— Согласно недавней статистике Минздрава, половина россиян принимает антибиотики неправильно и находится в зоне риска развития антибиотикорезистентности — в том числе и потому, что принимает лекарства без рецепта врача. Насколько в России выражена проблема устойчивости бактерий к антибиотикам?
— Проблема антибиотикорезистентности выражена во всем мире. И не думаю, что в России именно безрецептурная продажа антибиотиков сыграла основную роль. У нас амбулаторное потребление антибиотиков не выше, чем в других странах с развитой системой здравоохранения.
Надо понимать, что антибиотикорезистентность границ не знает.
Поэтому проблемы, которые могут изначально появляться в странах с не самыми оптимальными системами здравоохранения, потом достигают и более развитых стран. Типичный пример, когда в Индии появились микробы, продуцирующие фермент карбапенемазу NDM-1, которая приводит к развитию устойчивости к карбапенемам, антибиотикам последней линии для лечения наиболее тяжелых инфекций. С проблемой столкнулись в итоге в Европе, стали разбираться и выяснили, что источником резистентных бактерий стала Индия.
Так что, как бы в стране ни была хорошо развита медицина, это не защищает от проникновения устойчивых патогенов из других стран. Поэтому ВОЗ, начиная с 2016 года, предпринимает глобальные усилия, чтобы понять, какова суммарно картина с антибиотикорезистентностью и потреблением антибиотиков в мире, и предложить объединенный план действий по сдерживанию антибиотикорезистентности на мировом уровне. Очень сложно контролировать проблему в отдельно взятой стране, если она не контролируется в других.
— То есть, ситуация в России в целом такая же, как в других странах?
— Смотря с какими странам и по каким возбудителям сравнивать. Например, с чувствительностью пневмококка к антибиотикам у нас ситуация лучше, чем в странах Азии, в Турции, в Южной Европе, но хуже, чем в Северной Европе. В среднем, допустим, в Германии, Великобритании и других странах Северной Европы проблема резистентности менее выражена. Потому что там все правила инфекционного контроля, рациональная антибиотикотерапия применяются более четко. Но если посмотреть на Грецию или Турцию — там проблем с антибиотикорезистентностью не меньше, чем у нас.
В целом же мы находимся здесь не в самой печальной ситуации, по крайней мере если говорить об инфекциях, развивающихся вне стационара.
У нас проблема антибиотикорезистентности касается в основном внутрибольничных инфекций. В стационарах встречаются микробы, устойчивые ко всем антибиотикам, которые есть в клинической практике. В этом случае пациентов лечить оказывается очень сложно и дорого.
— Если основной источник антибиотикорезистентных «супербактерий» — стационары, почему в аптеках антибиотики перестали отпускать по рецепту?
— В стационарах проблема антибиотикорезистентности уже есть. О ней известно, и с ней ищут способы бороться. Но если ничего не делать с применением антибиотиков в амбулаторных условиях, проблема появится и здесь тоже. Сейчас, наверное, можно сказать, что мы сработали на опережение и предотвратили развитие этой проблемы, ограничив безрецептурную продажу.
— Какие бактерии на сегодняшний день наиболее устойчивы к антибиотикам?
— Это возбудители, которые циркулируют в стационарах, где активно применяются антибиотики. Среди них наиболее проблемные — это клебсиелла, ацинетобактер и синегнойная палочка. И главная проблема в том, что с ними сталкиваются пациенты, которые уже больны, уже ослаблены — допустим, находятся на искусственной вентиляции легких. А бактерии вызывают у них дополнительную проблему — инфекции.
— Различается ли состав устойчивых бактерий в зависимости от региона?
— Если брать нашу страну, хотя географически она и очень большая, с точки зрения микробов мы находимся в одном организованном коллективе. Могут быть небольшие различия от больницы к больнице и от отделения к отделению, но в среднем по России картина в этом плане целостная.
Если говорить про всю планету — определенные региональные проблемы действительно можно выделить. Скажем, для России не характерна проблема устойчивости пневмококка к фторхинолонам и к антипневмококковым бета-лактамам. А, допустим, в странах Азии, в Испании, в США такая проблема есть. В то же время некоторые механизмы резистентности, которые есть у наших бактерий, менее характерны для ряда других стран. У нас, например, среди кишечной палочки, в том числе внебольничной, достаточно широко распространена устойчивость к цефалоспоринам за счет продукции бета-лактамаз расширенного спектра действия. А в Великобритании такая проблема встречается намного реже.
