— Кинематограф, кажется, прочно закрепил в человеческом сознании связь посттравматического стрессового расстройства с войной, породив множество шуток про «вьетнамские флешбэки». Как часто ПТСР развивается у военных на самом деле?
— На самом деле это не шутки, кинематограф в данном случае показал абсолютно правдивую реальность.
В исследованиях представлены разные цифры. В среднем, от 50 до 80% всех участников боевых действий имеют ПТСР в различных степенях тяжести.
— Какие события провоцируют ПТСР чаще всего?
— Это может быть любое событие, при котором человек ощущает физическую угрозу и неспособность противостоять ей. Такие переживания оказывают сверхмощное негативное воздействие на психику.
Чаще всего это боевые действия, пережитое физическое насилие, перенесенная природная или техногенная катастрофа.
Мы не можем исключать случаев возникновения ПТСР у каждого конкретного человека по каким-то другим причинам, но чаще всего речь идет о войнах и катастрофах — чем серьезнее событие кажется большинству людей, тем с большей вероятностью оно травмирует и отдельно взятых. Отличительные особенности всех событий, вызывающих ПТСР, — физическая угроза жизни и субъективное ощущение у человека собственной беспомощности из-за невозможности эффективно действовать в опасной ситуации.
— От чего зависит, разовьется ли ПТСР у участников одних и тех же событий — например, военных, или переживших теракт, или членов семьи, попавших в автомобильную аварию? Только от устойчивости психики, или есть и иные факторы?
— Психика человека является устойчивой, если человеческий мозг способен вырабатывать нужные нейромедиаторы, если его гормональная система работает без перебоев. Это все зависит как от генетики, так и от среды, в которой рос человек. Среда у всех разная.
В общих чертах — чем среда более благополучная и разнообразная, тем лучше для успешной адаптации в любых условиях.
Если мы говорим про гены, то на данный момент считается, что существует их набор, при наличии которого будет выше вероятность возникновения ПТСР при критической ситуации. Наличие таких генов увеличивает риск возникновения ПТСР на 30% по сравнению с людьми, у которых таких генов нет. Эти же гены будут усиливать вероятность склонности к алкогольной и никотиновой зависимости, а также саму силу зависимости. Наличие этих генов в обычной жизни сильно увеличит вероятность тревожного расстройства.
То есть, у людей с неустойчивой психикой с большой вероятностью есть эти гены, а агрессивная среда, в которой они росли, во много раз усиливает возможность проявления всех этих негативных факторов.
Если среда была благополучной, то даже с таким генетическим набором риск возникновения негативных последствий снижается, но остается выше, чем у людей, у которых этих генов нет совсем.
— Можно ли заранее спрогнозировать, насколько тот или иной человек подвержен ПТСР?
Большое исследование выявило факторы, наличие которых будет способствовать возникновению и более длительному течению ПТСР. Чем моложе человек, тем скорее он будет ощущать тяжелые последствия. Чем больше в жизни было травмирующих негативных событий, тем с большей вероятностью в критической ситуации у него разовьется ПТСР. Низкая самооценка, низкий социальный статус и недостаток социальной поддержки (как до события так и после) также будут способствовать возникновению и более длительному ПТСР. Кроме того, при прочих равных, женщины переносят травмирующие ситуации тяжелее.
— Какие механизмы лежат в основе развития этого расстройства?
— В нашем мозге существуют определенные механизмы записи происходящих событий. В сложном сочетании работают структуры, обеспечивающие работу памяти, эмоциональную оценку событий, когнитивный контроль. В норме любое событие, которое происходит, оценивается миндалевидным телом (частью лимбической системы, отвечающей за эмоции) с точки зрения его опасности для человека. Миндалевидное тело передает сигнал гиппокампу, отвечающему за память, он «записывает» входящую информацию, сопровождая ее «этикеткой» с обозначением места и времени, когда событие произошло. Наконец, префронтальная кора отвечает за осознанное восприятие и реакцию на ситуацию. В момент острой травмы этот механизм нарушается.
Гиппокамп и кора лобных долей переполнены входящей информацией, которую необходимо обработать очень быстро для принятия решения. К тому же организм испытывает состояние острого стресса. Это приводит к гормональным изменениям, а затем работа префронтальной коры и систем памяти, которые и так перегружены, становится практически невозможна.
