные формы туберкулеза, может формироваться распад легочной ткани.
Сначала появляется риск кровохарканья и легочного кровотечения. В последующем формируется сначала легочная, а потом легочно-сердечная недостаточность.
Кроме того, конечно, туберкулез в первую очередь поражает легкие, но в отдельных случаях может распространяться на другие органы, такие как кости, лимфатические узлы, центральную нервную и мочеполовую системы, кожу и прочее. Длительная инфекция приводит к тому, что в организме на месте патологических туберкулезных изменений может формироваться рубцовая деформация, что приводит к нарушению функции органов. Например, они могут возникнуть на мочеточнике или маточных трубах. На это редко обращают внимание, но при запущенном туберкулезе может возникнуть бесплодие.
Кроме того, при туберкулезе нарушается кишечная микрофлора. Изначально это может не проявляться клинически, но существенно влияет на иммунитет. При этом применение противотуберкулезной терапии может также негативно влиять на микрофлору (в первую очередь кишечника), вызывая иногда клинически значимые тяжелые нежелательные побочные реакции.
— Какие?
— При нарушении микробиоты (микроорганизмы, которые живут в желудочно-кишечном тракте) нарушаются все ее многочисленные функции. Она выполняет защитную функцию, участвует в регуляции иммунной, нервной и эндокринной систем, является важным участником пищеварительных процессов, синтезирует витамины групп В и К, местные антибиотики.
— Некоторые специалисты утверждают, что МЛУ-микобактерии — самые смертоносные. Какой процент людей может излечиться от МЛУ-туберкулеза?
— Эффективность лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза в России составляет около 70%, а МЛУ-туберкулеза — около 54%. Мы не можем сказать, что он совсем не лечится. И мы работаем над этим вопросом, потому что перед всем миром стоит задача поднять эффективность лечения больных МЛУ-туберкулезом до 75%. Сейчас все наши исследования направлены именно на достижение этих результатов.
— Какими современными методами лечения МЛУ-туберкулеза пользуются врачи?
— На вооружении современной фтизиатрии появились новые противотуберкулезные препараты, способные ликвидировать микобактерии туберкулеза. Это, например, линезолид, бедаквилин, деламанид. Однако, одной химиотерапии явно недостаточно.
В лечении больных туберкулезом применяется комплексный подход, в том числе с применением хирургического лечения, призванного ликвидировать деструктивные или хронические формы туберкулеза, с которыми невозможно справиться одними лекарствами.
Очень важно отметить, что в России благодаря государственной поддержке микробиологические лаборатории оснастили молекулярно-генетическими методами исследованиями, дающими возможность идентифицировать микобактерии туберкулеза и выявить лекарственную устойчивость к основным противотуберкулезным препаратам, что дает возможность назначения правильного лечения в течение первых суток.
— Как быстро лечится лекарственно-устойчивый туберкулез?
— До недавнего времени лечение МЛУ-туберкулеза длилось 18-24 месяцев. Это очень долго. Но последние научные исследования доказывают эффективность снижения сроков лечения при применении новых противотуберкулезных препаратов. Так что лечение сократилось до 9-12 месяцев.
Два года пить по 10-15 таблеток в день пациенты не хотят и не могут, и некоторые из них бросают лечение, чего делать категорически нельзя. Это усилит лекарственную устойчивость возбудителя. В конечном итоге это приведет к тому, что нам будет нечем лечить человека. Сокращение сроков лечения помогает избежать этого.
— Почему так много препаратов нужно принимать?
— Комбинация различных лекарственных средств обязательна. Научные исследования доказали, что применение нескольких противотуберкулезных препаратов снижает риск развития лекарственной устойчивости, благодаря воздействию на различные мишени возбудителя.
— В каких случаях применяются хирургические методы лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза?
— Хирургическое лечение применяется тогда, когда другие методы оказываются неэффективными или недостаточными. Среди показаний — наличие обширных повреждений легочной ткани, которые не поддаются медикаментозному лечению. Например, при формировании фиброзных полостей распада, цирротических изменений легочной ткани, туберкулем, а также хронических гнойных инфекций, таких как эмпиема плевры. Иногда оперативное вмешательство проводят при наличии риска легочного кровотечения.
— Что тогда делают хирурги? Просто вырезают часть легкого?
— Все зависит от степени и расположения поражения и состояния пациента. Хирург может провести резекцию легкого, когда удаляется один или несколько сегментов. Также возможно проведение пневмонэктомии — это полное удаление одного легкого при распространенном процессе. Конечно, в этом случае общая дыхательная функция у пациента снижается.
— Сегодня основной профилактикой туберкулеза является БЦЖ (противотуберкулезная вакцина, сокращение от фр. обозначения бациллы Кальмета – Герена), может ли она предотвратить лекарственно-устойчивый туберкулез?
— Да, до сих пор БЦЖ вакцина является основным методом профилактики туберкулеза. Вакцинация проводится в родильном доме. Но вакцина БЦЖ, к сожалению, не может предотвратить развитие туберкулеза ни лекарственно-устойчивого, ни лекарственно-чувствительного. Ее основная функция — предотвратить развитие смертельных форм туберкулеза, таких как туберкулезный менингит и казеозная пневмония.
При вакцинации детей такие опасные для жизни формы заболевания не развиваются. И если они заражаются туберкулезом, то в основном у них имеет место поражение внутригрудных лимфатических узлов. Это самая благоприятная форма туберкулеза, которая без проблем лечится.
— Некоторые отказываются от БЦЖ-вакцинации, ссылаясь на то, что она может быть смертельной. Такие случаи бывают?
— Крайне важно сделать ребенку вакцинацию БЦЖ. К сожалению, у нас часто проводят кампании против вакцинации. Очевидно, это связано со стечением каких-то неблагоприятных факторов, в том момент когда проводилась вакцинация. Чтобы умереть от этой вакцины, ребенок должен родиться максимально истощенным, с ВИЧ-инфекцией, с большим количеством послеродовых осложнений. Но такому пациенту никогда не будут делать БЦЖ.
— Сегодня в России и в мире идут работы по разработке альтернативы БЦЖ-вакцины. Например, в Центре Гамалеи сейчас проходят исследования «ГамТБвак». Как вы ее оцениваете, она действительно революционная?
— Новый препарат направлен как раз на защиту от заражения, а следующая его форма — от реактивации «спящего» туберкулеза, но пока идут испытания. Больше я про нее ничего сказать не могу, потому что сама в испытаниях и разработке участия не принимала. Еще можно отметить, что сейчас пытаются разработать бустерную вакцину, которая усилит действие БЦЖ, чтобы она действовала более длительно.
— Удастся ли России удержать свое место в статистике по бремени туберкулеза?
— Да, я думаю, что Россия сможет удержать эту планку. У нас очень хороший многолетний опыт организации противотуберкулезной службы, хорошая финансовая поддержка со стороны государства, наука в этой области развивается, появляются новые методы лечения, новые лекарственные препараты.
Самое главное, что у нас хорошо развита организация выявления туберкулеза. Например, на одного выявленного больного на обследование принимают приблизительно до 70 человек, с которыми он мог контактировать. Я бы хотела упомянуть, что на первых этапах развития заболевания заподозрить у себя туберкулез сложно, потому что симптомов каких-то специфических нет.
Как только вы замечаете у себя длительный кашель с мокротой, при этом вы не курильщик, слабость, вы похудели, у вас температура, — не нужно заниматься самолечением. Лучше сходите к врачу и проверьтесь на туберкулез. Чем раньше диагноз будет поставлен, тем легче победить болезнь.