— Зачастую врачи пользуются особыми хитростями при постановке диагноза, чтобы удержать пациента в клинике. Алексей, скажите, пожалуйста, как понять, что врач намеренно ставит неверный диагноз?
— Если врач очень захочет поставить вам такой диагноз, поверьте, он найдет способ это сделать, но сами вы так и не поймете, где именно и как именно вас обманули. Вариантов масса. Но прежде чем говорить о способах относительно честного отъема денег у излишне доверчивых пациентов, давайте посмотрим, как оно должно быть в норме, у добросовестных докторов, которых в нашей медицине немало. Разберем на примере терапевта. Приходит человек с жалобами, его опрашивают, смотрят язык и горло, мнут живот, простукивают, слушают стетоскопом, то есть собирают первичную информацию. На основе которой ставят предварительный диагноз. Обмануть на этой стадии проблематично. Если сказать: «У вас на миндалине гнойник, нужно пить антибиотики», то достаточно подойти к зеркалу, сказать самому себе «А-а-а-а» и убедиться, что действительность слегка отличается от того, что описал доктор. Но диагностический поиск продолжается, предварительный диагноз нужно подтверждать или опровергать.
— А что происходит дальше?
— Дальше подключаются дополнительные исследования. Анализы, ФГДС, МРТ, в общем, все доступные на сегодня лабораторные, инструментальные, радиологические и прочие методы. И вот здесь дописать парочку диагнозов «в нагрузку» к реально существующему уже можно. Правда, для этого потребуется, чтобы лечащий врач был в сговоре с врачами-диагностами. Для того чтобы распознать подвох, придется потрудиться: как вы узнаете, четыре показателя, отклоняющихся от нормы, у вас нашли или пять?
Придется привлекать третью сторону, экспертную комиссию, и то не факт, что они подтвердят факт обмана, медицина — штука сложная.
Но заподозрить неладное все-таки можно. Например, когда диагностику проводит тот же врач, который назначает вам лечение, причем она странная какая-то. Например, надевают вам наушники на голову, сажают перед монитором и рассказывают, как при помощи биологического резонанса узнают всю правду о ваших органах и болезнях, даже тех, которых еще нет. Или дают вам в одну руку электрод и начинают тыкать в околоногтевые валики другой руки щупом, а на экране при этом пляшет туда-сюда стрелка. Или берут каплю крови, помещают в микроскоп и на присоединенном к нему компьютере начинают показывать в вашей крови «паразитоформы», грибы, вирусы или «кристаллы сахара». В этих случаях можете не сомневаться: вас разводят.
— Как чаще всего действуют врачи-мошенники?
— Если мы говорим о тех, кто просто работает над увеличением среднего чека, то вам, например, могут слегка скорректировать результаты анализа или сгустить краски результатов какого-нибудь другого настоящего медицинского исследования. Даже если у вас уже все нормализовалось, вас могут убеждать в обратном с цифрами в руках, чтобы вы еще походили на процедуры, приобрели дополнительные услуги и т.п. Понятно, что чаще такими «фокусами» промышляют частные клиники и специалисты, работающие напрямую с вашими личными деньгами. В государственном секторе, как показала практика, проще заниматься приписками, вообще не ставя в известность пациента, потому как за него платит система ОМС. Хотя возможны разные варианты. И отдельный случай — когда врач работает с дистрибьюторами сетевого маркетинга, распространяющими биодобавки под видом лекарств или реально работающих профилактических средств. Такое, к сожалению, тоже встречается.
— А какие врачи чаще всего обманывают пациентов и ставят им неверный диагноз — онкологи, токсикологи, терапевты?..
— Не думаю, что есть такая статистика. Тут еще неплохо бы определиться с тем, что мы понимаем под неверным диагнозом. Например, пришел пациент с жалобами на боль в желудке. Доктор не стал заморачиваться с обследованием, назначил препараты от изжоги, спазмолитики. А у человека на самом деле — абдоминальная форма инфаркта миокарда, которую несложно заподозрить, сняв самую обычную электрокардиограмму. Будет это неверным диагнозом? Конечно. Но это не преднамеренный обман, это то, что называется врачебной ошибкой.
