— Говорят, женский алкоголизм неизлечим. Это действительно так?
— Нет, это миф. Во-первых, любой алкоголизм плохо лечится. У женщин при этом чаще алкоголизму сопутствуют прочие расстройства: женщины вдвое чаще сталкиваются с депрессиями и в 1,5 раза чаще — с тревожными расстройствами. Такие проблемы отягощают зависимость и препятствуют ее лечению.
Однако и многие международные данные, и мой личный опыт говорят о том, что женщины лечатся от алкогольной зависимости успешнее.
Это не значит, что для женщин гарантировано стопроцентное излечение. Но если лечить от алкоголизма условного мужчину и условную женщину — у женщины, скорее всего, результат будет получше.
— Женщины пьют по тем же причинам, что и мужчины?
— Раньше женщины часто начинали пить из-за того, что алкоголизмом страдает муж, — выпивали, чтобы ему меньше досталось. Если у женщины есть генетическая предрасположенность к зависимости, она обгоняет мужа в формировании алкоголизма. У женщин нередко встречается так называемый «телескопический эффект», когда симптоматика развивается очень быстро.
Но такая модель характерна больше для традиционных обществ и в равноправных встречается реже.
Чем более независимой становится женщина, тем реже включаются подобные механизмы.
При этом, однако, чем больше уравнивается мужской и женский пол, тем женщины пьют больше в целом — если рассматривать, например, студенческие сообщества, там иногда девочки пьют и побольше мальчиков. Они ведут себя не так, как предписывает традиционная роль, а так, как им самим хочется. И для них причины тяги к алкоголю — те же, что и у мужчин: стрессы, избыточные нагрузки на работе и т.п.
Но если посмотреть структуру обращений в наркологические и психиатрические клиники, состав пациентов в наркологических стационарах — там, как правило, на 7-8 мужчин приходится всего одна женщина.
Женщины все равно пьют реже и страдают алкоголизмом, соответственно, тоже реже. В этой статистике преобладают мужчины.
Кроме того, женщины раньше обращаются за врачебной помощью, поэтому прогноз для них лучше. Многие международные исследования показывают, что мужской пол — это фактор риска развития алкогольной и наркологической зависимости и плохого прогноза терапии. Мужчины лечатся хуже.
— Подростки тоже нередко выпивают. Что делать родителям в таком случае?
— Подростковый возраст вообще очень сложный. Подростки — очень ранимые люди. С ними никогда нельзя держать себя неуважительно, это может серьезно травмировать. Отец любит ребенка, но при этом накричал, оскорбил, отозвался о нем пренебрежительно, унизил его, еще и прилюдно, — подросток пошел и покончил с собой. Ходовая ситуация. У подростков в целом очень высокий уровень суицидальности и склонности к употреблению алкоголя и психоактивных веществ.
Часто толчком к подростковому алкоголизму становятся разлады в семье — подросток реагирует на это неблагополучие, на то, что дома скандалы. Но это не всегда какие-то маргиналы — часто речь идет о благополучных в целом семьях, в которых при этом не налажено общение родителей с подростком и между самими родителями.
Мне иногда звонят или пишут родители, говорят: «Вот, нашему сыну 15 лет, он наркоман. Куда бы его положить надолго? Куда бы его закрыть?». Я спрашиваю — а что там за тяжелая наркомания такая, что надо парня закрывать? И выясняется, что у парня один раз обнаружили каннабис в моче, когда его протестировали. А до этого раза 2-3 казалось, что какой-то он странный или агрессивный. А результат анализа, кстати, может быть ложноположительный. И вот уже родители готовы его куда-то надолго закрыть, не спрашивая его согласия. Само это желание куда-то закрыть своего ребенка, отдать его посторонним людям, уже показывает, что в семье что-то не так. И отсутствие адекватных отношений с родителями может подтолкнуть подростка к алкоголизму и наркомании, к каким-то необдуманным действиям.
Такие родители ставят между собой и своим ребенком стену, лишают себя возможности ему помогать. Он им не доверяет, сторонится, избегает вместо того, чтобы искать у них поддержки.
Если они будут ему сочувствовать или держаться нейтрально, при этом давая понять, что он им, разумеется, не безразличен — ребенок сможет попросить о помощи. Но не наоборот, когда ему ставят условия, угрожают, когда его оскорбляют и унижают.
Если родители замечают, что ребенок употребляет алкоголь или наркотики, они в первую очередь должны поговорить с ним, выяснить, почему он это делает. Дать понять, что их это очень беспокоит и они боятся за него, что они готовы ему помочь. И, если проблему не удастся решить дома, уже совместно, с согласия ребенка, обращаться к специалисту.
