###1###Часть 1. Рак толстой кишки — болезнь цивилизации
Основной проблемой колопроктологии наряду с хорошо известным геморроем является лечение онкологических заболеваний толстой кишки. Всего лишь два десятилетия назад рак толстой кишки занимал скромное четвертое место среди всех онкологических заболеваний в нашей стране. Однако сейчас этот процесс прочно обосновался на третьей позиции в структуре онкологической заболеваемости и является второй по частоте причиной гибели россиян от злокачественных процессов. Именно это обстоятельство, а также то, что очень часто
лечение злокачественного поражения толстой кишки сопровождается выведением кишки в виде противоестественного прохода на переднюю брюшную стенку,
стало причиной того, что в сознании наших граждан этот диагноз сопровождается нелестным эпитетом «страшный». Давайте разберемся, так ли страшен «он», как его «малюют».
Прежде всего, необходимо осознать, что рост заболеваемости раком толстой кишки связан не с распространением какой-либо бактериальной или вирусной инфекции, а есть не что иное, как расплата населения нашей страны за приобщение к так называемому «цивилизованному» образу жизни. Само понятие «цивилизованный» включает в себя совокупность материально-технических и духовных достижений любой общественной системы в ходе развития. Если в духовном плане российское общество относится к разряду цивилизованных в течение длительного времени, то в материально-техническом обеспечении мы делаем первые шаги по вхождению в число развитых стран. А ведь именно в этих странах образ жизни характеризуется гиподинамией, потреблением продуктов с большим содержанием животных жиров и продуктов из красного мяса, нередко содержащих не только консерванты, но и вредные красители. Именно эти два фактора, которые приходят к нам вместе с «цивилизованным» образом жизни, являются основными в развитии рака толстой кишки.
Прибавьте сюда загрязнение окружающей среды и вредные привычки – курение и употребление крепких спиртных напитков и пива, — и перед вами откроется далеко не полная, но достаточно яркая картина, дающая ответ на вопрос: почему растет уровень заболеваемости раком толстой кишки в нашей стране. С сожалением приходится констатировать, что
мы еще не достигли своего пика колопроктологических заболеваний и будем к нему стремиться, если не попытаемся изменить стиль жизни населения нашей страны.
Однако рост заболеваемости не объясняет высокий уровень смертности от рака толстой кишки. Давайте попробуем разобраться в причинах этого феномена. Прежде всего,
наши граждане плохо оповещены о предвестниках и симптомах данного заболевания — это изменения привычного порядка опорожнения кишечника, вздутие и боли в животе и, конечно, любые патологические выделения, такие как кровь, слизь или гной.
Игнорирование этих признаков и несвоевременное обращение к врачу с ними ведет к тому, что почти у 40% больных раком прямой кишки, впервые обратившихся к врачу, диагностируется запущенная стадия заболевания, при которой шансы на успех лечения хоть и есть, но они минимальны. Второе – это «прохладное» отношение врачей общей практики к вышеперечисленным признакам, поскольку все они могут характеризовать целый ряд менее серьезных и опасных заболеваний, таких как геморрой, трещина заднего прохода, колит или проктит, а нередко и сочетаться с ними. В такой ситуации доктор, не углубляясь в диагностический процесс, останавливается на более простом заболевании, назначает лечение и тем самым откладывает постановку правильного диагноза на недели, а иногда и месяцы.
Естественно, что болезнь не стоит на месте, а прогрессирует, что также увеличивает число запущенных форм, когда любое лечение становится менее эффективным.
И здесь огромное значение приобретают средства массовой информации, которые в доступной и понятной форме смогут рассказать о признаках заболевания и сориентировать граждан страны, что делать при их обнаружении. Надеюсь, что этому послужит и наша беседа.
Что же происходит с остальными 60% из 55 тысяч ежегодно вновь заболевшими людьми в нашей стране. К счастью для нас, это заболевание хорошо лечится, если диагностируется на ранних или не сильно запущенных стадиях. Иногда мы можем лечить даже запущенные заболевания.
Современные технологии позволяют спасти жизнь каждому пятому больному даже при поражении метастазами печени или легких.
