— Что такое кома и чем она отличается от клинической смерти?
— Кома с древнегреческого означает «глубокий сон». Но несмотря на такую трактовку, она значительно отличается от состояния обычного сна. По сути, кома является крайней степенью угнетенного состояния нервной системы, различных рефлексов, реакций на раздражители, нарушения регуляции системы жизнеобеспечения организма.
А клиническая смерть — это такое переходное, пограничное состояние, которое мы не можем отнести ни к жизни, ни к смерти. Оно может продлиться несколько минут, и фиксируется от момента полной остановки жизнедеятельности, — то есть от полной остановки дыхания и кровообращения. Соответственно, ее исходом может быть либо констатация биологической смерти, либо, — если реанимационные мероприятия успешны, — восстановление жизни.
— Но ведь бывает запредельная кома, когда также происходит остановка дыхания и кровообращения?
— Действительно, в первые 4-6 минут запредельную кому можно трактовать как клиническую смерть. Но дальше, если врачам удается человека подключить к ИВЛ, и это дает эффект, это уже не считается клинической смертью.
— Какие бывают виды ком?
— В первую очередь, мы делим комы по причинам, которые к ним привели. И, условно, здесь есть два больших звена: это первичная кома, когда ее причина локализуется в головном мозге, и вторичная кома, которая вызвала системными заболеваниями.
— Каковы причины первичных ком?
— Самая частая — это черепно-мозговая травма. Мы называем эти комы травматическими. Дальше у нас идут цереброваскулярные заболевания, — то есть сосудистые заболевания головного мозга — это и обширный ишемический инсульт, связанный с закупоркой сосудов, геморрагический инсульт на фоне разрыва аневризмы. Это различные инфекционные заболевания головного мозга, — менингиты --то есть воспаления оболочек головного мозга, энцефалиты. Еще бывают комы при эпилепсии, когда один припадок следует сразу за другим, и получается, что человек не успевает прийти в себя между ними.
— Каковы причины вторичных ком?
— Это тяжелый сахарный диабет — диабетическая кома. Часто причиной бывают токсические поражения нервной системы, — это алкогольная кома или кома, вызванная отравлением угарным газом. Еще бывает гипоксическая кома, когда тяжелая анемия, как правило, на фоне тяжелой кровопотери. Еще бывает кома при поражении электрическим током.
— Действительно ли врач по зрачкам и коже может определить причину комы у человека?
— Да. Если, например, зрачки очень узкие, и нет реакции на свет, мы можем предположить токсическую причину комы, — как раз при отравлении угарным газом так бывает. В начальной стадии отравления угарным газом поражается подкорковая структура и передний отдел ствола головного мозга. Поэтому зрачки будут узкими.
Если имеет место какая-то черепно-мозговая травма у человека, — это приводит к тому, что повышается внутричерепное давление и, как правило, на той стороне, где образовалась внутримозговая гематома будет разница в размере зрачков. Это называется анизокория.
Если с двух сторон мы видим огромные зрачки, которые не реагируют на свет, то здесь, к сожалению, мы можем констатировать запредельную кому. Это объясняется гипоксией головного мозга, которая достигла глубинных отделов ствола, где находятся центры, отвечающие за движение глаз и за реакцию зрачков на свет.
— Почему они именно расширены?
— Потому что поражены центры в головном мозге, отвечающие за сужение зрачков.
— Про кожу. Как она отличается у разных пациентов в коме?
— Это больше касается вторичных ком. Например, при печеночной коме, при алкогольном отравлении, — будет желтуха. При отравлении угарным газом химическая формула СО попадает в кровоток вместе с вдыхаемым воздухом, образуя карбоксигемоглобин. Он придает коже лица вишнево-красный цвет.
Если носогубный треугольник и кончики пальцев синюшного оттенка, то скорее всего причиной комы стала тяжелая гипоксия. Человеку просто не хватило кислорода.
Важный признак – это еще запах изо рта. Например, запах моченых яблок — это диабетическая кома.
При тяжелых заболеваниях печени развивается печеночная гипертензия, и на области живота мы можем увидеть расширенные, раздутые вены. Мы метафорически называем это «головой медузы». Это признак цирроза.
— Как понять, что человек не умер, а он в коме?
— Есть достаточно четкие признаки биологической смерти. Это снижение температуры тела ниже 34°C, трупные пятна по всему телу, которые появляются довольно быстро, если реанимацию не проводить. Это трупное окоченение.
— Насколько часто причины комы вообще невозможно установить?