Если же мы говорим о «разводах на диагноз» с целью выманить у пациента побольше денег, то чемпионами в этом смысле окажутся специалисты, зарабатывающие на лечении половых инфекций (ЗППП).
К платному урологу или гинекологу с такой проблемой обращаются, чтобы все было сделано побыстрее и без особой огласки. И при этом пациенту нет особой разницы, нашли у него только гонорею или трихомониаз и хламидиоз в комплекте. Он согласен лечить всё, лишь бы без последствий, готов заплатить любые деньги. И этим часто пользуются недобросовестные доктора и даже целые клиники. Вообще «лечение анализов» — очень распространенная практика зарабатывания денег. Например, можно до бесконечности высевать золотистый стафилококк из зева или кала ребенка и тратить десятки тысяч рублей на дорогие антибиотики и средства восстановления кишечной флоры. Другое дело, что в 99% случаев обнаружение этой бактерии в мазке ровным счетом ни о чем не говорит и никаких особых ответных мер не требует.
— А как часто российские врачи ставят своим пациентам неверный диагноз — есть какая-то статистика по стране?
— Тут, как я понимаю, мы уже говорим о врачебных ошибках, то есть неверных диагнозах, поставленных или из-за добросовестного заблуждения доктора, или из-за пробелов в образовании, или по каким-то другим объективным причинам. Обман с коммерческой направленностью не рассматриваем. Такой статистики нет. Точнее так: она есть по стационарам по летальным исходам, но в основном это разрозненные данные. И это не только российская проблема. В мае этого года была опубликована работа двух хирургов из медицинской школы Университета Джонса Хопкинса, в которой они попытались проанализировать проблему всех медицинских ошибок в США. И у них это тоже не особо получилось. Но даже по очень приблизительным прикидкам у них получилось, что если бы существовала система фиксации таких ошибок, то они могли бы выйти на третье место среди причин смерти в Америке — сразу после заболеваний сердца и сосудов и онкологической патологии. То есть проблема эта серьезная, требующая комплексного изучения и решения. Но в мире пока что никто с ней не справился.
— И если говорить как раз об ошибках из-за плохого образования, то как бы вы оценили преподавание в медицинских вузах в нашей стране? Ведь известно, что некоторые преподаватели даже в столичных ведущих институтах высказываются, например, в поддержку гомеопатии…
— Мне сложно оценивать все вузы в целом, сталкиваться приходилось с достаточно небольшим их количеством и довольно давно. Но если судить по общению с выпускниками последних лет — да, проблема снижения качества образования есть. Например, у нас все еще господствуют авторитеты. Что очень мешает продвижению той же доказательной медицины.
Зачастую все упирается в мнение академика N или в мнение кафедры.
Молодым докторам сложно противостоять своим более старшим коллегам, даже если изучение научной литературы показывает, что они, мягко говоря, неправы. В вузах, судя все по тем же выпускникам, почти не учат работать с гигантскими объемами медицинской информации, которая накапливается в мире как снежный ком. Многие не имеют представления о том, как должны проводиться клинические исследования, какие уровни доказательности существуют, чем они отличаются и когда могут быть применимыми. С другой стороны, растет число докторов, абсолютизирующих доказательную медицину, что тоже вредит общему делу. Вот так и получается, что у нас есть два полюса: на одном — гомеопаты с профессорскими званиями, на другом — фанаты доказательной медицины. И молодому врачу, оказавшемуся между этих двух огней, приходится очень несладко, особенно если он не владеет английским и не может читать актуальную специальную литературу. К большому сожалению, у нас не только существуют кафедры, на которых преподается диагностика по Фоллю и прочие откровенно шарлатанские методики, у нас подобные вещи очень продвигаются и поддерживаются заметными фигурами в ранге академиков и профессоров.
— Это настолько масштабное заблуждение или это делается умышленно?
