— В чем принципиальные отличия страховой модели здравоохранения от бюджетной?
— Ключевое отличие — это то, что в рамках бюджетной модели используется прямое бюджетное финансирование единой национальной сети лечебных учреждений, ответственной за организацию и оказание медицинской помощи населению по всей территории страны, за ее доступность, своевременность, этапность и преемственность.
Страховая модель предусматривает использование страховых посредников для оплаты каждого обращения за помощью в автономные, конкурирующие друг с другом, ответственные за свое финансовое состояние ЛПУ, обслуживающие свою территорию.
Обе модели имеют как свои плюсы, так и минусы.
— Основной момент — то, что страховая форма здравоохранения предусматривает конкуренцию, так?
— Да, ключевой инструмент эффективности страховой модели — это конкуренция, причем именно между лечебными учреждениями.
Потому что конкуренция между страховыми посредниками в рамках ОМС не имеет смысла: базовой потребностью населения являются медицинские услуги, а не страхование.
Это, кстати, можно увидеть на примере не только ОМС, но и, например, ОСАГО. Какая разница между страховыми компаниями в этих видах? Обязательный и всеобщий характер страхования, одно и то же покрытие, одна и та же цена, одни и те же обязательства, одни и те же лечебные учреждения. Именно поэтому многие страны, использующие обязательное медицинское страхование как страховую модель, используют единого страховщика: имитация конкуренции между страховщиками ОМС обходится обществу дорого.
— Конкуренция между лечебными учреждениями происходит по качеству оказания медицинской помощи?
— В идеологию страховой модели заложено то, что есть условия для развития конкуренции между лечебными учреждениями, рынок медицинских услуг масштабен, насыщен и привлекателен для инвесторов, на нем много потребителей, которые имеют возможность выбирать лечебное учреждение, в котором оказывают более качественную и более доступную по цене медицинскую помощь, отказавшись от тех клиник, качество и цена услуг которых хуже, и страховые посредники выступают в качестве квалифицированных арбитров. Так страховая модель работает во многих развитых странах, где она достаточно успешна.
— Когда в нашей стране 20 лет назад переходили на страховую медицину, какие цели при этом ставились?
— В то время рынок рассматривался как универсальная панацея.
И, меняя модель финансирования, предполагали, что рынок сам все настроит и наладит, надеялись, что это позволит снизить затраты на здравоохранение, сделать его более эффективным, повысить качество медицинской помощи, улучшить ситуацию с оплатой труда медработников.
— И что в результате получилось?
— За эти 20 лет расходы на здравоохранение выросли почти в два раза: СССР расходовал 2,7–3% ВВП (причем население практически не платило за медицинскую помощь), общие расходы России (государство плюс корпорации плюс население), по данным ВОЗ, значительно превышают 5% ВВП (и это без учета специфичных для России по масштабу таких расходов, как ведомственная медицина, взятки и «подарки» врачам, лечение за рубежом и пр.).
При этом доступность медицинской помощи падает, а отставание доходов медицинских работников потребовало личного вмешательства руководителей государства: налицо массовое бегство из профессии, замена перспективных врачей гастарбайтерами и случайными, равнодушными людьми, вымогательство, безответственное отношение к жизни и здоровью пациентов.
Низкая удовлетворенность населения доступностью и качеством медицинских услуг (особенно в сельской местности и малых городах) общеизвестна.
— Вы выявили причины, по которым страховая медицина в России плохо работает. Что это за причины?
— В нашем исследовании мы ставили две задачи. Первая — это сравнить эффективность страховой и бюджетной модели здравоохранения. Как известно, разработанные в СССР принципы бюджетной модели (приоритет профилактики, активная государственная политика в здравоохранении, плановый характер и пр.) были в свое время использованы многими развитыми странами. Мы сравнили эти модели в рандомизированных группах, в странах, близких по развитию экономики и культуры, используя объективные независимые источники информации — данные ВОЗ, Всемирного банка и даже Центрального разведывательного управления США (у него, кстати, очень качественная статистика по странам).
Мы увидели, что во всех без исключения группах сравнения страны, использующие принципы бюджетной модели здравоохранения, достигают более высоких показателей здоровья населения при значительно меньших расходах.