В нашем отделении мы занимаемся лечением именно таких заболеваний на разных стадиях и на этом пути достигли определенных успехов. Хирургия рака толстой кишки за последние два с половиной десятилетия была серьезным образом усовершенствована, а затем и стандартизирована. Следует особо подчеркнуть, что именно эта стандартизация в лечении злокачественных новообразований толстой кишки показала, как нигде в других областях абдоминальной онкологии, возможность получения результатов, коренным образом отличающихся от тех, что мы имели раньше.
Каким же образом можно достигнуть стандартизации хирургического лечения рака толстой кишки? Казалось бы, что стандарты уже существуют. Написаны учебники и книги, где сначала студенты, а затем и хирурги могут почерпнуть современные знания. Однако не все так просто. Хирургия рака толстой кишки относится к числу наиболее сложных в абдоминальной онкологии, поэтому методики операций передаются не только через печатные, а теперь и электронные издания, но и из рук в руки, путем демонстрации операций «вживую». Именно это и остается камнем преткновения в нашей стране. «Почему в России?» – спросите вы.
Абсолютно такая же ситуация была в большинстве стран Европы еще в середине 80-х годов прошлого столетия, пока на тот момент никому не известный хирург из небольшого английского городка Бейсингстока по имени Билл Хилд не предложил просто изменить технику операции. Казалось, что изменения несущественны, а потому они были не сразу восприняты хирургическим сообществом. Однако Хилд не сдался и поехал буквально по всему миру с целью вживую продемонстрировать преимущества разработанного им метода. Сначала нашлись лишь единичные сторонники его операции, однако с каждым годом их становилось все больше. И
это позволило уже в начале 90-х годов в относительно небольших и компактно расположенных странах провести национальные исследования, которые неожиданно для многих продемонстрировали сенсационные результаты.
Число местных возвратов заболевания было снижено с 25% до 5–10%, а число выздоровевших увеличилось с 40% до 65%. Возможно, для простого читателя, далекого от медицины, эти достижения покажутся незначительными. Хочу лишь подчеркнуть, что до этого все попытки усовершенствовать методику операции улучшали результаты всего на 3–5%. А в последующем присоединение к новой операции самой современной лучевой и химиотерапии позволили дополнительно снизить частоту местных рецидивов еще на 4–6%. Воистину это была сенсация. Кроме значительных успехов в лечении рака прямой кишки наши шведские коллеги, а за ними и хирурги многих других стран смогли продемонстрировать возможность и крайнюю необходимость массового обучения такого рода операциям. Благодаря этому, а также участию в лечении лучевых и химиотерапевтов сегодня во многих странах мира, в том числе и в России,
создана система стандартов оказания помощи больным раком толстой кишки, благодаря которой сегодня этот диагноз не является приговором.
Однако в этой «бочке меда» есть своя «ложка дегтя». К моему глубокому сожалению, таковой в нашей стране является отсутствие единой системы подготовки хирургов к выполнению онкологических операций на толстой кишке. Можно было бы на этом посыпать в очередной раз «голову пеплом», но хочу сказать, в этом вопросе мы абсолютно схожи с США и многими другими странами, в которых из-за особенностей управления системой здравоохранения не удается организованно и на высоком уровне провести подготовку специализированных бригад по оказанию данного вида помощи населению. У меня нет сомнения в том, что Российская хирургическая школа обладает необходимым набором специалистов, способных изменить ситуацию к лучшему. Надо лишь дать им возможность непосредственно, т. е. в режиме «живой» хирурги, прикоснуться и освоить эти современные методы операций. Именно поэтому Российский научный центр хирургии им. академика Б. В. Петровского РАМН в лице отделения колопроктологии выступил с инициативой проведения такого рода обучения в форме конференции под названием «Российская школа колоректальной хирургии». Надо сказать, что 23–24 июня этого года в рамках дней науки, посвященных основателю центра Б. В. Петровскому, будет проведена пятая такая конференция, участниками которой традиционно станут более 700 хирургов, колопроктологов и, конечно, онкологов не только нашей страны, но из стран ближнего и дальнего зарубежья. Особенностью нашей конференции является то, что в ней принимают участие признанные мировые лидеры не только в вопросах хирургии рака прямой кишки, но и в смежных дисциплинах. Наряду с основателем современного метода хирургического лечения рака прямой кишки Биллом Хилдом технику операции без больших разрезов брюшной стенки с использованием самых современных эндокопических технологий продемонстрирует действующий президент американской Ассоциации колоректальных хирургов Стивен Векснер и ведущий хирург Национального института рака Японии Йошихиро Морийа. Однако это значительная, но всего лишь часть участников конференции. Главный онколог Российской Федерации, директор МНИОИ им. П. А. Герцена, академик РАМН, профессор В. И. Чиссов изложит российскую концепцию развития системы подготовки специалистов в области оказания помощи больным раком прямой кишки. В этом контексте к участию в конференции приглашены мировые и российские лидеры в области морфологии рака, диагностики и лечения физическими и химическими методами воздействия на опухоль. В общем, мы надеемся, что совместными усилиями ведущих специалистов нашей и зарубежных стран удастся существенным образом поднять уровень оказания помощи больным раком толстой кишки до общемировых показателей.