— При современном развитии медицины причина всегда ясна. Потому что сейчас есть МРТ, КТ, рентген, лабораторные возможности. Поэтому так или иначе, может быть, не в ближайшие полчаса, но все-таки причина будет установлена.
— Какие есть стадии у комы?
— Есть прекома, которая еще называется сопором. И есть кома 1,2,3 и 4 степени. 4 — это запредельная кома.
Прекома — это состояние крепкого сна. Ключевое отличие от дальнейших стадий комы в том, что такой пациент разбудим. Например, сохранено открывание глаз на сильный раздражитель, сохранены защитные реакции на болевые раздражители, при этом они будут координированы. Это значит, что если мы, допустим, нанесем укол или сильно ущипнем руку, то человек одернет именно руку, он будет двигать именно рукой. Но сам по себе пациент будет лежать в неподвижном состоянии, либо будут какие-то стереотипные хаотичные движения. В стопоре функции тазовых органов не контролируются, то есть может быть непроизвольная дефекация или мочеиспускание.
— Чем отличается кома 1 от сопора?
— При коме 1 разбудить человека мы уже не сможем. На раздражители пациент открывать глаза не будет. Защитные реакции не будут скоординированными, в отличие от сопора. То есть мы можем шлепнуть, ущипнуть, уколоть, и он может дернуться, но уже нет конкретики. То есть мы ущипнем правую руку, но отдернет он что-то другое. И уже на этой стадии поверхностной комы могут встречаться какие-то легкие нарушения дыхания и сердечной деятельности.
— Что происходит в мозге при коме 1?
— Эту поверхностную кому еще с точки зрения нейрофизиологии называют подкорковой, потому что она вызвана резким торможением работы коры головного мозга и при этом растормаживанием, то есть гиперактивностью, работы подкорковых структур. Получается кора выключена, а подкорка работает.
— А при коме 2 уже тормозится подкорка?
— Да, эту кому называют умеренной. Процесс торможения деятельности головного мозга спускается, и уже тормозится работа подкорковых структур. Нарушения затрагивают начальные отделы ствола головного мозга, то есть передние отделы. Здесь так же человек неразбудим, но еще могут быть очень слабые защитные движения на болевые раздражители. Здесь уже ослабляется реакция зрачков на свет. Могут встречаться различные нарушения мышечного тонуса: гипертонус, гипотонус. Угнетаются рефлексы, и могут быть тяжелые нарушения дыхания и сердцебиения. Это тахикардия (учащенное сердцебиение), колебание артериального давления от высокого к низкому и неритмичное дыхание.
— То есть на ИВЛ помещают человека со второй стадии?
— Кома 2 не является прямым показанием к аппарату ИВЛ. И есть такой термин — продуктивность дыхательных движений. Допустим, сейчас пациент дышит неритмично, но если оксигенация достаточная, то на аппарат ИВЛ все-таки никто не будет сажать такого пациента. Аппарат ИВЛ — это определенный риск осложнений.
— Чем характеризуется кома 3?
— Она называется глубокой комой. Здесь вообще нет никакой реакции на болевые раздражители. Исчезают все поверхностные рефлексы. Например, роговичные. Практически нет рефлексов с мышцами. Тяжелая гипотония, — то есть очень низкое артериальное давление. И вот на этой стадии дыхание уже не продуктивное. При глубокой коме уже часто применяется ИВЛ.
Кома 4 называется запредельной. Это практически полная атония. Конечности становятся похожими на ветки деревьев. Рефлексов вообще никаких нет. Дыхание возможно только с помощью аппарата ИВЛ. Функция сердца поддерживается введением препаратов с адреналином, — мы их называем инотропами. Инотропная поддержка — процесс, когда на адреналине сердце бьется, но без этих веществ точно остановится.
— Адреналин дается струйно?
— Капельками, через инфузомат. Этот аппарат позволяет устанавливать определенную дозу за минуту. Спрогнозировать, когда мы сможем дозу подаваемых инотропов уменьшить, тоже сложно. Если какие-то шансы мы видим у пациента, то постепенно реаниматологи пытаются изменить режим ИВЛ, — это называется «дать пациенту раздышаться». Они постепенно снижают интенсивность вентиляции и смотрят как человек это выдерживает. Честно говоря, у меня на практике не было такого, что из запредельной комы кто-то выходил.
— То есть вот эти истории в кино, когда человек просыпается вдруг через много лет, встает, начинает говорить… они выдуманные?