Второй вопрос — мы заинтересовались, почему не работает страховая медицина именно в России. Ведь 20 лет — более чем достаточный срок, чтобы система или заработала, или показала себя нежизнеспособной. Мы исходили из того, что любая финансово-экономическая модель требует определенных условий, и начали искать корреляцию между эффективностью страховой модели и объективными условиями использующих ее стран. Оказалось, что страны с высокой эффективностью страховой модели — входящие в Тop 30 рейтинга агентства Bloomberg Швейцария, Япония, Израиль, Нидерланды, Германия, Кипр, Австрия, Франция, Греция, Бельгия, Южная Корея — характеризуются очень четким комплексом параметров, которые действительно важны для инвестиций в медицинскую инфраструктуру и появления рыночной конкуренции между лечебными учреждениями.
Это страны с высокой плотностью населения, с небольшой и достаточно равномерно заселенной территорией:
если населения мало и (или) оно неравномерно расселено, то в ряде территорий обращений за помощью (тот самый принцип страховой медицины «Деньги следуют за пациентом») не хватает для адекватного финансирования медицинской инфраструктуры и инвестиций в ее создание и развитие, то есть для появления конкуренции между лечебными учреждениями.
Далее, все эти страны имеют эффективную транспортную систему (плотность дорог с твердым покрытием, например, в Голландии — 3,29 км/кв. км) и развитую сеть городов:
небольшие расстояния между городами (например, в Западной Европе среднее расстояние между городами — 7–15 км) и (или) проживание основной части населения в городских агломерациях позволяет не создавать сельскую медицину и обеспечить конкуренцию между лечебными учреждениями соседних городов: не нравится поликлиника в своем городе или районе — через 20–30 минут можешь получить помощь в соседнем. Важна также доля так называемых эффективных городов — с численностью населения от 100 тыс. и более, чья экономика и демография позволяют рассчитывать на инвестиции в развитие дорогостоящих высокотехнологичных видов медицинской помощи.
Все без исключения страны с эффективной страховой моделью характеризуются высоким уровнем ВВП
(тут все понятно: чем больше денег в экономике, тем более платежеспособна система ОМС, тем привлекательнее рыночные инвестиции в медицину); высоким уровнем инвестиционной привлекательности (что важно, учитывая высокую капиталоемкость и длительный срок окупаемости инвестиций в медицинскую инфраструктуру) и активным государственным антимонопольным регулированием рынка медицинских услуг (контроль обоснованности тарифов, гонораров врачей, маржинальности бизнеса и сделок по слиянию лечебных учреждений, поскольку они являются естественными монополистами).
Наконец, для стран, не являющихся карликовыми, важна доля налогов, остающихся в распоряжении региональных правительств и муниципалитетов — наиболее заинтересованных инвесторов в свою медицинскую инфраструктуру. И для завершения — портрет типичной страны с успешной страховой медициной дополняет высокий уровень развития общества потребления, в том числе культуры потребления социальных услуг.
Легко увидеть, что в большинстве регионов России мы не видим ни одного из этих критериев:
наша страна огромна и крайне неравномерно заселена, с низкой средней плотностью населения (8 чел./кв. км), со слаборазвитой сетью городов (среднее расстояние между городами в европейской части — 40–50 км, на востоке — 150–300 км; городов с населением от 100 тыс. жителей и более по переписи 2010 года всего 164, и налицо тенденция к сокращению их числа: в 2002 году их было 167). Добавим сюда неразвитость дорожной сети (плотность дорожной сети с твердым покрытием всего лишь 0,05 км/кв. км) вкупе с ее кошмарным состоянием и неэффективным трафиком. Невысокий уровень производства, низкая инвестиционная привлекательность (в 2012 году — 112-е место в рейтинге Doing Business) и не превышающий двух-трех лет средний горизонт планирования бизнеса в России, по существу, исключают масштабные частные долгосрочные инвестиции в многопрофильные ЛПУ (не менее трех-пяти лет для поликлиник, семь-десять лет для стационаров) на основной территории страны. В свою очередь, уровень централизации налоговой системы России серьезно ограничивает возможности субъектов Федерации и муниципалитетов для инвестиций в медицинскую инфраструктуру своих территорий.