Миндалевидное тело продолжает свою работу, и в результате воспоминание от травмирующей ситуации останется записанным без указания, где и когда это событие имело место, и без его осмысления, — что в случае нормального воспоминания выполняется на уровне коры лобных долей мозга. Но травматические воспоминания организованы в памяти не так, как обычные. В них недостает логики и структуры, они состоят из не связанных между собой фрагментов — звуков, ощущений, зрительных образов отдельных частей объектов. Поэтому пациенту с ПТСР трудно выразить словами то, что он пережил. Ему также сложно организовать в связный рассказ свои воспоминания. При этом фрагментарные воспоминания о травмирующем событии будут более четкими и ясными, чем обычные воспоминания.
В результате сильного стресса нарушается работа еще одной структуры мозга — таламуса. В норме он выполняет первичную оценку всей поступающей в мозг информации и оберегает его от лишних стимулов. Но после травмы мозг будет перегружать любая входящая информация, отдаленным образом напоминающая о пережитых событиях.
Все это приведет к тому, что в дальнейшем реактивация травматического воспоминания — флешбэк — будет вызываться огромным числом внешних событий — триггеров. При этом чувство опасности будет восприниматься как происходящее «здесь и сейчас», а не в прошлом.
То есть мы получаем максимально общую запись события, которая будет активироваться почти чем угодно. В итоге организм будет каждый раз запускать реакцию стресса по малейшему шороху: нервное возбуждение, мышечные действия и выделение гормонов стресса. При этом уменьшается активация лобных долей мозга, которые отвечают за самоконтроль. Может повышаться активность подкорковых структур, осуществляющих подготовку к двигательной реакции. Нарушенная работа таламуса приводит к ухудшению когнитивных функций, возникают трудности с вниманием и сосредоточением. Также страдают привычные механизмы регуляции эмоций даже в ситуации, не связанной с травмой.
— Военные, особенно долго служившие, потом не всегда могут найти себе место в жизни, нередко спиваются. Это происходит из-за травмированной психики, или они просто привыкли к совершенно другому укладу жизни и не могут перестроиться? Есть ли еще какие-то группы населения, представители профессий, сталкивающиеся с подобными проблемами?
— Травмирование психики как раз проявляется в том, что они не могут перестроиться. Все их социальные проблемы — это результат травмы. И тут важны отсутствие полноценных программ интеграции, отсутствие полного включения близких, отсутствие понимания, что с проблемой нужно продолжать бороться.
К травме нельзя привыкнуть. Для работы с такими людьми требуется работа как психиатров, которые смогут подобрать грамотное медикаментозное лечение, так и психологов, которые помогут осмыслить произошедшее.
Если мы говорим о других профессиях, это могут быть, например, пожарные, так как в их профессии тоже могут возникать неподконтрольные ситуации.
— Как распознать ПТСР у себя или близкого? Например, если накричать на человека, он может расплакаться как от того, что это само по себе неприятно, так и от того, что это ассоциируется у него с пережитой в юности травлей...
— Грань — это возможность адаптироваться и жить полноценной жизнью. Если реакции человека на события мешают ему жить и работать, — надо идти к специалисту. Если человек плачет редко, и это не мешает ему дома и на работе, — это не проблема. Если человек плачет пять раз в день и не может сосредоточиться, — это проблема. Вопрос, что и как вызывает проблемное поведение. Если человек будет плакать только если видит в кино смерть домашнего животного, которая напоминает ему о смерти своего питомца, это нормально. Но если человек будет плакать при любом упоминании слова «смерть» и при всем, что может отдаленно напомнить смерть кого-либо, — это уже тревожный симптом.
— Травму легко распознать, если, например, человек отказывается ездить на машине после аварии. Но всегда ли симптомы расстройства очевидны?
— Конечно, у ПТСР есть отличительные признаки. Самый основной – его причина.
Если у человека было событие, которое угрожало жизни, то с большой вероятностью мы будем говорить о ПТСР.
Например, депрессивное, тревожное и паническое расстройства обычно вызваны стрессорами значительно меньшей интенсивности (такими, как, например, проблемы в профессиональной и семейной сфере). Также при ПТСР будут присутствовать типичные симптомы — флешбэки и кошмары. Можно привести и другой пример: при паническом расстройстве человек избегает ситуаций, в которых могут проявиться панические симптомы. При ПТСР чаще избегаются ситуации, в которых может произойти событие, напоминающее травму, — то есть, после аварии на машине человек будет избегать поездок на велосипеде, фильмов с машинами, разговоров на тему машин.
