###1###Наука на стыке ортопедии, хирургии, биологии и материаловедения
Имплантология — сравнительно молодая, но уже прочно занявшая достойное место медицинская наука на стыке ортопедии, хирургии, биологии и материаловедения. Являясь относительно новым разделом в стоматологии (успешно развивается уже в течение более чем сорока лет), имплантология занимается вопросами восстановления различных отделов зубочелюстной системы. На сегодняшний день дентальная имплантация получила широкое распространение во всех развитых странах мира.
Применение имплантатов в стоматологии и других отраслях медицины позволяет восстанавливать утраченные различными органами функции, возвращать пациентам возможность комфортной жизни и общения, решает проблемы эстетического восприятия образа пациента. С помощью различных имплантатов восстанавливают зубные дуги, челюсти, височно-челюстные суставы и контуры лица.
В настоящее время стоматологическая имплантация считается современной альтернативой традиционным методам протезирования.
С точки зрения топографии дефекта зубного ряда имплантация возможна и показана при любой локализации и протяженности дефекта: при отсутствии одного зуба; при включенных дефектах зубного ряда; при концевых дефектах и при полном отсутствии зубов.
Вот уже не одну тысячу лет проблема восстановления утраченных зубов интересует человечество. Об этом свидетельствуют найденные археологами фрагменты челюстей, где сохранились прообразы современных зубных имплантатов из металла, перламутра и раковин морских моллюсков. Люди с древних времен искали способ «приживления зубов» либо их заменителей.
В конце XVIII столетия некоторые ученые серьезно занялись идеей дентальной имплантации, но попытки имплантации зубов оказались неудачными в связи с тем, что, во-первых, в то время еще не были известны понятия асептики и антисептики, во-вторых, практически не изучены процессы интеграции имплантатов в костную ткань. Имплантаты отторгались, и от этой идеи пришлось отказаться до конца ХIХ века, когда началось активное изучение материалов для имплантации и протезирования зубов. Тогда впервые были разработаны принципы биосовместимости, проведены серьезные научные исследования в имплантологии, в частности при создании систем имплантации для использования в практической медицине (челюстно-лицевой хирургии, травматологии, протезировании зубов).
В современном виде дентальная имплантация обязана исследованиям шведского ученого Пер-Ингвара Бранемарка, который первым разработал современную конструкцию имплантата из чистого титана,
состоявшего из нескольких компонентов, основными из которых являлись внутрикостная часть в виде винта с резьбой и внекостная часть вместе с основным фиксирующим винтом.
Длительные и кропотливые исследования и эксперименты, которые проводил Бранемарк, в 1965 году увенчались успехом. Геста Ларссон стал первым пациентом Бранемарка, которому на нижнюю челюсть были установлены 4 имплантата и проведено протезирование на них. Ларссон, имевший долгое время проблемы с зубами, при посещении своего дантиста случайно услышал об исследованиях, проводимых в Гетеборгском университете, и решил стать добровольцем в этих ранних исследованиях. Он потерял все зубы на нижней челюсти еще в возрасте 34 лет, у него была расщелина неба, деформирована верхняя челюсть и подбородок, он испытывал постоянную боль и значительные трудности при еде и разговоре. Он уже практически смирился с этими проблемами, пока не услышал о новом исследовании, участие в котором поразительно изменило его жизнь. А случайный выбор пациента с проблемами в полости рта для первой имплантации стал отправной точкой для развития совершенно новой отрасли стоматологии — имплантологии.
Несмотря на то что технологии, которые использовал Бранемарк и его коллеги, не были приняты большинством челюстно-лицевых хирургов и травматологов, лечение, проведенное Гесте Ларссону, было успешным.
В результате имплантации Ларссон смог жевать и говорить и прожил с протезами полноценную жизнь; умер он в 2006 году, прожив с «первыми современными имплантатами» 41 год.
