— Владимир Анатольевич, болезнь Альцгеймера считается наследственным заболеванием?
— Есть разные формы этой болезни. Когда болезнь появляется в относительно молодом возрасте (до 65 лет), она значительно чаще связана с наследственностью, чем более распространенная форма, возникающая в старческом возрасте.
Также есть наследственная предрасположенность и для позднего развития заболевания, — она связана с аполипопротеином Е4 (белок, участвующий в метаболизме жиров в организме). Впрочем, мы еще не все знаем о наследственности в отношении этого заболевания.
— Какова главная гипотеза возникновения этой болезни?
— В настоящее время доминирует бета-амилоидная гипотеза. Согласно ей, в мозге пациента, страдающего болезнью Альцгеймера, накапливается бета-амилоид (это пептид – короткий фрагмент белка) в виде так называемых амилоидных бляшек.
Бета-амилоид откладывается между нейронами и оказывает на них токсическое воздействие. Второй патологический механизм при болезни Альцгеймера — это образование тау-протеина, — белка, нити которого начинают объединяться между собой, образуя нейрофибриллярные клубки внутри нервных клеток. Кроме того, есть нарушения обмена кальция, возможно усиление заболевания вследствие сосудистой патологии мозга, есть влияние сахарного диабета. Поэтому болезнь Альцгеймера иногда называют сахарным диабетом III типа.
— Время от времени появляются научные статьи про то, что бета-амилоидная гипотеза не верна. Что вы думаете на этот счет?
— Действительно она многое не объясняет. Тем не менее, сейчас уже появились первые антиамилоидные препараты, – и они работают. В июне прошлого года FDA (Food and Drug Administration — агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США) зарегистрирорвала Адуканумаб — первый препарат для лечения болезни Альцгеймера на ранней стадии. Правда у него много побочных эффектов. В январе этого года получены клинические данные об эффективности Леканемаба. Сейчас еще тестируется очень много лекарственных средств. Мы, как клиника, специализирующаяся на ведении пациентов с болезнью Альцгеймера, участвуем в разных испытаниях.
— Вот к вам в клинику приходит пациент с ухудшением памяти. Может быть, это просто рассеянность. Что у него выясняют прежде всего? Какие исследования проводят?
— Первым делом выясняем, как эта заболевание развивается. Для постановки диагноза необходимо полное клиническое обследование пациента. Оно включает выяснение анамнеза, клинических особенностей, сопутствующих заболеваний. Важно установить, какие лекарства пациент принимает в данный момент, — возможно, после отмены препаратов состояние улучшится. Также поводятся нейропсихологическое тестирование, оценка его поведения, бытовой и социальной активности. Например, если есть депрессия, то она может быть причиной ухудшения памяти. Проводится опрос ближайших родственников, назначаются лабораторные исследования: анализы крови, функции печени, почек, уровня витамина В12. Дальше делается МРТ головы в определенных проекциях. А потом, если диагноз не ясен, есть специальные методики, с помощью которых находят биологические маркеры болезни Альцгеймера.
— Какие это маркеры и где их ищут?
— Существует исследование цереброспинальной жидкости (ликвора) на содержание в ней бета-амилоида и тау-протеина. При болезни Альцгеймера содержание бета-амилоида в церебральной жидкости снижается, а тау-протеин, наоборот, повышается, что отражает гибель нервных клеток. А бета-амилоид снижается, потому что он накапливается в головном мозге. Кроме этого, существуют методики, которые еще широко не используются в нашей стране.
— Какие это методики?
— Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с определенным веществом позволяет прижизненно выявить чрезмерное накопление бета-амилоида в головном мозге.
— То есть, с помощью ПЭТ можно прямо увидеть бета-амилоид в мозге человека?
— Да, но это дорого. Исследование бета-амилоида в ликворе будет намного дешевле и проще, а точность его сравнима с ПЭТ.
— Почему же в России не распространены такие исследования?
— Ну начнем с того, что у нас в России болезнь Альцгеймера очень редко диагностируется. В прошлом году неврологами она зарегистрирована менее чем в 10 тысячах случаев.
— Как же так, во всем мире объявили чуть ли не эпидемию болезни Альцгеймера, а у нас она редка?
