— Действительно ли сейчас в России стало регистрироваться больше случаев заболеваний крови, чем 10, 20, 30 лет назад?
— За последние 10 лет в России число вновь выявленных злокачественных заболеваний системы крови выросло на 15-20%. Ежегодно в России диагноз «острый лимфобластный лейкоз» ставится более чем 1700 пациентам, из них 770 — дети. В структуре гематологических заболеваний онкологические диагнозы занимают не более 40%.
У многих появился страх, что люди стали больше болеть онкологическими заболеваниями. Этот страх совершенно не оправдан.
Полученная статистика говорит не о росте заболеваемости, а об улучшении диагностики, что является «хорошей» причиной. Еще одна «хорошая» причина — увеличение за последние 30 лет продолжительности жизни. Хотя онкогематологические заболевания встречаются и у молодых, но медианный возраст составляет 60-65 лет, то есть больше пациентов стали «доживать» до своего заболевания.
— В России регистрируется больше или меньше случаев лейкемии, гемофилии и т.п. чем в других странах?
— Разница между российскими и среднеевропейскими показателями заболеваемости есть, и она обусловлена теми же факторами: в Европе и США показатели выше, что связано и с уровнем развития специализированной медицинской помощи, и с разницей в продолжительности жизни.
Неожиданным образом на выявляемости гематологических заболеваний сказалась пандемия нового коронавируса: люди обращались за медицинской помощью по поводу COVID-19 и делали анализ крови, в результате чего в ряде случаев удавалось «поймать» ранние изменения в анализах крови, до появления первых клинических признаков болезни. Это даже дало повод задаться вопросом, не вызывает ли COVID-19 онкогематологические заболевания. Сама новая коронавирусная инфекция также может вызывать разнообразные изменения крови, однако они обратимы. И статистически на данный момент не доказано влияние на развитие онкогематологических заболеваний, хотя к некоторым гематологическим заболеваниям действительно может приводить, например, как к аутоиммунной гемолитической анемии или иммунной тромбоцитопении.
— Какие из заболеваний крови наиболее опасны? Есть ли среди них те, что гарантированно приводят к скорой гибели?
— Большинство заболеваний системы крови являются опасными, если их не лечить, и большинство из них приводят к смерти. Это в первую очередь касается агрессивных лимфом и острых лейкозов. Доброкачественные лимфомы, характеризующиеся очень медленным ростом, тоже могут привести к летальному исходу в случае их перерождения или прогрессирования при отсутствии терапии. Поэтому все пациенты с онкогематологическими заболеваниями должны наблюдаться у гематолога или онколога, при необходимости получать терапию. Однако часть пациентов в то же время можгут какое-то время находиться под длительным наблюдением без терапии при индолентных (вялотекущих) лимфомах. При острых лейкозах и агрессивных лимфомах имеет значение время начала лечения, и химиотерапия должна быть начата, как только будет установлен точный диагноз, и как можно быстрее.
Что касается распространенности — в структуре онкологических заболеваний опухоли лимфатической и кроветворной ткани (гемобластозы) составляют 5,3%. Они занимают 7 место по частоте встречаемости. Гемофилия — более 10 тыс. случаев в регистре Минздрава. Увеличение количества пациентов зафиксировано 5-6 лет назад, и с тех пор практически не меняется. Оно тоже связано с улучшением диагностики: стали выявляться легкие и скрытые формы, появились лаборатории и возможности для определения в отдаленных регионах.
Часть пациентов с легкой формой гемофилии могут не догадываться о своем заболевании и узнать об этом случайно в результате какой-либо травмы или операции.
