— Действительно ли печень определяет, сколько проживет человек?
— Да, именно печень является тем органом, который определяет продолжительность жизни человека. Биологическую возможность саму по себе. Это критический орган, который, к сожалению, заменить нечем. Это уникальная фабрика, на которую возложено огромное количество функций в организме. И поломка каждой из этих функций может стать роковой для жизни.
— Можно ли перечислить эти функции?
— Первая — это белково-синтетическая функция. То есть в печени синтезируется огромное количество биологически активных веществ, гормонов, ферментов. Например, белок альбумин, который является главным переносчиком массы полезных и вредных веществ в организме. Вторая функция — детоксикационная. Именно печень отвечает за очищение организма от токсинов, которые чаще всего попадают туда через кишечник из внешней среды. И тут важно не только разобраться с тем, что не нужно организму, но еще и усвоить то, что нужно. Кроме того, печень отвечает за синтез желчи, энергетический запас организма, у нее очень много функций.
— А как же сердце? Разве продолжительность жизни человека зависит не от него?
— Сердце — это простой насос. У него нет сложных функций в отличие от печени.
— Действительно ли печень не болит? Зачем так было сделано эволюцией?
— Печень и правда не болит, это факт. Болезненность печени возникает только тогда, когда она резко быстро увеличивается в объеме по тем или иным причинам.
То есть, когда речь идет о появлении ухудшения кровоснабжения, отечности или резком повреждении структуры печени с развитием внутрипеченочного отека или повреждении капсулы печени. Именно тогда растягивается капсула печени (глиссонова капсула – фиброзная оболочка печени), а в ней как раз есть болевые рецепторы, которые сигнализируют о проблеме. До этого момента печень не болит.
Почему так было сделано? Возможно, потому что печень живет постоянно в стрессе, ежедневно работая на защиту нашего организма. Она бесконечно сталкивается с токсическими веществами. И, если бы она на все реагировала, — она болела бы постоянно.
— Действительно ли каждый пятый человек по статистике имеет доброкачественное образование в печени?
— Да. В печени достаточно часто выявляются в первую очередь именно доброкачественные новообразования: гемангиомы, кисты, аденомы. Совершенно необязательно, что из этого разовьется какая-то более серьезная проблема. Эти новообразования можно заметить на УЗИ, КТ, МРТ. И надо быть к этому готовым.
— Но все же что-то из этих доброкачественных опухолей перерождается потом в злокачественные или нет?
— Каждый день та или иная клетка проходит через этап деления. Старое и плохо функционирующее отмирает, заболевшее погибает и вместо этого должен появиться заменитель, — другая клетка с такими же функциями. Это касается любой ткани организма. Простейшая модель — человек выпил вина, на следующий день сдает анализ крови, и видит, что повышен уровень ферментов трансаминаз. Это след погибших печеночных клеток. Они погибли, защищая вас от дозы этанола. Соответственно, на их месте должны появиться нормальные клетки.
Чем чаще клетки делятся, тем выше вероятность накопления ошибки. А это тот самый процесс, который и приводит к возникновению каких-то новообразований. Но вполне возможно, что, увидев в 40 лет на УЗИ какую-то гемангиому в печени, человек так и проходит с ней до 90 лет.
— Кому обязательно стоит сделать УЗИ, КТ, МРТ брюшной полости? Кто входит в группу риска по раку печени?
— В первую очередь те пациенты, у которых когда-либо находили вирусные гепатиты С или В, либо цирроз печени по любой причине, например, алкогольный. Частый исход вирусных гепатитов — это цирроз печени, а там рядом и рак.
В настоящее время существенно увеличивается группа пациентов с невирусными гепатитами. Неалкогольная жировая болезнь в первую очередь, как следствие нарушения обмена веществ — метаболических нарушений, чаще всего ассоциированных с неправильным питанием, с малоподвижным образом жизни, проявляющиеся в гипертонии, ожирении, сахарном диабете, повышенном холестерине. Вот у этой категории пациентов тоже нужно оценивать вероятность развития рака. Потому что в общей популяции, говоря о нормальных, здоровых людях, вероятность рака печени довольно низка.
— За счет чего растет количество пациентов с невирусными гепатитами? Люди стали больше пить?