Что же стоит за всем этим для россиянина? Сейчас в каждом регионе найдутся квалифицированные специалисты. Нет смысла всех больных собирать в Москву, так как практически в каждом регионе есть специализированные стационары, надо лишь найти «своего» хирурга, и тогда диагнозу рак толстой кишки будет необязательно сопутствовать определение «страшный».
Вообще не хочу ставить диагнозу «рак толстой кишки» слово «страшный».
Пока мы говорили об одной составляющей лечения — выздоровление от рака. Другим важным аспектом в этом вопросе является качество жизни после операции. Дело в том, что прямая кишка является уникальным органом, который обладает способностью накопления и эвакуации кишечного содержимого. Ее потеря не проходит незамеченной. Хирургия рака прямой кишки началась с удаления всей кишки и создания вывода кишки на брюшную стенку. Сегодня к такому решению мы прибегаем лишь в 15% случаев. Однако в среднем по России такие операции проводятся у 40% пациентов. Причин такого положения вещей две. В сознании наших хирургов операции с удалением прямой кишки и ее запирательного аппарата и выведением кишки наружу до сих пор остаются наиболее радикальным вариантом лечения. Это далеко не так. Более того – совсем наоборот. Оказывается, онкологические результаты хирургических операций с сохранением естественного хода кишечника существенно лучше, чем калечащая операция с выведением противоестественного заднего прохода на брюшную стенку. Вторая причина – сложность восстановительных операций. Только специально подготовленные хирурги могут выполнять эти операции с минимальным риском развития осложнений, а значит, и гибели больных. Поэтому многие хирурги идут более простым путем, предлагая операцию с выведением кишки на переднюю брюшную стенку. Если предлагают именно такой путь лечения — нужно искать альтернативный вариант.
Рак толстой кишки на ранней стадии сейчас очень хорошо поддается лечению.
При этом используются малоинвазивные методики, когда больших разрезов на брюшной стенке не остается. В своей практике мы часто используем либо чреспросветные, либо эндохирургические способы. При этом на теле человека зачастую остается лишь один рубец в области пупка, практически не видный окружающим. Это все возможно на ранних стадиях, на более поздних необходимо уже мультидисциплинарное лечение, требующее участия многих специалистов, хотя ведущим звеном в этой команде остается хирург. Тем не менее нам нужны отличные специалисты по ультразвуковой, компьютерной и магнитно-резонансной диагностике распространенности злокачественных поражений толстой кишки.+++
###2###Часть 2. Мультидисциплинарный подход
Сейчас наше правительство озаботилось проблемой организации мультидисциплинарного лечения — постепенно оснащаются соответствующие диагностические центры в регионах.
Осталось обучить людей работать на этом оборудовании. Необходимо установить правильный диагноз, чтобы правильно составить план лечения. Затем к работе подключаются лучевой терапевт, химиотерапевт, специалисты по лечению больных пожилого возраста, специалисты по физиологии, лечебному питанию, по физиотерапии. Все это позволяет в рекордно быстрые сроки справиться с болезнью. На ранних стадиях больной нетрудоспособен всего около трех недель, а в стационаре они находятся и вовсе одну неделю. Использование современных подходов позволяет по-другому взглянуть на проблему запущенных случаев. В нашем отделении приоритетным считается именно борьба с тем видом рака, когда размеры и широта распространения опухоли требуют удаления не только прямой кишки, но и соседних органов. На регулярной основе мы проводим расширенное удаление лимфатических узлов при запущенных видах рака для всех отделов толстой кишки. Еще на рубеже прошлого столетия вслед за японской школой хирургии мы начали применять методики, которые реально не используются другими учреждениями в нашей стране. Нашими работами мы показали эффективность этого подхода.