— Просто российские врачи плохо знают это заболевание, правильный диагноз ставится редко. Обычно психиатры ставят этот диагноз, но уже на самой последней стадии, когда человек слабоумен и речь идет о его дееспособности. А вообще
в нашей стране, по разным подсчетам, вместо 10 тысяч, полтора миллиона таких пациентов.
— Какой же диагноз ставится сейчас в нашей стране чаще всего пациентам с начинающимся слабоумием?
— Сосудистая патология мозга. Думают, что слабоумие от сосудов, — от атеросклероза, гипертонии. Да это тоже факторы, но они неглавные. «Сосуды» являются причиной примерно в 15-20% случаев слабоумия. Чтобы поставить диагноз «сосудистая деменция» нужно обязательно делать МРТ головы.
— Быть может внешне сосудистую деменцию от болезни Альцгеймера действительно трудно отличить?
— Врачи, которые занимаются диагностикой болезни Альцгеймера, не ошибутся в девяти из десяти случаев, используя данные клинического обследования и МРТ головного мозга.
— Вернемся к первому приему человека, который почувствовал, что его память начала сдавать. В нейропсихологическое тестирование входит оценка памяти?
— Конечно. Используется тест с запоминанием 10-12 слов.
— Но запомнить 12 слов сложно даже для молодого человека. Разве это не так?
— Если вы ошибетесь, то мы начинаем подсказывать. Допустим мы попросили запомнить пять слов: «кузнечик» — «грузовик» — «блюдце» — «лимонад» — «кинотеатр». Если пациент забыл слово «кузнечик», врач спрашивает: а было ли у нас какое-то насекомое? Если подсказки помогают, то это может быть вариантом нормы. А вот для пациента с болезнью Альцгеймера семантическая подсказка не работает. Для него, что «кузнечик», что «муравей», что «таракан». Он обычно не вспомнит слово через несколько минут.
— После такого тестирования становится понятна степень деменции?
— Или ее отсутствие. Если результаты не выходят за пределы нормы, но пациент жалуется на нарушение памяти, то ставится диагноз «субъективное когнитивное расстройство». Если результаты показывают умеренное снижение памяти и других когнитивных функций, то устанавливается диагноз «умеренное когнитивное расстройство». При выраженных нарушениях памяти и других когнитивных функций определяется «выраженное когнитивное расстройство (деменция)».
— А субъективное и умеренное когнитивное расстройство надо уже начинать как-то лечить?
— Да. Есть лекарственные и нелекарственные методы терапии. Нужно также разобраться с сопутствующими заболеваниями. Например, гипертония и сахарный диабет должны хорошо корректироваться. Мерцательная аритмия – тоже фактор. Физическая и умственная активность должна быть регулярной. Если есть депрессия, – то можно применить психотерапию и антидепрессанты. Проверить уровень витамина В12.
— А если у человека ухудшение памяти из-за дефицита В12, то как быстро ее можно восстановить?
— За месяц. Дефицит В12 может наблюдаться у вегетарианцев, он может быть у диабетиков, которые принимают Метформин, он может возникнуть из-за каких-то нарушений усвояемости витамина В12 и многих других причин.
— А физическая активность? Сколько ее нужно?
— Минимум 30 минут, 3 раза в неделю. И это может быть просто ходьба. Чем больше физической активности, тем лучше.
— Есть все же поставлен диагноз: болезнь Альцгеймера. Что в этом случае назначают?
– С целью улучшения памяти и других когнитивных функций пациенту с болезнью Альцгеймера назначают ингибиторы ацетилхолинестеразы (Донепезил, Ривастигмин, Галантамин) и(или) Мемантин. Вот эти препараты могут улучшить когнитивный статус и эмоциональное состояние, повседневную активность, облегчить жизнь ухаживающих людей. Они назначаются на всех стадиях деменции.
— Согласно прогнозам к 2050 году в мире будет в 3 раза больше пациентов с болезнью Альцгеймера. Какой препарат или метод лечения вы считаете наиболее перспективным в отношении этой болезни?
— Образ жизни. Если уж суждено заболеть, то процесс можно значительно замедлить.
Прежде всего, нужно работать и получать от этого удовольствие. Иметь достаточную физическую нагрузку, нормальный вес, правильно лечить имеющиеся болезни (гипертония, сахарный диабет и другие), радоваться жизни, справляться со стрессами. А что касается специфической терапии, лекарств, – это медицина будущего.