— Скорее они стали больше есть и меньше двигаться. Сильно видна тенденция среди детей, сейчас их сильно перекармливают, мы имеем огромное количество детей с избыточной массой тела, и вот они со временем как раз и могут оказаться в группе риска.
— Как обычно появляется диагноз «рак печени»?
— Как правило, человек худеет или у него появляется боль. Он идет к врачу с жалобами, просит провести обследование. Назначается УЗИ, КТ, МРТ. Врач смотрит на снимок и говорит: «Знаете, у вас есть какой-то узел, который отличается от нормальной ткани печени».
При этом этот узел может нарушать функцию печени, а может и не нарушать. В печени есть крайне уязвимая с точки зрения симптомов зона, где проходят крупные сосуды и желчные протоки. Вот если там опухоль появляется, она может быть очень небольшой, но даже в начале своего развития дать желтуху. И дальше нужно смотреть индивидуально.
— Но хорошо же, что на ранней стадии удалось обнаружить рак печени?
— Вот я сегодня осматривал пациента, у которого болезнь, очевидно, долго развивалась как раз в этой зоне. И в какой-то момент она подошла к желчным протокам, сразу осложнившись их воспалением. С лихорадкой, с быстрым увеличением объема. Человек быстро пожелтел, и мы уже, вероятно, ничего сделать не сможем.
— Прямо совсем ничего? Ни операцию? Ни химию?
— Ничего не можем, поскольку болезнь – опухоль печени – вызвала уже некупируемую в этом случае механическую желтуху — угрожающее жизни осложнение. Надо понимать, что развитие опухоли сложно прогнозировать. Для множества опухолей, в том числе разных вариантов рака печени, свойственно волнообразное течение, когда период всплеска роста сменяется некоторой стабилизацией и потом последующим опять быстрым ростом. Чаще всего симптомы появляются на этапе активного роста. А до этого опухоль может быть абсолютно незаметной.
— До какого размера может вырасти злокачественная опухоль печени?
— Если опухоль находится в периферических отделах печени, то такие опухоли могут вырастать до 10-15-20 см, причем человек этого не чувствует.
Вот сегодня мне звонил доктор из Ярославской областной клинической онкологической больницы насчет 19-летней девочки, которая случайно туда попала с болями в животе. Ей делают УЗИ, и говорят, что, наверное, это киста какая-то паразитарная. А на операции оказалось, что это уже распадающаяся опухоль печени – вероятно, саркома.
— Допустим, на снимке увидели некий узел, который надо бы проверить. Каким образом это делают?
— Действительно, узел надо проверить, — ведь в печени часто бывают метастазы рака из других органов. Многие опухоли могут быть причиной метастазов в печени.
Есть принцип: любое дополнительное образование, будь то в легком, в печени, в желудке, в кишечнике, предполагает уточнение морфологической структуры, и ответ на вопрос, что это такое.
С печенью немножко сложнее. Поскольку печень не очень любят биопсировать (делать биопсию – отщипывать кусок ткани для анализа) особенно при циррозе, в этом сегменте очень хорошо развита рентгенологическая диагностика рака печени. Есть специфические признаки, на основании которых грамотный рентгенолог может вам сказать: «Вы знаете, здесь гемангиома, и не надо ее трогать». Или: «А вот в третьем сегменте, к сожалению, есть какой-то объем, который мне не нравится, у которого есть особенности кровоснабжения, и это надо уточнить».
Берутся анализы крови, проводятся уточняющие исследования: сделали КТ с контрастным усилением — непонятно, делают МРТ с гепатоспецифическим контрастом, смотрят, что получается.
— То есть обычную биопсию не делают вообще?
— Конечно, делают при необходимости уточнения природы выявленного новообразования, если нет противопоказаний.
Но не до всех сегментов печени можно достать иголочкой. Ведь печень большая, а узел может находиться в критической зоне, — то есть там, где проходят крупные сосуды, желчные протоки.
Повреждение целостности протоков или крупного сосуда может угрожать жизни.
— Допустим, очень грамотный морфолог сказал, что это действительно рак. Что дальше?