Анатомические и иммунные особенности челюстно-лицевой области дали возможность говорить о наилучшем прогнозе приживления имплантатов именно в челюсти и о самом долгосрочном их использовании. Однако враждебное отношение Общества стоматологов Швеции лично к Бранемарку (Пер-Ингвар Бранемарк по образованию не являлся стоматологом) тормозило развитие имплантологии. Личные и профессиональные нападки, направленные против Бранемарка, заставили его с большой осторожностью исследовать и внедрять в практику явление остеоинтеграции. И только спустя почти 30 лет открытие было принято медицинским сообществом и имплантология получила широкое развитие.
Таким образом, первый опыт имплантации в стоматологии фактически стал первым случаем протезирования на имплантатах. Многолетнее клиническое изучение результатов использования таких имплантатов в клинической практике (1965–1980) подтвердило успех имплантации в 95% случаев на нижней и в 91% — на верхней челюсти. Костная интеграция, описанная Бранемарком, фактически открыла новую эру в истории дентальной имплантации. Двухэтапная методика имплантации, предложенная Бранемарком, успешно используется по сей день. В 90-е годы была доказана возможность применения одноэтапной методики имплантации. Сообщения об успехах дентальной имплантации вызвали повышенный спрос на имплантаты в форме корня зуба, и производство их росло быстрыми темпами. К началу 90-х годов, т. е. практически за 15 лет, на мировом рынке появилось более 150 систем корневидных имплантатов различных конструкций и размеров.
<1>Начиная с 80-х годов на основе концепции имплантатов Branemark появилось большое число модернизированных конструкций, в том числе винтовых, с плазменным титановым и гидроксиапатитным напылением, а также с поверхностью, обработанной лазером. Эволюционировали также внекостные части имплантатов для фиксации протезов.
В настоящее время дентальная имплантация является одним из наиболее динамично развивающихся направлений в стоматологии,
причем и сегодня продолжаются активные клинические исследования в этом направлении.
Так как поиски оптимального материала имплантатов уже давно завершены (таким материалом считается титан), новейшие разработки сегодня связаны в основном с попытками доработать поверхность, форму и микроструктуру имплантатов, ускорив процесс их интеграции в костную ткань с шести месяцев до трёх и менее.
Второе направление в области инновационных разработок на рынке связано с интеграцией компьютерных технологий в имплантологию. На российском рынке процент подобных представленных технологий крайне низок, но за ними будущее, ведь человеческий глаз никогда не сможет соревноваться с точностью компьютерных технологий. Отдельного внимания заслуживает сегмент индивидуальных ортопедических конструкций, когда дизайн будущей коронки или моста моделируется на мониторе компьютера индивидуально для каждого пациента.
Если 10 лет назад цены на стоматологическую имплантацию исчислялись тысячами долларов, то сейчас стоимость имплантации становится доступна все большему числу пациентов.
То, во что еще вчера невозможно было поверить, сегодня успешно применяется в клинической практике.+++
###2###Семь мифов об имплантации
Население России сегодня остро нуждается в пропаганде ухода за собственными зубами и здоровьем: сегодня свыше 10 миллионов человек страдают от той или иной формы адентии (отсутствия зубов). При этом в различных регионах частичная адентия встречается у 40–70% населения. И проблема, к сожалению, не ограничивается рамками одной страны или даже континента: свыше 75% населения земного шара (по данным ВОЗ) нуждаются в качественном стоматологическом лечении в связи с этой проблемой. Современным решением проблемы отсутствия зубов является на данный момент дентальная имплантация. Однако на сегодня до сих пор в сознании как прекрасной, так и сильной половины человечества преобладают мифы и страхи, связанные с данной процедурой.
Миф 1: имплантаты не приживаются
Сейчас медицинские технологии продвинулись настолько далеко, что
при правильном проведении процедуры имплантации и соблюдении всех необходимых правил имплантаты приживаются в 96–98% случаев, а срок их службы в целом ничем не ограничен.
Большая часть имплантатов изготовлена из титана — биосовместимого материала, который иммунная система человека не воспринимает как инородное тело. Это обеспечивает его полноценную интеграцию в костную ткань. Таким образом, можно сказать, что успех имплантации гарантирован, если врач четко следует установленной процедуре, использует сертифицированные материалы, состояние здоровья пациента позволяет проводить имплантацию и пациент соблюдает все рекомендации врача по уходу за имплантатом.