— В данном случае сказать сложно. Мы им в голову залезть не можем и сказать однозначно, по каким причинам они это делают, тоже. Это может быть заблуждением. Люди ошибаются, с возрастом все чаще. Но вспомним нобелевских лауреатов — скажем, Лайнус Полинг. Гениальный химик, вне всяких оговорок, сделавший массу нужнейших открытий.
Но когда он, извините, полез в область витаминизации, таких дел натворил, что сложно представить другого человека, нанесшего сопоставимый вред.
Или Кэри Муллис — автор метода полимеразной цепной реакции, совершивший революцию в диагностике инфекционных заболеваний. Но затем он ударился в ВИЧ-дениализм и стал отрицать связь между ВИЧ и СПИДом. На самом деле таких случаев немало. Когда ошибаются люди такого масштаба — это самое страшное. Ведь им верят, на них ссылаются. «Вы не верите нобелевскому лауреату?» Если он несет заведомую чушь — не верим. Степени и звания не могут быть индульгенцией для пропаганды заблуждений и продвижения лженауки.
— Вернемся к теме диагностики: можно ли в каких-то случаях поставить верный диагноз самому себе и обойтись без помощи специалиста?
— В некоторых случаях можно, не бежать же к доктору по любому поводу. Главное — чувствовать грань, за которой может потребоваться квалифицированная помощь. Взять ту же простуду: в подавляющем большинстве случаев вы ее самостоятельно диагностируете и, скорее всего, еще и самостоятельно вылечите. Потому что независимо от того, что вы будете делать, она пройдет сама. Главное, в этом случае себе не навредить. И распознать развитие осложнений, при которых действительно потребуется помощь врача. Это относится к бытовым травмам, изжоге, нарушению стула, головной боли и т.п. Вы вполне можете измерить себе температуру, артериальное давление, уровень глюкозы в крови — доступные портативные диагностические аппараты для всего этого есть в любой аптеке.
— Сейчас существует огромное количество альтернативной медицины — а какой вид можно назвать самым опасным? Ту же гомеопатию?
— Она вся опасна, если подумать. Нельзя сказать, что гомеопатия хуже, чем китайские травы, но лучше, чем прокладки с биофотонами. Альтернативная медицина не вещь в себе, чаще всего она встроена в определенное мировоззрение.
Если домашние роды, то чаще всего это еще и отказ от прививок, и много еще чего на выбор — веганство, сыроедение, биоэнергетика, эзотерика.
Прямой вред в таких случаях бывает очень редко, а вот опосредованного — сколько угодно. Например, человек верит в гомеопатию. Он простыл, стал лечиться привычными для него средствами, выздоровел. При этом он будет считать, что помогли как раз гомеопатические препараты, а не болезнь разрешилась самостоятельно, как ей и положено. И в следующий раз он те же горошки или капельки начнет давать своему ребенку. Даже в том случае, если обычная ОРВИ осложнится пневмонией. Ведь гомеопатия всесильна, она помогала в других случаях, должна помочь и в этом! А ничего подобного. Системная ошибка, выросшая из когнитивного искажения, в этом случае приведет к очень печальному исходу. Реальный случай, кстати, ребенок погиб в итоге.
При этом мы не можем запретить людям обращаться к альтернативной медицине, поскольку, к сожалению, человек склонен к магическому мышлению, ненаучному, тому, что проще объяснить всякими неизведанными и необузданными силами природы. И такие вещи очень часто превращаются в ритуалы, поскольку ритуальное поведение часто снижает уровень тревоги. Предположим, человек и так выздоровеет, но у него на фоне болезни развилась повышенная тревожность. Он обращается к альтернативной медицине, ему велят заваривать вот этот настой и пить его на восходящей луне, он это делает и успокаивается. То есть объективно на течение болезни это никак не влияет, но чисто субъективно человеку становится легче.
— Получается, при выздоровлении самовнушение все же играет какую-то роль?