— Иногда родители сами предлагают подростку алкоголь, руководствуясь тем, что он все равно его рано или поздно попробует — так пусть лучше дома поймет, как на него действует выпивка. Стоит ли так делать?
— Как-то сомнительно звучит. Во-первых, для детей, для подростков, для молодых совершеннолетних алкоголь и другие психоактивные вещества гораздо более опасны, чем для людей более старших. Недавно было опубликовано исследование, которое показало, что до 40 лет алкоголь вообще очень вреден, потом — возможны варианты. И это на самом деле так, поэтому я бы не стал подвергать организм ребенка такому.
Лучше бы, конечно, чтобы ребенок не пил совсем, это ему совершенно ни к чему.
— Насколько вообще распространено употребление алкоголя среди детей и подростков? Кто находится в группе риска?
— Это часто социально неблагополучные семьи, жители неблагополучные регионов, бедных кварталов.
В группе самого высокого риска находятся дети с плохой генетикой.
Генетика вообще играет большую роль в медицине, психиатрии, наркологии в частности. И, если оба родителя пьют, то это оказывает на ребенка неблагоприятное влияние, поскольку ребенок, может даже неосознанно, копирует их поведение. То есть, они в глазах ребенка легитимируют употребление алкоголя. А если они еще и передали ребенку свои «алкогольные» гены, если родители предрасположены к алкогольной зависимости, и у матери, и у отца есть в роду много пьющих людей, у него будет крайне высокий риск развития алкоголизма. И если он начнет выпивать уже в подростковом возрасте, у него пристрастие разовьется, конечно, с очень высокой вероятностью. Особенно если дома плохо, если ребенок подвергается домашнему насилию, если отец избивает мать. Большую роль играют любые травмы, любые невзгоды детства.
— Людям, страдающим от алкоголизма, порой рекомендуют побольше работать, найти себе какое-то занятие, чтобы на выпивку просто не оставалось времени. Стоит ли так делать?
— Действительно, бытует такое представление, что человеку нечем заняться, он пьет от безделья. И в рамках наркологической реабилитации его лечат так называемой трудотерапией.
Но, послушайте, а почему диабет не лечат трудотерапией, гипертонию? Алкогольная зависимость — такая же болезнь, как, скажем, болезнь сердца или почек.
Это такой моралистский подход, что алкоголизм — следствие распущенности, давайте-ка мы человека перевоспитаем. Но в медицине не должно быть перевоспитания, в ней должны быть диагностика и лечение. Что касается целительного влияния труда на алкогольную зависимость — среди моих пациентов есть очень много работающих людей, тяжело работающих, есть много профессионалов высокого уровня. И это отнюдь не лентяи. Но они пьют, несмотря на то, что они работают гораздо больше, чем, на мой взгляд, им следовало бы это делать.
— Но ведь отсутствие у человека занятия, с которым он чувствует, что для чего-то нужен, коррелирует с депрессивными, тревожными состояниями. Разве не лучше будет для него найти какое-то дело, которое будет придавать жизни смысл?
— Полное безделье — это тоже нехорошо. И это правда предрасполагает к тому, чтобы возникали те или иные девиации — психические расстройства, употребление алкоголя и наркотиков. Безусловно, человек должен чем-то заниматься.
Но когда человека пытаются загрузить по максимуму для того, чтобы у него не было времени, не возникало желания что-то употребить — это очень порочный путь. Велик риск перегрузить его, что приведет к противоположному эффекту — в попытках бороться со стрессом и напряжением человек придет к алкоголизму или наркомании.
Если речь идет уже о сформированной зависимости, пытаться переключить человека на какую-то работу практически бесполезно — занят он, не занят, это уже большой роли не играет. Но есть хороший подход, эффективный и при алкоголизме, и вообще при психических расстройствах, когда человек начинает помогать тем, кто столкнулся с такой же проблемой. Это называется «спонсорство». Представим даму, страдающую от проблем с алкоголем, и у которой есть время, желание и возможности, например, организовать интернет-ресурс для помощи людям в аналогичной ситуации. Помогать им найти психологов, врачей. Поддерживать, например, жен мужчин, больных алкоголизмом, не давать им впасть в созависимость, не усугублять проблему супруга. Такая деятельность будет помогать — человек, помогая другим, обмениваясь с ними опытом и переживаниями, будет лучше понимать, что происходит с ним самим, и дополнительно получит моральную поддержку.
— А как работает медикаментозное лечение алкоголизма?