— Честно говоря, это мистика. Чтобы он встал и пошел? Такого точно не может быть. У меня был случай, я тогда еще училась (первый год интернатуры), что женщина пришла в себя после трехмесячной комы. У нее было отравление угарным газом, она пострадала от пожара. Ее ввели в искусственную кому, подключили к ИВЛ. Потом потихоньку сняли с ИВЛ, она раздышалась, отключили инотропы. Но, к сожалению, она пришла в вегетативное состояние.
— Что это значит?
— По сути, это жизнь чисто на биологическом уровне, когда работает сердце, почки, легкие, но нет осознанности. То есть те отделы мозга, которые за это отвечают, уже умерли.
— Она в конце концов встала или нет?
— Нет, не встала.
— То есть, именно такой случай врачи считают удачей? А не то, что очнувшийся посмотрел на календарь в палате и спросил: «Какой сегодня год?»
— Еще у меня был случай, когда мужчина вышел из месячной искусственной комы. Ему было 42 года, попал к нам после кровоизлияния в мозг. Но сказать, что он сразу встал и пошел, всех узнал? Нет. Он в течение года восстанавливался, и то у него память не стала прежней.
— Что такое искусственная кома?
- Искусственная или медикаментозная кома — это когда врачи преднамеренно вводят в организм высокие дозы седатиков, например, бензодиазепины, — пропофол. И это делается для того, чтобы дать организму дополнительное время на борьбу с заболеванием. Базируется концепция искусственной комы на том, что она вызывает торможение работы подкорки: выключает рефлексы, чувство боли, урежает дыхание, сердцебиение, снижает температуру тела. Эти процессы требуют много энергии, кислорода. Соответственно, это еще направлено, чтобы снизить скорость метаболизма в тканях, и, как следствие, снизить потребность в кислороде для того, чтобы предупредить необратимые некрозы в головном мозге. Это энергосберегающий режим.
— Из искусственной комы выводят так же, как из обычной?
— Да.
— Есть ли какой-то прогноз или стандарт: через сколько дней обычно пациентов пробуют вывести из комы?
— К сожалению, что касается комы, — здесь вообще нет никаких стандартов. Но считается, что если человек впал в нетравматическую кому, и трое суток в ней находится, — то у него больший шанс из нее выйти, нежели он в ней находится дольше.
При травматической коме этот срок — 28 дней. При сопоре и коме 1 прогноз благоприятный, — то есть возможно выздоровление без каких-то остаточных явлений.
Кома 2 и 3 — здесь прогноз 50 на 50, то есть сомнительный, — возможно как выздоровление, так и летальный исход. Кома 4 — это крайне неблагоприятный прогноз.
— Часто ли пациенты после комы не узнают своих близких?
— Часто, да.
— Практически каждый теряет память?
— Практически каждый, но в разной степени. С ними надо серьезно работать. Это должна быть целая бригада врачей: неврологи. логопеды, нейропсихологи. Но часто проблемы с памятью сохраняются всю жизнь. Или меняется поведение.
— В какую сторону?
— У нас был пациент, который только через 4 месяца вспомнил свою семью, потом сумел вернуться на работу. Но сохранился неврологический дефицит, который у него был вследствие гематомы, то есть у него сохранилась слабость в правых конечностях и появилась «лобная психика», как мы говорим.
Лобная доля отвечает за адаптацию поведения в обществе, за критическое отношение к своему поведению, — что можно делать, что нельзя. К сожалению, это так и осталось.
— То есть люди, которые некритичны к себе, возможно имеют какой-то дефицит в лобной доле?
— Действительно, наши личностные особенности — это активность определенных отделов головного мозга. У кого-то лоб плохо работает, — он будет плоско шутить, покажет себя социально неловкой личностью. У другого — затылочная доля будет функционально активна, это будет какая-то феноменальная память зрительная. Все определяется мозгом.
— Если человек долго лежит в коме, и, скорее всего, ничего не слышит, — стоит ли к нему приходить, рассказывать о делах?
— Я считаю, что надо. Потому что мы ведь не знаем до конца, что человек чувствует. Этот момент плохо изучен. Для того чтобы это масштабно изучить, это нужно многим пациентам в коме проводить функциональную МРТ, ПЭТ. Тогда мы увидим, что в момент, когда он слышит родной голос, у него, к примеру, активизируется височная кора. Сейчас утверждать, что эти пациенты не слышат, я точно не буду. Мое мнение, что все равно нужно приходить.