— Конечно. Мы же не только из бренной физической оболочки состоим, но и из богатого внутреннего мира. Закономерности работы которого тоже приходится учитывать. И альтернативщики, к слову, делают это лучше, чем нормальные врачи. По крайней мере, пока что. А запретить «неправильную медицину» мы не сможем. Во-первых, это гигантский бизнес.
Если говорить о гомеопатии, то за прошлый год объем рынка в мире составил $112 млрд, БАД — $230 млрд.
И вы понимаете, что это уже не схлопнется, никуда не исчезнет, а будет только развиваться, искать новые места сбыта, в том числе и потому, что среди академиков и на кафедрах подобные идеи одобряют и поддерживают. Во-вторых, если альтернативщиков запретить, они станут даже более желанными и притягательными. В-третьих, придется куда-то девать огромную прослойку «профессиональных больных» — ипохондриков. Службы по работе с ними в нашей стране пока что находятся в зачаточном состоянии.
Поэтому нужна разъяснительная работа. Поэтому пишутся книги и статьи, читаются лекции и снимается видео. Этим и занимаются немногочисленные пока что просветители. Опять же, мы не внушаем никаких истин и абсолютов, мы просто даем инструмент и объясняем, как с ним работать, например как отличить нормальную диагностику от псевдодиагностики. Если кратко, то псевдодиагностика — это развод пациента на диагноз с целью дальнейшего развода на лечение. Одно дело, когда врач «накидывает сверху» дополнительный диагноз, решив подзаработать. Это скорее побочный эффект нормальной медицины. И совсем другое, когда обман при диагностике — единственная цель, когда даже диагнозы выставляются непроверяемые и лечение назначается соответствующее, сплошь «волшебное» и «чудесное». За соответствующие деньги.
— Можно ли его постараться как-то распознать в таком случае?
— Можно. Скажем, использование сложной и малопонятной терминологии, опирающейся на понятия, существование которых не доказано (биологический резонанс, аура, торсионные поля, энергоинформационное взаимодействие и пр.), в результате обоснование представляет собой просто набор не связанных между собой наукообразных терминов. В качестве подтверждения эффективности будут размахивать патентами и медалями выставок, а вот в научной литературе описания методики и сведения о ее чувствительности и специфичности обнаружить не удастся. Могут рассказывать, что методика основана на неких пока что не изученных явлениях природы, но так не бывает: сначала ультразвук — потом ультразвуковая диагностика, сначала рентгеновские лучи — потом рентгенография и т.д.
Еще один характернейший признак — широкий спектр диагностируемой патологии, от дерматологии до гинекологии, все на одном месте, не сходя со стула, за час, безболезненно.
И бесполезно — всегда хочется добавить в таких случаях.
— Сейчас набирают обороты различные детокс-программы — курсы очищения организма от токсинов и вредных веществ. Насколько их можно считать полезными и необходимыми для человека? Существуют ли какие-либо противопоказания?
— Тут тоже придется разбираться с конкретикой, мы не можем однозначно сказать в целом, есть вред или его нет. Если у человека злокачественная опухоль и вместо необходимого лечения он лечится детокс-программами, то, разумеется, это вредно, потому что может привести к летальному исходу. Далеко ходить за примером не нужно: Стив Джобс. Инсулинома, которую диагностировали у него в 2003 году, на ранних стадиях очень хорошо поддается хирургическому лечению. Девять месяцев Джобс практиковал различные альтернативные методики, очистительные процедуры, траволечение, акупунктуру, в итоге вернулся к врачам и согласился на операцию. Но время было упущено, уже пошли метастазы, которые так и не удалось остановить.
— Так детокс-программы — это хорошо или плохо?
— Если человек с их помощью борется с избыточной массой тела, при этом корректирует и свой образ жизни, и физическую нагрузку — это просто замечательно. Но если девушка или женщина придумывает себе лишние кило, а на самом деле близка к гипотрофии, то истязание себя коктейлями сомнительного состава, где могут быть и мочегонные, и слабительные, и много чего еще, может привести к очень серьезным осложнениям.
— А в целом эти специальные коктейли безвредны?