— Есть ли риск в будущем столкнуться с тем, что от бактериальных инфекций в принципе не останется лекарств?
— Это не будущее, это уже настоящее. Уже сейчас есть штаммы того же ацинетобактера и синегнойной палочки, устойчивые ко всем антибиотикам, штаммы клебсиеллы, которые сохраняют чувствительность только к одной из комбинаций антибиотиков. Это, разумеется, не каждый второй-третий случай, но уже встречается в практике.
— И как лечиться в таком случае?
— Пока что определенный результат дают комбинированные антибиотики. Сейчас в разработке находится очень большое количество новых антибактериальных препаратов. Но, к сожалению, все они в основном решают какую-то узкую проблему антибиотикорезистентности. То есть, нет пока что какого-то нового препарата или класса препаратов, способного бороться с широким спектром бактерий. Второе ограничение — такие лекарства очень дорогостоящие.
Уже в ближайшем будущем, вероятно, в мире вообще пересмотрят подход к лечению инфекций, вызванных резистентными возбудителями. Мы будем вынуждены в случае болезни выделить микроб, понять, с чем связана его устойчивость, и точечно назначить препарат, который будет действовать именно на этот микроб. И этот препарат будет очень дорогим.
Но сейчас в мире решается проблема, как обеспечить системы здравоохранения возможностью применения этих новых дорогостоящих антибактериальных препаратов.
— А нельзя против устойчивых бактерий применять бактериофаги?
— Бактериофаги еще более узкоспециализированные, чем антибиотики. Спектр их активности обычно гораздо уже. Кроме того, к бактериофагам бактерии развивают устойчивость еще быстрее, чем к антибиотикам, поэтому в мире они не рассматриваются, как реальная альтернатива. Но они действительно могут в некоторых случаях быть полезным дополнением к антибиоткам.
Чтобы применять бактериофаг, нужно, опять же, сначала выделить конкретный микроб и понять, к каким бактериофагам он чувствителен. И ввести в организм пациента «коктейль» из нескольких бактериофагов. Это требует времени, поэтому, например, сепсис так лечить не получится.
Такая терапия может быть актуальна в случае, когда есть запас времени — при инфекциях костей и суставов, эндопротезов, искусственных клапанов сердца, инфекциях легких у пациентов с муковисцидозом. Иногда такое лечение дает отличные результаты, но возможность его применения весьма ограничена. Просто пойти в аптеку, купить бактериофаг и вылечиться не получится. Особенно в случае полирезистентных бактерий.
— Порой люди пьют антибиотики при вирусных заболеваниях для профилактики возможных бактериальных осложнений. Почему в медицине такой подход не приветствуется?
— Во-первых, от такого лечения вреда больше, чем пользы: при обычных ОРВИ риск развития бактериальных осложнений очень мал, а вот риск столкнуться с побочными эффектами и последствиями приема антибиотиков вполне реален. Во-вторых, если в организме присутствуют бактерии, устойчивые к выбранному антибиотику, лечение никак не помешает инфекции развиться. Ну и в-третьих, такой бесконтрольный прием антибиотиков повышает риски появления в организме таких устойчивых бактерий.
Большинство респираторных инфекций в амбулаторной практике — это вирусные случаи. Если есть боль в горле, температура и другие симптомы тонзиллита или тонзиллофарингита, можно купить в аптеке стрептатест и выяснить, не вызваны ли симптомы пиогенным стрептококком. Если тест будет положительный — антибиотики, конечно, нужны. Они назначаются и в том случае, если пациент с гриппом попадает в больницу и у него на рентгене видна пневмония — вот в этом случае нельзя исключить, что она вызвана бактериальной инфекцией.
Но если симптомов бактериальной инфекции нет, если анализы никак на нее не указывают, пить антибиотики просто превентивно — бессмысленно.
— Но в больницах антибиотики применяют, кажется, даже при неинфекционных заболеваниях...
— Проблема с нерациональным использованием антибиотиков действительно есть, и с ней пытаются бороться, образовывать врачей, чтобы они лучше понимали, в каких случаях без антибиотиков можно обойтись.
Но тут важно понимать, что каждый случай индивидуален и при ряде состояний профилактическое назначение антибиотиков бывает оправдано.
Типичный пример, когда антибиотики дают пациентам перед операциями, чтобы избежать развитие постоперационной инфекции. В каждом случае врач должен взвесить все «за» и «против» и принять решение.