До недавнего времени гемофилия часто приводила к инвалидизации больных. Уже к 12 годам у многих детей, больных гемофилией, основные крупные суставы были разрушены, они передвигались на костылях или на коляске. Средний возраст больных гемофилией был не более 30 лет. У многих был гепатит, полученный вследствие многочисленных переливаний крови. Пациенты получали криопреципитат (концентрат факторов свертывания, который получают из свежезамороженной плазмы) или замороженную плазму лишь по факту кровотечения. Сейчас назначают постоянную профилактическую терапию недостающими факторами свертывания, многие препараты для заместительной терапии факторов свертывания были разработаны в России. Это препараты, которые пациент может вводить самостоятельно раз в две-три недели, в отличие от препаратов более раннего поколения, которые вводились исключительно внутривенно несколько раз в неделю.
С 2008 года все пациенты обеспечиваются современными препаратами для лечения гемофилии за счет средств федерального бюджета по программе «14 высокозатратных нозологий». Сейчас при своевременном адекватном лечении инвалидизация больных составляет не более 5-10%.
Практически нет больных гемофилией, зараженных гепатитом. Поражения суставов минимальны или их нет вообще. Пациенты учатся, работают, имеют семьи, идут на рождение второго ребенка, не задумываясь, будет ли он болен гемофилией. Продолжительность жизни пациентов с гемофилией приближается к средней по общей популяции – при условии своевременной и адекватной терапии.
Люди с гемофилией болеют теми же заболеваниями, что и все остальные. Из-за проблем со свертыванием врачи в обычных клиниках не решаются браться за таких пациентов. В НМИЦ гематологии проводят практически все виды хирургических операций пациентам с нарушениями свертываемости крови. Здесь же можно пройти полный комплекс необходимых и необременительных для пациента исследований, на основании которых составляется индивидуальный график введения препаратов.
— Какие из заболеваний крови встречаются наиболее часто?
— Наиболее часто среди населения конечно же встречаются анемии, вторые по частоте — различные тромбоцитопении (нарушения свертывания крови).
— Есть ли специфические заболевания, обусловленные полом, возрастом, родом деятельности?
— Большинство гематологических заболеваний не обусловлены наследственностью и не несут риска передачи в последующие поколения. Исключение — гемофилия, сцепленная с Х-хромосомой, а также некоторые генетические синдромы, связанные с высоким риском онкогематологических заболеваний: синдром Дауна, синдром Ли-Фраумени, синдром Неймегена, например. Гематологические заболевания зачастую никак не связаны с полом, возрастом и профессиональными рисками, гематологические и онкогематологические заболевания встречаются как у новорожденных, так и у возрастных людей. Однако крайне важное значение в развитии этих заболеваний имеет иммунная система и иммунные механизмы.
Так, например, выделяют даже группы лимфом, ассоциированные с иммуносупрессивной терапией, или лимфомы, которые возникают после маммопластики, связанные с имплантом.
Иммунная система защищает нас не только от инфекций, но и от мутаций, которые возникают в клетках постоянно. В норме иммунитет отслеживает измененные клетки и уничтожает их. Но иногда возникают сбои, появляются какие-то факторы, в результате чего иммунитет может всего лишь одну клетку пропустить. Так и возникают большинство опухолей.
Факторы риска развития онкогематологических заболеваний известны, но они не являются непосредственной причиной. Не существует и специфической профилактики. Острый лейкоз или лимфома возникает непредсказуемо, как несчастный случай, независимо от пола, возраста и образа жизни.
— А каковы факторы риска?
— К факторам риска злокачественных, в том числе и онкогематологических заболеваний, относится ожирение и курение. Очевидно, что ожирение и курение не являются непосредственной причиной заболевания, но их влияние как факторов риска доказано многочисленным исследованиями. Поэтому во многих странах проводятся различные противотабачные мероприятия, в которых активно участвуют онкологи.
Есть факторы риска, влияние которых не доказано, но о которых часто упоминают, например, вредные производства с использованием бензола, резины и прочее.
— Существуют ли в России какие-то передовые методы борьбы с заболеваниями крови, препараты, которые доказали свою эффективность, но еще не попали на международный рынок?