— Есть несколько препаратов первой линии. Один из них — дисульфирам, который применяется при так называемой десенсибилизирующей терапии. Он ухудшает самочувствие человека, если тот выпивает. Этиловый спирт под влиянием фермента алкогольдегидрогеназы превращается в уксусный альдегид или в ацетальдегид, а потом второй фермент, ацетальдегид дегидрогеназы, превращает ацетальдегид или уксусный альдегид в уксус. И тот быстро выводится из организма. Но если уксусный альдегид долго циркулирует в организме, это вызывает тягостное ощущение.
Наличие уксусного альдегида в крови — это одна из причин того, почему плохо наутро после употребления алкоголя. Дисульфирам блокирует действие второго фермента, способствует тому, чтобы ацетальдегид долго не выводился. Человеку становится плохо, и расчет кроется в том, что человек от этого будет пить меньше.
Но часто этот метод не оправдывается, люди все равно продолжают употреблять алкоголь, несмотря на неприятные ощущения. Да и сам дисульфирам токсичен — если человек не очень молод и не очень здоров, тут довольно серьезные риски, легко доиграться до инфаркта или инсульта. Это же касается и близкого к дисульфираму по принципу действия цианамида.
Есть еще акампросат — препарат, который уменьшает желание выпивать. Он в нашей стране не зарегистрирован, но я считаю, что это не очень большая потеря, потому что как-то не слишком впечатляет его эффективность. И есть два антагониста опиоидных рецепторов — это налтрексон и налмефен. Задача этих препаратов — блокировать так называемый прайминг-эффект: человек выпивает, ему становится хорошо, и он продолжает. Он желает повторить и усилить это ощущение. И если ему заблокировать опиоидные рецепторы, то у него прайминг-эффект должен погаситься, и он не будет продолжать пить. Но, к сожалению, это тоже не всех останавливает.
Вторая линия препаратов включает так называемые габапентиноиды, которые неплохо уменьшают потребность в алкоголе, влияя на транспорт гамма-аминомасляной кислоты — тормозного нейромедиатора в мозге. Я их часто использую в своей практике. Но, как я уже сказал, ни один лекарственный препарат не дает очень высокой эффективности облегчения алкогольной зависимости. Поэтому надо пробовать разные препараты, сочетать один с другим, менять схему лечения, если она не подходит, и, конечно, очень желательно дополнять лекарства психотерапией.
— Даже если человек прошел лечение от алкоголизма, он ведь все равно на каждом углу сталкивается с соблазнами — друзья могут предлагать выпить, да и в магазинах алкоголь стоит на виду. Может ли он просто иногда выпивать? Или ему предстоит воздерживаться от алкоголя всю жизнь?
— Когда человек принимает решение, что он не будет пить, когда обесценивает для себя алкоголь, в магазинах он уже будет равнодушно проходить мимо него. Это отношение влияет на очень многое. И если человек позволяет себе вернуться к алкоголю, то рискует потерять весь прогресс.
Например, вот есть мужчина, который прошел курс лечения, перестал выпивать, у него все хорошо. Он не пьет уже больше года, он всем доволен, им дорожат на работе. Но потом вдруг его жена с подружками укатила в Таиланд. Ее не будет неделю, и он думает — я же так много и тяжело работаю, дай-ка я выпью, только один вечер так проведу, может два, а потом я пить не буду. И он влетает в тяжелый запой, поскольку у него изначально был нарушен контроль потребления алкоголя. Человек себе позволил войти в рецидив.
Иными словами, если у человека уже были эпизоды алкоголизма, если он к этому предрасположен, ему необходимо воздерживаться полностью. Есть пациенты, которым после лечения удается держаться в рамках бутылки пива по пятницам, но это редкость.
Самый надежный способ лечения алкогольной зависимости — это полное прекращение употребления алкоголя. Это правило, оно абсолютное.
И когда некоторые пациенты с алкогольными проблемами спрашивают: «А можно меня как-то научить, чтобы я пил мало?», я говорю, что нельзя. С очень высокой вероятностью не получится. Поэтому не надо устраивать над собой эксперимент.
— Считается ли с медицинской точки зрения серьезной проблемой «пивной» алкоголизм?
— Пиво опасно в первую очередь тем, что речь идет о больших объемах. Большие объемы — это серьезная нагрузка на сердце и почки. Но доза алкоголя там такая, которую организм в целом может переварить и отработать без какого-то серьезного вреда. Пиво и вино, слабоалкогольные напитки, представляют собой меньшую опасность, чем крепкий алкоголь. В Финляндии, например, пиво достаточно легко купить, а вот водку далеко не везде, и цены такие, что не подступишься. Пивной алкоголизм как форма тяжелой зависимости, когда человек пьет пиво в очень больших количествах, встречается редко. Плохо, когда люди пьют крепкие напитки, плохо, когда пьют на работе, когда алкоголь дешевый, когда алкоголь повсюду продается. Вот это на самом деле плохая ситуация.