— В лучшем случае они вообще никак не повлияют на здоровье, и это неплохо. Главное, чтобы не вредили. А то был случай в Бельгии в 90-х, когда жительницы Брюсселя пили похудательные коктейли в спа-клинике, а потом выяснилось, что у многих из них отказали почки. Далеко не сразу удалось найти причину, ею оказалось растение аристолохия (кирказон), считающееся целебным и лекарственным в китайской традиционной медицине, но при этом обладающее выраженной нефротоксичностью и канцерогенностью. И если подобный ингредиент окажется в составе детокс-средств, то, конечно, это будет ужасно.
Есть другой пример.
Сейчас очень популярна гидроколонотерапия, про которую мы можем однозначно сказать: процедура вредная, потому как она попросту уничтожает микрофлору кишечника.
Интересно здесь то, что чем чаще человек ходит на такие процедуры, тем больше он вредит своему кишечнику, ему становится хуже, а он продолжает ходить, думая, что нужно лечиться интенсивнее. Получается замкнутый круг. А на самом деле первопричина проблем — сама процедура, во время которой в толстую кишку закачиваются под давлением десятки литров воды. Причем во время процедуры в нее могут добавить экстракты экзотических растений, даже вино и кофе. Поэтому, если в программе детокса вы видите гидроколонотерапию, отказывайтесь от предложения, никакой пользы, кроме вреда, от подобного «очищения» не будет.
— Вы упоминали о склонности людей ко всякого рода ритуалам. Как вы думаете, почему именно в нашей стране нетрадиционные методы лечения находятся на пике популярности? Россияне потеряли веру во врачей? Или этому феномену есть какое-то другое объяснение?
— Я бы не сказал, что это только в нашей стране, такая тенденция во всем мире. Поскольку я уже более 10 лет «сижу» на потоке медицинских новостей, могу сказать, что идея лечить своего ребенка кленовым сиропом вместо антибиотиков или шаманским бубном вместо химиотерапевтических препаратов может прийти в голову родителям и из Австралии, и из Германии, и из США, и из Бразилии. Глупость человеческая границ не знает. Во всем мире тратятся гигантские суммы — сотни миллиардов долларов — на нетрадиционные методы лечения. Это связано со многими причинами, одна из них — это снижение доступности медицины. Мы теперь тоже живем в капитализме, так что вовсю знакомимся с этим явлением, причудливо скорректированным российскими реалиями.
Бюрократизация, бездумные реформы без единого вектора, постоянные смены концепций, распыление сил и средств, потеря старых кадров, стремительное сокращение профессорско-преподавательского состава… Понятно, что все это не может не отразиться на пациентах. Но нужно понимать: если в официальной медицине плохо, это еще не значит, что в альтернативной медицине наоборот. Впрочем, люди предпочитают думать иначе, ведь должно же быть хоть где-то хорошо.
Причин, почему люди обращаются к альтернативной медицине, достаточно много.
Одна из основных — это то, что любая альтернативная медицина человекоориентирована.
Альтернативщики работают строго за деньги, они могут позволить себе выбирать пациентов и принимать каждого из них по полтора-два часа. В очереди к обычному участковому терапевту сидит на прием человек пятьдесят, а когда вы последний раз видели, скажем, участкового гомеопата, который ходит по вызовам к пенсионерам? Альтернативщики обычно учтивы и вежливы, готовы выслушивать пациента о чем угодно и сколько угодно. Официальная медицина, кстати, этот пробел пытается устранить. В Москве, например, стартовала специальная программа по обучению врачей налаживанию правильных отношений с пациентом. В конце года обещают выучить большое количество медиков, около двух тысяч, если не ошибаюсь.
— Давайте вернемся к теме популярности альтернативной медицины...
— Да, еще одна причина – альтернативная медицина красивая. В ней практически всегда присутствует таинственный антураж, неопознанность, загадочность… В общем, РЕН ТВ в своем лучшем проявлении. И это ее характерный признак. Такого в официальной медицине нет, хотя лично для меня, например, МРТ намного круче, чем какая-нибудь ароматерапия, поскольку перед тобой стоит гигантский электромагнит, который в мельчайших подробностях умудряется «видеть», что внутри у человека, не вскрывая его при этом. Но для некоторых людей чудо состоит в экзотических манипуляциях, в том, что называется опосредованной психотерапией.