— Нужно понять распространенность болезни, стадию. Потому что один разговор — это пациент с циррозом печени, у которого выявляется маленькая опухоль и цирроз компенсирован, и другая ситуация — такая же маленькая опухоль и декомпенсированый цирроз, что серьезно влияет на возможности выбора вариантов лечения.
— Когда опухоль можно успеть прооперировать?
— Тут тоже все индивидуально. Но ясно, что лучше, если опухоль не выходит за границы печени, когда она маленького размера. Когда нет метастазов вне печени, — ведь отдаленные метастазы это уже, к сожалению, четвертая стадия, и возможности лечения тут другие, в основном, лекарственные.
Если же мы говорим о том, что это небольшая опухоль, стоит вопрос, можно ли ее удалить и оставшейся части печени достаточно для жизни. И это тоже определяется во многом функциональными резервами печени и сопутствующей патологией. Одно дело — 80-летняя бабушка, которая с трудом ходит, потому что у нее есть еще букет сопутствующих заболеваний, — другое дело молодой человек. Подчас, даже если опухоль большая, но ее можно радикально удалить вместе с частью печени, и при этом оставшаяся часть будет достаточна для жизни, — то выбором варианта лечения будет хирургический. Безусловно, при невозможности хирургического вмешательства, мы всегда рассматриваем альтернативные варианты лечения.
— Печень же спокойно может вырасти после удаления?
— Если она здорова.
— Если она здорова, то сколько печени можно оставить, чтобы она отросла?
— Вообще достаточно 20% печени. Но эти 20% должны адекватно кровоснабжаться, от них должно быть отхождение желчи, которая синтезируется. Тут очень много нюансов.
Многое зависит от вида рака. В печени бывает гепатоцеллюлярная карцинома — это опухоль из печеночных клеток, а бывает холангиокарцинома — опухоль из эпителиальных клеток желчных протоков.
Если у гепатоцеллюлярного рака основной фактор риска — это цирроз и вирусные гепатиты, то для холангиокарциномы это не столь существенно. Она встречается в 10 раз реже, чем гепатоцеллюлярный рак. Это ключевой момент, который определяет и возможности лечения в том числе.
— При выявлении рака печени в скольких процентах случаев еще можно что-то сделать?
— Примерно в 50% случаев. К сожалению, из-за того, что печень не болит, чаще всего рак в ней находят уже на последней стадии. Или посмертно.
Было одно исследование, наши коллеги в Екатеринбурге делали, 5 лет назад. По их данным, больше трети случаев рака печени было выявлено посмертно. Это много.
— Остальные 50% сколько они получают времени жизни в среднем, благодаря лечению?
— Медиана продолжительности жизни для этой категории на круг — два года и больше. Если опухоль отвечает на лечение — пять лет и больше.
— В каких регионах России больше всего рака печени и почему?
— Это Чукотка, Якутия, Бурятия. Народы, населяющие эти области, эволюционно оказались очень чувствительными к вирусным гепатитам. Особенно там распространился гепатит В. У них реально выше вероятность заболеть раком. Например, в Монголии, которая граничит с нашей Бурятией, рак печени по заболеваемости вообще на первом месте в онкологии.
— А у нас на каком месте рак печени?
— По заболеваемости на 11-м. Но высок, как я говорил выше, процент посмертной диагностики.
В мире же рак печени стоит на третьем месте по смертности во многом за счет Юго-Восточной Азии и Африки.
— Есть ли какие-то подходы сейчас в мире, которые могут стать поворотными в лечении рака печени?
— 15 лет назад таким поворотным моментом стал препарат «Сорафениб». До этого не было никаких подходов к лекарственному лечению. Увы, классическая химиотерапия в лечении гепатоцеллюлярного рака практически не используется. А вот таргетная и иммунотерапия за последние 10 лет заняла ключевое место в лечении гепатоцеллюлярного рака, существенно улучшив возможности лечения, продления жизни и даже выздоровления. Сейчас серьезные подвижки и по холангиокарциноме.
Но главное направление будущего в лечение этого рака — профилактика и скрининг — раннее выявление в группах риска. А для уменьшения этой группы риска крайне важно профилактировать и контролировать вирусный гепатит В, искоренить вирусный гепатит С, пропагандировать здоровый и активный образ жизни. Это самое главное.