Миф 2: очень многим людям имплантация противопоказана по медицинским показаниями
Операция по установке имплантатов, как и любое лечение, имеет свои показания и противопоказания, но лишь очень небольшая часть из них относится к абсолютным (то есть их наличие полностью запрещает имплантацию). Большинство являются относительными и могут быть устранены после проведения соответствующего лечения.
Миф 3: операция по имплантации очень болезненна
Страх боли при имплантации – это обычный страх перед зубным врачом, сохранившийся с детства, когда зубы сверлили жуткой рычащей бормашиной.
Сейчас стоматологическое лечение не приносит такого дискомфорта, а поставить имплантат не больнее, чем вылечить кариес. Кость челюсти, в которую устанавливается имплантат, не имеет нервных рецепторов и поэтому болеть не может. Болезненные ощущения после проведения операции могут быть минимизированы, в том числе благодаря использованию инновационных компьютерных (CAD/CAM) технологий.
Одной из последних разработок в этой области является система планирования установки имплантатов с применением шаблонов (например, NobelGuide), позволяющая провести операцию при минимальном хирургическом вмешательстве. На основе исследований ротовой полости пациента и данных компьютерной томографии создается точнейшая виртуальная модель челюсти пациента. Она позволяет идеальным образом воспроизвести шаг за шагом всю будущую картину установки имплантатов в костную ткань (где и на каком расстоянии должны располагаться имплантаты), установку абатментов и коронок. Именно по этому шаблону и проводится дальнейшая операция, позволяющая минимально травмировать мягкие ткани и не образовывать отек, – установка имплантатов происходит точно и быстро.
Миф 4: установка имплантата – очень длительная процедура
Сейчас установку импланта можно проводить в тот же день, когда был удален зуб. Сама операция по установке имплантата происходит за 20–30 минут. Заживление тканей проходит 3–8 месяцев. При этом сегодня отрасль имплантологии активно развивается, и большинство инновационных разработок связано как раз с попытками ускорить процесс интеграции имплантата в костную ткань с помощью доработки поверхности, формы и микроструктуры имплантатов.
Убедившись, что имплантат прижился в челюсти, врач приступает к изготовлению постоянной коронки на имплантат. Однако, чтобы минимизировать психологический и эстетический стресс после удаления зуба, во многих случаях на имплантат можно сразу же установить временную коронку, которую после приживления специалист заменит на постоянную.
Миф 5: имплантаты ничем не лучше обычных мостов
Имплантаты имеют ряд серьезных преимуществ по сравнению с традиционными мостами – это наиболее современный способ восстановления утраченных зубов. При имплантации сохраняется костная ткань на месте удаленного зуба.
Имплантаты также позволяют больному сохранить свои собственные, еще здоровые зубы: имплантатом можно заменить один зуб, не трогая соседние, не обтачивая и не калеча их.
Ведь основной недостаток мостов в том, что со временем опорные поврежденные зубы все более расшатываются под нагрузкой, увеличивая тем самым риск их потери. Кроме того, мосты сильно затрудняют гигиену полости рта.
Имплантация, в свою очередь, позволяет восстановить полностью утраченные зубы. Коронки, закрепленные на имплантатах, гораздо комфортнее в использовании, чем традиционные протезы. Причина в том, что имплантат выполняет функцию корня зуба, которого лишены все традиционные протезы. Поэтому коронка или мост, закрепленные на твердой основе имплантата, ощущается как свой собственный, в отличие от большинства зубных протезов.
Миф 6: процедура имплантации чрезвычайно дорогая
Имплантацию, конечно, нельзя отнести к дешевым процедурам, да и подавляющее большинство программ добровольного медицинского страхования ее не покрывают. Однако в зависимости от функциональности и фирмы-производителя варьируются и цены на имплантаты (сейчас они колеблются от 6 до 60 тысяч рублей). Таким образом, даже люди среднего достатка могут позволить себе имплантат в случае серьезных проблем с зубами. Такое вложение в свое здоровье позволит сэкономить в будущем. При должном уходе имплантаты служат всю жизнь, чего нельзя сказать о других протезах.