— Эффективность терапии многих заболеваний в России сейчас растет, и, действительно, появилось много новых инновационных препаратов. Были заболевания, которые еще 20-30 лет назад практически были некупируемыми, и выживаемость не превышала 20%, то сейчас эффективность терапии достигает 80-90%. Но я не могу назвать ни одного препарата, который применялся бы только в России. Методики, которые оказались высокоэффективны, очень быстро находят применение во всем мире. Это клеточные технологии, иммунотерапия, генная терапия. И это хорошо, успешные методики должны быть доступны нуждающимся пациентам во всем мире.
— Как человеку понять, что ему стоит обратиться к гематологу?
— У гематологических заболеваний нет типичных симптомов, начальные проявления могут быть любыми. Например, лимфома может поражать любые органы, соответственно и симптомы будут различны. Нередко гематологический диагноз бывает очень сложным в постановке, и пациент проходит множество специалистов, прежде чем попасть на прием к гематологу.
В первую очередь врач должен обращать внимание на изменения в клиническом анализе крови, увеличение лимфатических узлов без явных признаков инфекции. При любых жалобах сначала лучше обратиться к терапевту, который назначит необходимый спектр первичного обследования.
— Могут ли нынешние санкции против России — разрыв международного сотрудничества, затрудненный доступ к некоторым лекарствам — сказаться на эффективности лечения и исследований?
— Сначала такие опасения были. Однако большинство зарубежных фармкомпаний остались на российском рынке, хотя и перестали вкладывать средства в образовательную деятельность и рекрутировать новых пациентов для клинических исследований. Мы надеемся, что это временные трудности. Все пациенты, которые уже были включены в клинические исследования, продолжают получать терапию в полном объеме.
— Мы знаем, что в РФ часты случаи скрытого гепатита. Анализируется ли кровь от доноров новыми тестами, которые могут выявить скрытый гепатит? Какой процент крови проходит такое тестирование?
— Число случаев выявления скрытых форм инфекций значительно возросло, в частности, за счет улучшения лабораторной диагностики. Сегодня, согласно новым нормативным документам, кровь доноров исследуется иммунологическими и молекулярно-биологическими методами с применением современных высокочувствительных тест-систем, позволяющих выявлять в том числе и скрытые гепатиты. Согласно приказу Минздрава от 28.10.2020 N 1166н, рекомендовано исследование донорской крови на наличие антител к ядерному антигену вируса гепатита В, которые говорят о наличии инфицирования. В НМИЦ гематологии на данный маркер исследуются все образцы крови доноров, начиная с 2015 года.
— Как в лечении болезней крови применяются клеточные технологии?
— Интерес к применению клеточных технологий для лечения гематологических заболеваний появился в начале ХХ века. Первой успешной клеточной технологией, которая получила широкое применение и показала высокую эффективность, стала трансплантация клеток костного мозга, или гемопоэтических клеток крови. Первая успешная трансплантация костного мозга от родственного донора была выполнена в 1940 году, а первая неродственная трансплантация — в 1975-м.
В настоящее время в России выполняется более 1800 трансплантаций костного мозга в год, и это количество растет.
Кроме трансплантации костного мозга, появляются и новые методики, например, CAR-T-клеточная терапия. Это новейшая клеточная технология для лечения рака и онкогематологических заболеваний. Лекарством становятся собственные Т-лимфоциты пациента: их отбирают из кровотока, специальным образом обрабатывают, «обучая» распознавать раковые клетки, и вводят обратно пациенту. Полученные таким образом лимфоциты, или CAR-T-клетки, специфичны по отношению к конкретному варианту опухоли пациента. CAR-T-терапия позволяет достичь выздоровления в тех случаях, когда химиотерапия не помогает. CAR-T-терапия пока используется в экспериментальном формате: ее назначают по решению врачебного консилиума в тех случаях, когда все остальные возможности исчерпаны. Спектр заболеваний, при которых может быть применим метод, ограничен.