Даже при запущенных формах пятилетняя выживаемость (рубеж — показатель успешности лечения) достигает 65%.
Вероятность местного возврата заболевания для этих больных не превышает 5–10%. В среднем по миру эта цифра составляет 20–25%. У нас в Российском научном центре хирургии разработаны и применяются методики резекции костей таза, крупных сосудов, когда они вовлечены в злокачественный процесс. Это учреждение было основано бывшим министром здравоохранения СССР, знаменитым хирургом Б. В. Петровским. Благодаря его усилиям в нашем институте присутствует как абдоминальная, так и сердечно-сосудистая хирургия. Это дает нам уникальную возможность выполнять операции при местно распространенных процессах с резекцией костей таза — крестцовых костей, с резекцией и протезированием крупных сосудов — например, аорты, либо подвздошных сосудов. Мы можем оперировать на крупных нервах — здесь есть отделение нейрохирургии. Благодаря отделению пластической хирургии мы можем оперировать с использованием различных пластических методик. Например,
нами разработана методика создания искусственного сфинктера из свободного мышечного лоскута мышцы спины с перемещением его сосудисто-нервного пучка на срамные сосуды и нервы, которые до этого питали и иннервировали удаленную прямую кишку.
В последующем эта мышца работает в качестве сфинктера. Мультидисциплинарная хирургическая команда позволяет сделать уникальные операции, которые в условиях других учреждений редко выполнимы.
Еще пример. Поступает больной с серьезным стенозом коронарных артерий или с пороком сердца (скажем, митрального клапана). Во время обследования у него выявляется злокачественная опухоль толстой кишки — это случается не так часто, но это и не такой уж и редкий пример. Такому больному в нашей клинике синхронно выполняется установка митрального клапана и удаление опухоли толстой кишки. Почему синхронность важна? После операции на сердце больному требуются антикоагулянты (лекарственные вещества, разжижающие кровь, угнетающие активность свертывающей системы и препятствующие образованию тромбов). Если их давать больному со злокачественным поражением толстой кишки, то из нее начнется кровотечение и мы потеряем пациента. Поэтому и применяем одномоментные операции по поводу двух жизненно опасных заболеваний.+++
###3###Часть 3. Будет ли излечим рак?
Уже сейчас многие формы рака излечимы, причем терапевтическими методами, а не хирургией. Думаю, что будущее за химиотерапевтическим лечением, а возможно, даже за препаратами, которые будут основаны на изменениях в структуре генов. Уже сейчас понятно, какие гены участвуют в образовании рака толстой кишки. Пока не найдены пути воздействия. Даже при последней стадии рака мы получаем позитивные результаты при сочетании агрессивной хирургии на толстой кишке и печени и в сочетании с химиотерапией. Зачастую метастатические очаги в печени вначале выглядят неудалимыми. Применение современных схем терапии в сочетании с таргетными средствами воздействия на опухоль у двух пациентов из десяти способствует регрессу опухоли и делает возможным ее удаление хирургическим путем.
Будущее, так или иначе, за лекарственными средствами.
Какого оно будет характера — это я не берусь сказать. Сегодня скорее действенна химиотерапия, в будущем, возможно, – генная терапия.
В этой связи можно с сожалением заметить, что целевое финансирование научно-практической медицины начало снижаться. Если же говорить о разработке новых, современных форм лечения, то оно должно базироваться на достижениях фундаментальной в тесном сотрудничестве с прикладной наукой. И вот здесь мы испытываем трудности. В центрах, подобных нашему, фундаментальные исследования сложно выполнимы из-за отсутствия соответствующих химических лабораторий.
Наша стратегия направлена на передачу самых передовых технологий и активное участие в мировом научном процессе. Благодаря нашей конференции нам удалось создать особую модель передачи знаний в области онкопроктологии, привлекая к процессу обучения ведущих российских и зарубежных специалистов. Результатом ее стали участие нашего центра в панъевропейских исследованиях, посвященных лечению рака толстой кишки, и проведение многоцентровых исследований в нашей стране, позволяющих существенно сократить сроки научных изысканий и быстро внедрить в практику здравоохранения самые современные методы диагностики и лечения сложного, но совсем не «страшного» заболевания – рака толстой кишки.+++