Да, единовременная установка моста обойдется дешевле – около 3 тысяч рублей. Но чаще всего максимальный срок его службы не превышает 10 лет. Его необходимо менять, причем при каждой замене состояние челюсти ухудшается, а стоимость реставрационных процедур растет. Около 40% мостов приходят в негодность уже после пяти-шести лет использования. Чтобы их заменить, приходится обтачивать все больше и больше зубов – так растет риск потерять и их. Имплантаты же и коронки на них не требуют регулярной замены, починки, коррекции, а только должного за ними ухода.
Миф 7: цены за имплантацию сильно варьируются — чем дешевле, тем некачественнее
На стоимость процедуры влияет несколько факторов. Во-первых, стоимость материалов — самого имплантата и коронки. Во-вторых, квалификация и опыт врача, проводящего операцию, а также ценовая политика клиники.
Цена имплантата, к примеру, может зависеть от наличия специального покрытия, способствующего процессу сращивания с костной тканью, и микродизайна поверхности. Более дорогие имплантаты обычно приживаются быстрее аналогов экономкласса.
Последние разработки мировых лидеров при этом могут стоить дороже из-за инновационных технологий, применяемых при их создании, маркетинговых и научных исследований по апробации материалов и т. д. Однако в продукции мировых брендов пациент может быть уверен: они сертифицированы и используются ведущими клиниками. Так, Nobel Biocare дает на имплантаты десятилетнюю гарантию, то есть если в течение этого срока произойдет отторжение имплантата, его бесплатно заменят новым. По более экономичным вариантам на гарантию зачастую рассчитывать не приходится, даже на меньший срок.
Tакже стоимость процедуры можно скорректировать в зависимости от ожидаемого эстетического эффекта.
Если, к примеру, протезируют зуб, который не видно при улыбке, то вполне можно ограничиться экономвариантом.
Если же это область, которую видно при улыбке, лучше поставить более качественный вариант, у которого обыкновенно лучшие возможности протезирования из-за наличия массы дополнительных элементов, позволяющих изготовить на них коронку.
В отношении коронки для имплантата действуют аналогичные принципы. Цена может сильно отличаться от выбранного типа коронок — металлические, металлокерамические или более современные и по виду ничем не отличающиеся от натурального зуба безметалловые (цельнокерамические). Более дорогие цельнокерамические коронки чаще всего ставят в область, которую видно при улыбке, а на жевательные зубы – металлокерамические. При использовании последних через какое-то время в области десны образуется темная полоса из-за окисления металла, из которого сделана основа коронки или моста, чего не происходит в случае использования безметалловой керамики (например, из диоксида циркония).
В итоге, если пациент хочет более или менее качественно восстановить функцию жевания, это можно сделать в среднем за 24 тысячи рублей (15 тысяч рублей за имплантат и работу хирурга плюс коронка за 9 тысяч). Если есть желание получить и функциональность, и надежность, и эстетику, то цена будет выше — от 30 тысяч рублей за хирургический этап плюс ортопедическая конструкция от 15 тысяч рублей (металлокерамика) и от 24 тысяч рублей (цельнокерамическая). +++
###3###Показания и противопоказания к имплантации
Перед проведением имплантации пациент проходит комплексное обследование. Врачу необходимо выяснить, есть ли у пациента противопоказания к имплантации, а также причину, по которой он потерял зуб. Это необходимо для определения дальнейшей стратегии лечения.