Еще одна причина — запредельный позитив, нередко граничащий с восторженным идиотизмом. Альтернативщик всегда будет вам говорить, что все будет хорошо, в любом случае и независимо от того, какой у человека диагноз. А вот врач вынужден говорить правду. Это раньше «страшный» диагноз можно было попытаться скрыть, чтобы пациент умер в блаженном неведении. Сейчас же существует концепция информированного согласия, и врач не имеет права не называть человеку его диагноз, скрывать побочные эффекты от назначаемых лекарств, даже если они встречаются у одного пациента из миллиона, и умалчивать о том, что может случиться с ним во время операции под наркозом, даже если это казуистика чистой воды. В результате от врача человек получает достаточно большую порцию негатива. Но это не потому, что все плохо, а потому, что врач обязан изложить пациенту все как есть на самом деле.
А представитель альтернативной медицины не стеснен никакими рамками, поэтому он может быть восторженным и нести позитив в массы, именно поэтому будет привлекать пациента.
Ну и, кроме того, представители такой медицины достаточно харизматичные люди. Мне приходилось бывать на некоторых шарлатанских семинарах, где рассказывали о том, как надо вербовать врачей в свою веру: главное, чтобы доктор был харизматичным, и неважно, что при этом он может быть не сильно грамотным, наоборот, сильно умные там как раз не нужны. Главное, чтобы врач внушал доверие, чтобы он умел вести диалог с пациентом, умел убеждать его в чем угодно, например в необходимости пожизненной профилактики чудесными биодобавками производства компании N.
Еще одна причина популярности различных шарлатанских методик — они поощряют самолечение: вы можете сами совершить чудо и при помощи особых средств или аппаратов самоисцелиться. Это тоже привлекает, поскольку в нормальной медицине самолечение, мягко говоря, не очень приветствуется.
— И последний вопрос: есть мнение, что в терапевты идут студенты-двоечники, дескать, для отстающих студентов проще всего выучиться на терапевта. Правда ли это, и если да, то как поступать?
— Знаете, есть такая профессиональная шутка: есть четыре вида врачей. Есть врач, который все знает, но ничего не умеет, — это терапевт. Есть врач, который ничего не знает, но все умеет, — это хирург. Есть врач, который ничего не знает, ничего не умеет, — это психиатр. И есть врач, который все знает, все умеет, но уже поздно, — это патологоанатом. Так что терапевты все-таки что-то знают.
Но если подумать, то терапия — это действительно специализация по остаточному принципу. То есть во время обучения первыми отсеиваются хирурги: сразу становится понятно, кто хочет резать людей, буквально на первом курсе. А остальные пока что, считайте, терапевты. Но это не означает, что там остались сплошные двоечники. В терапию идут люди с определенным складом мышления, там нужно уметь быстро анализировать достаточно большие массивы информации, плюс нужна емкая память.
Хороший терапевт — фактически Шерлок Холмс.
А плохой, такие тоже бывают, к сожалению, быстро скатывается до диспетчера, просто раскидывая больных по узким специалистам и исследованиям.
— И требуется огромный объем знаний?
— Да, очень большой. Впрочем, как и в любой другой врачебной специальности. Показательна в этом смысле песенка про лекарства «The Drugs Song» изумительного британского дуэта музыкальной пародии Amateur Transplants. На протяжении шести куплетов они перечисляют препараты, которые должен знать терапевт. В конце песни в качестве альтернативы предлагается «f**k 'em all and get a job in orthopaedic surgery», то есть послать всю фармакологию к чертовой матери и уйти в травматологи. Так что шутки про хирургов и терапевтов интернациональны, но это не более чем пикировка между коллегами, которые делают вместе одно больше дело. И пытаются, с переменным успехом, противостоять наплыву альтернативщиков.