— В инструкциях к антибиотикам указанный курс приема обычно составляет 5-7 дней, но в больницах их можно получать на протяжении гораздо меньшего срока. Кроме того, сами пациенты иногда бросают курс на полпути. Это опасно?
— Здесь, опять же, все индивидуально и зависит от болезни и используемого препарата. В случае с предоперационной профилактикой, например, достаточно 1-2 доз антибиотика. Длительная терапия нужна в отдельных случаях — это эндокардит, инфекции костей и суставов, некоторые специфические инфекции типа туберкулеза или актиномикоза. При стрептококковой ангине тоже важно пропить полный курс, чтобы избежать рецидива — 7-10 дней. При пневмонии при этом, как ни странно, может хватить и 5 дней.
Сейчас накапливается все больше сведений, что в большинстве случаев так называемых банальных инфекций — тех, которые вызваны условно-патогенными бактериями — длительный прием не нужен. При них антибиотики можно принимать более короткими курсами.
Например, если речь идет об инфицированной ране, здесь в большинстве случаев тоже можно обойтись относительно коротким курсом терапии.
Но решение в любом случае должен принимать врач на основе результатов осмотра и лабораторных исследований, учитывая, где локализована инфекция и что за микроб ее вызвал.
— Побочные эффекты антибиотиков описаны в инструкции. Но есть ли долгосрочные последствия, которые могут проявиться спустя время после приема?
— В первую очередь это изменения в кишечной микробиоте, которые, возможно, иногда могут приводить к неприятным последствиям. К ним относятся повышение риска воспалительных заболеваний кишечника, развитие депрессии, ожирения и других заболеваний. Сейчас пока что нет точных и полных данных на этот счет, но в целом многие публикации указывают на долгосрочные риски приема тех или иных антибактериальных препаратов.
При этом приемом пробиотиков полностью проблему решить не удастся — они содержат ограниченный набор микроорганизмов. И, даже если они доберутся до кишечника, в изначальный вид микробиоту они не вернут.
А ее изменения после приема даже одного курса антибиотиков могут быть достаточно продолжительными, порядка 6-9 месяцев. Но насколько опасны эти изменения будут для отдельно взятого конкретного пациента — предсказать сложно.
Поэтому здесь приходится выбирать из двух зол. Если есть инфекция, которую необходимо лечить — безусловно, отказ от лечения приведет к худшим результатам, чем изменения микробиоты.
— Как на рост антибиотикорезистентности повлияла пандемия COVID-19?
— В этот период, особенно поначалу, антибиотики выписывались направо и налево. И мы не сомневались, что это приведет к росту антибиотикорезистентности.
Однако, как ни странно, этого пока не случилось. То есть, те тенденции, которые были до пандемии, продолжились, но какого-то прыжка в росте антибиотикорезистентности мы не наблюдаем. По крайней мере, на начало 2022 года его не было, а более свежие данные пока не проанализированы.
В перспективе, конечно, это скорее всего еще проявится. Потому что вклад вносят не только люди, которые принимали антибиотики, но и заводы, которые их производили, стоки с производств. В целом, мы получили на всей планете еще большее селективное давление антибиотиков, и, вероятно, это будет сказываться в дальнейшем. Но прогнозировать точно мы здесь не можем.
— Какие еще факторы вносят вклад в рост антибиотикорезистентности?
— Роль играет применение антибиотиков в ветеринарии и животноводстве. Животных нередко лечат теми же препаратами, что и людей. И сейчас уже есть некоторые механизмы бактериальной устойчивости, которые пришли из животноводства. Но с этой проблемой в мире знакомы уже несколько десятилетий и стараются с ней бороться, ограничивать применение антибиотиков, разрабатывать для животных отдельные препараты.
Продукты животноводства, которые попадают на прилавки, антибиотиков должны уже не содержать — производители обязаны выдерживать сроки, чтобы из организма животного антибиотик полностью вывелся. Но в окружающую среду все равно в итоге попадают бактерии, у которых есть гены устойчивости.
Сейчас рядом с фермой может жить какой-нибудь безобидный микроб, устойчивый к антибиотикам, а потом он поделится своими генами резистентности с патогеном, опасным для человека.
Основным фактором пока что в любом случае остается применение антибиотиков у человека, в сфере здравоохранения, в первую очередь в стационарах. В остальных же областях пока что своевременные ограничительные меры выглядят эффективными.