К абсолютным противопоказаниям к имплантации относятся:
— возраст до полового созревания (13–14 лет у девушек и 15–16 лет у юношей), так как к этому времени еще не донца сформировалась костная ткань;
— болезни, вызывающие поражения иммунной системы и снижающие ее способности, а соответственно, возможности приживаемости тканей: некомпенсированный сахарный диабет, СПИД, хронический туберкулез;
— заболевания центральной и периферической нервной системы, хронический алкоголизм и наркомания, вызывающие неадекватное поведение пациента и делающие невозможным процесс лечения;
— крайняя степень остеопороза – хрупкая кость;
— системные заболевания соединительной ткани, ведущие к значительному снижению ее регенерационных способностей: волчанка и артриты;
— радиохимиотерапия после онкологии, снижающая способности приживаемости тканей (онкологические заболевания сами по себе не являются абсолютным противопоказанием);
— болезни крови и кроветворных органов, также влияющие на особенности приживления;
— острые реанимационные состояния — острая почечная и печеночная недостаточность, инфаркт миокарда.
Относительные противопоказания отличаются тем, что их можно (и нужно) устранить перед началом лечения. К ним относятся:
— заболевания слизистой полости рта, стоматиты, пародонтит;
— неправильный прикус, повышенная стираемость зубов, заболевания височно-челюстного сустава, бруксизм (подсознательное скрежетание зубами);
— плохая гигиена полости рта, отсутствие регулярного ухода за полостью рта;
— предраковые и опухолеподобные заболевания полости рта и челюстей;
— беременность и период лактации – это временное противопоказание;
— выкуривание более пачки сигарет в день.
С учетом данных показаний, 90% пациентов поставить имплантаты возможно.
Таким образом, перед имплантацией пациент как минимум должен пройти полный курс лечения у стоматолога и ортодонта, вылечить кариозные явления и восстановить правильную структуру челюсти, а также получить заключение пародонтолога о состоянии десен (или пройти и у него необходимое лечение). Коронка имплантата во многом подобна обычному зубу. Тем более это относится к кариесу и запущенному состоянию гигиены полости рта.
Показаниями к имплантации являются самые разнообразные случаи потери зубов. При потере одного зуба имплантация позволяет сохранить соседние зубы в их естественном виде, не обтачивать их под мостовидные протезы.
При отсутствии двух-трех зубов в ряду подряд имплантация позволяет восстановить их все, создав мостовидную конструкцию на имплантатах. Если отсутствуют последние зубы в ряду, обычный мостовидный протез поставить сложно, так как точка опоры для него по понятным причинам всего одна.
В случае имплантации этот вопрос снимается.+++
###4###Имплантация шаг за шагом
Этапы имплантации зубов проходят последовательно и требуют порой длительного времени, которое зависит от сложности выполняемых вмешательств и индивидуальных особенностей организма.
1) Подготовка к имплантации и диагностика (пациент обследуется на наличие вышеописанных противопоказаний — сопутствующих заболеваний, причем не только полости рта, но и всего организма, так как они могут влиять на процесс остеоинтеграции).
2) Проведение необходимых восстановительных процедур и подготовка полости рта к установке имплантата.
3) Установка имплантата (зачастую на имплантат сразу устанавливается специальный винт – формирователь десны или временная коронка).
4) Приживление имплантата.
5) Протезирование.
Восстановительные процедуры
Установка имплантатов в целом зависит от степени сложности мероприятий и особенностей пациента. Важная роль в процессе установки имплантатов отводится особенностям кости челюсти в месте, где предполагается установка имплантата.
Непременным условием для имплантации является наличие достаточного для введения имплантата количества костной ткани. Ее потеря происходит при длительном отсутствии зуба или после травматического удаления, когда зуб был удален неаккуратно. Иногда недостаток костной ткани под десной создает провалы, заметные невооруженным глазом. Восстанавливать костную ткань можно как с помощью искусственных материалов, так и с помощью трансплантатов, когда человек сам служит для себя донором этой ткани. Иногда оба эти способа совмещаются. Костную ткань для наращивания берут из области подбородка, из ветви нижней челюсти или берцовой кости. Только после восстановления костной ткани возможна имплантация. Иногда формирование кости в нужных количествах занимает 4–6 месяцев.
Установка имплантата и его приживление
Сама процедура установки имплантата проводится с применением атравматической техники. Это означает, что операция проводится с наименьшей травматизацией окружающих тканей. Кроме того, очень строго соблюдается принцип стерильности условий проведения операции. Это обеспечивает благоприятное заживление раны без каких-либо осложнений.