В медицине, в психиатрии есть такая формулировка: «симптом совместим с нормальной жизнью». Если проявления любой болезни настолько неявны, что не мешают жить – то не важно, ПТСР это или что-то другое.
Можно продолжать жить и не обращаться к врачу. Но если у человека есть любые проявления, которые приносят дискомфорт и мешают ему или его близким нормально функционировать, то необходимо обратиться к специалисту. Более того, специалист поможет отличить ПТСР от других расстройств, при которых также может потребоваться помощь врача – депрессии, фобий, расстройства приспособительных реакций, расстройств личности и многих других, которые также могли быть спровоцированы какими-то травмирующими событиями.
— Как быстро развивается ПТСР? Действительно ли непосредственно в травмирующей ситуации и какое-то время после нее человек часто остается внутренне собран и адекватен, а последствия пережитого накатывают уже после, когда он уже, в общем-то, находится уже в полной безопасности?
— Во время и непосредственно после травмирующего события человек находится в состоянии психологического шока.
Это состояние, при котором происходит срыв нейрогуморальной регуляции и компенсаторных реакций организма в целом и мозга в частности, в ответ на экстремальную ситуацию. Практически все воспоминания о событиях, вызвавших ПТСР, хаотичны, человек мало что помнит.
— Дети переживают травмирующие события острее взрослых? Или, наоборот, их психика гибче и лучше справляется?
— В первую очередь это зависит от силы травмирующего события. Чем дольше оно длилось, тем сильнее его эффект. И это намного важнее, чем возраст ребенка. Но в целом можно сказать, что примерно до 10 лет детская психика справляется лучше, и чем младше ребенок, тем проще ему будет перенести травмирующую ситуацию. Исследования также показывают, что девочки более подвержены ПТСР, чем мальчики.
— Сказывается ли ПТСР на физическом здоровье?
— Да. При ПТСР организм пребывает в состоянии хронически повышенной стрессовой нагрузки. При ней постоянно повышена концентрация гормонов стресса — адреналина и кортизола, повышается артериальное давление, уровень холестерина и глюкозы, что может вызвать проблемы со сном. Таким образом, ПТСР может быть одним из факторов риска возникновения кардиологических заболеваний, диабета, артрита и других.
— Что нужно делать, чтобы избавиться от ПТСР?
— Прежде всего — грамотно подобрать лечение нужными препаратами. Провести длительную психотерапию. Нужны помощь всех окружающих и включенность в сообщество.
Никакой новый опыт не поможет пережить старый без специальных вмешательств.
Эффективны такие виды лечения, как когнитивно-бихевиоральная терапия, десенсибилизация и переработка движением глаз, когнитивная процессуальная терапия, и ряд других.
Для накопления «нужного» и «успешного» нового опыта успешно используется виртуальная реальность. Пострадавший получает возможность погрузиться еще раз в травмирующие события под присмотром специалиста, но в этот раз прожить их иначе.
— Может ли ПТСР пройти само, или всегда нужна помощь специалиста?
— ПТСР — это заболевание, которое есть в классификации болезней DSM-5. Это расстройство может быть разном в степени тяжести и иметь отличающиеся симптомы. В некоторых случаях ПТСР проходит само, однако не стоит полагаться на какие-то общие сценарии течения болезни и чего-то ждать. Человеку, который в моменте испытывает ПТСР, нужна помощь прямо сейчас.
Вы не знаете, как именно ПТСР может проходить у вас или у ваших близких. Не стоит выжидать и рассчитывать, что оно пройдет само.
— Есть ли централизованные программы помощи тем, кто находится в группе риска развития ПТСР или столкнулся с ним?
— В США и ЕС существует огромное количество частных центров, в государственных клиниках, также есть такого рода программы. У нас, в России, мне ничего не известно про такие государственные программы. Существуют отдельные врачи в государственных клиниках, которые могут вести таких больных. Также существует какое-то количество частных центров, где есть программы реабилитации. Перед тем, как обращаться в подобные центры, важно удостовериться в качестве предоставляемых услуг.