<2>Сам имплантат при позитивном развитии событий приживается за 3–8 месяцев: именно это время требуется организму, чтобы прошел восстановительный процесс, «залечилась» травма, нанесенная при имплантации.
Довольно часто удается провести пациентам так называемую немедленную нагрузку, когда имплантат и коронка (обычно временная) ставятся на место потерянного зуба в один и тот же день. Вся процедура занимает около часа. Таким образом, пациенту не нужно ходить «без зубов» все то время, пока имплантат приживается. Это позволяет пациентам полностью сохранять социальную активность.
Особое внимание стоит уделять выбору команды профессионалов, которые качественно проведут процедуру имплантации. Именно команды, так как для успешного лечения часто необходимо владение многими профессиональными навыками, что означает, что в реабилитации должна участвовать команда специалистов, а не один врач. При протезировании на имплантатах команда специалистов обычно состоит из ортопеда, хирурга, зубного техника, гигиениста, ассистентов и администраторов, осуществляющих связь между разными членами команды и пациентом.
Протезирование
Сразу во время операции или после приживления имплантата на него устанавливается так называемый абатмент, который представляет собой «связующее звено» между установленным имплантатом и коронкой. Установка постоянного абатмента обыкновенно производится после полного и надежного приживления имплантата. На абатмент надевается коронка.
Затем можно приступать к следующему этапу — протезированию.
Целью протезирования на имплантате является изготовление коронки или моста, обеспечивающего восстановление анатомической целостности зубных рядов, адекватное распределение нагрузки на окружающую имплантаты костную ткань, косметический эффект лечения.
В зависимости от того, как фиксируются зубные протезы, они могут быть несъемными, условно-съемными, комбинированными и съемными. Кроме того, в настоящее время изготавливаются протезы, которые восстанавливают не только зубной ряд, но и часть десны.+++
###5###Уход за имплантатами
Не следует, однако, считать имплантацию панацеей от проблем с зубами. Небрежное отношение к своему здоровью, курение, систематическое употребление алкоголя, нерегулярное питание, употребление кофе в больших количествах также могут считаться относительными противопоказаниями к имплантации.
Если пациент ведет нездоровый образ жизни, это значит, что его иммунитет, а также способность тканей к регенерации сильно снижены. Это существенно повышает риск отторжения имплантата даже у молодых людей, хотя у пациентов, ведущих здоровых образ жизни, такие проблемы, скорее всего, не возникнут даже в пожилом возрасте.
Имплантаты в принципе гораздо более требовательны к уровню личной гигиены. Условием их долгой службы является чистота и тщательный уход. Как и натуральные зубы, имплантаты необходимо чистить дважды в день — утром и вечером, мягкой или средней жесткости зубной щеткой с пастой. Для очистки межзубных промежутков нужно пользоваться зубной нитью (флоссом). В течение дня желательно пользоваться ополаскивателями полости рта, предотвращающими образование зубного налета. Желательно пользоваться ирригатором для очистки труднодоступных мест.
И конечно, необходимо своевременно консультироваться со специалистом. В течение первого года после протезирования на имплантатах необходимо проводить профессиональный уход за протезом – первый раз через месяц после протезирования, далее один раз в квартал. В течение второго года после протезирования и далее — один раз в полгода при условии адекватного индивидуального ухода за протезом и при соблюдении врачебных рекомендаций.
Итак, имплантация — это наиболее современный и физиологичный метод протезирования отсутствующих зубов. Главное отличие имплантатов от мостов (наиболее традиционного на сегодня способа протезирования) в том, что мостовидные протезы – нефизиологичная конструкция: они не могут в полной мере заменить зубы, за ними нельзя так же ухаживать, процессы самоочищения в полости рта нарушены.
А имплантаты, напротив, максимально имитируют зубы, которые изначально были у человека.
А это позволяет добиться долгосрочного результата в лечении и полностью восстановить не только жевательные функцию и эстетику зубов, но и чувствовать себя полноценным членом общества.+++