Даже там, где есть многие из вышеперечисленных условий, например в Москве, буквально напичканной медицинской инфраструктурой, мы видим, что реальной конкуренции между лечебными учреждениями нет,
и ключевые причины этого, с нашей точки зрения, во-первых, убитая транспортная сеть, которая не позволяет больным людям иметь реальный выбор: поездка даже в соседний район может занять несколько часов; во-вторых, отсутствие реального антимонопольного регулирования рынка медицинских услуг в Москве: если бы оно было, то вместо происшедшего в прошлом году масштабного слияния сотен городских лечебных учреждений в несколько десятков юрлиц (по сути, монополизация гигантского рынка) мы наблюдали бы обратный процесс — расширение их автономии, экономических прав и ответственности.
— Эти критерии могут объяснить, например, неэффективность страховой медицины в США, о которой все говорят?
— Я говорил именно о комплексе необходимых условий. США от стран с успешной страховой медициной отличаются всего двумя, но очень ощутимыми чертами. Во-первых, это страна с огромной, неравномерно заселенной территорией. Там есть и большие агломерации, и штаты, где между городами проще долететь на самолете, чем доехать на автомобиле. И вторая черта США — это мощное лобби медицинского бизнеса, высокий уровень свободы рынка медицинских услуг. Результат — США, расходуя в два-три раза больше, чем страны — лидеры страховой медицины, оказываются всего лишь на 33-м месте рейтинга Bloomberg, и значительная часть населения не может получить качественную медицинскую помощь.
Если обратиться к интриге «Барак Обама и его реформы», то, и он, и республиканский конгресс в чем-то правы. Барак Обама прав в том, что требует обеспечить доступность медицинской помощи каждому американцу, а республиканцы правы в том, что слепое использование страховой модели в стране, которая не располагает всем комплексом условий, необходимых для ее эффективности, может привести к финансовой катастрофе.
— Что касается России, то ваш диагноз однозначен, страховая медицина в России не будет работать?
— Это объективные показатели. Мы много работаем в регионах и видим, что там происходит. В условиях нашей страны — с низкой плотностью населения, слабым развитием дорог, большими расстояниями между городами и неравномерно населенной территорией — переход на страховую модель вызвал то, что лечебным учреждениям не хватает денег, связанных с обращаемостью. Принцип «Деньги идут за больных» не позволяет обеспечить адекватное финансирование инфраструктуры там, где населения мало, в первую очередь в небольших городах и сельской местности. В результате, если главный врач не занимается приписками и навязыванием ненужных услуг, сначала сокращаются специалисты узкого профиля, которых не позволяет прокормить низкая обращаемость, затем происходит сокращение самого лечебного учреждения или его слияние с более крупным (которое воспринимает это как обузу), деградация медицинской инфраструктуры, доступности и качества медицинской помощи.
Типовой сценарий: из-за низкой заселенности территории сокращаются единственная поликлиника, больница, амбулатория или фельдшерско-акушерский пункт, которые не могут финансироваться «по-страховому» (за счет оплаты обращений),
в свою очередь, не имея доступа к медицинской помощи, население стремится перебраться в более крупные населенные пункты, усиливая тем самым российское безлюдье (порочный круг).
То, что было у нас до последнего времени, так называемая бюджетно-страховая модель, — это вынужденный управленческий компромисс между политическим заказом перевести здравоохранение на страховые рельсы, когда для этого нет необходимых условий, и необходимостью как-то поддержать доступность медицинской помощи населению, при этом расходы на здравоохранение непрерывно росли. Поэтому мы ожидаем, что переход на так называемое одноканальное финансирование (за счет ОМС) приведет к обострению противоречий в системе и, может быть, к коренному пересмотру модели финансирования, тем более в условиях стагнации производства и дефицита бюджета.
Общеизвестно, что страховая модель значительно дороже. Так, по нашим расчетам, переход на бюджетное финансирование эквивалентен примерно 15–20-процентному росту реального финансирования лечебных учреждений при том же объеме ресурсов — исчезает целый ряд ненужных расходов и издержек.
— А может быть, бюджетно-страховая модель — это действительно выход для нашей страны? Или, вы считаете, лучшим выходом было бы возвращение к бюджетному здравоохранению?
— Бюджетно-страховая модель — это так называемая гибридная модель, последние несколько десятилетий это основной мейнстрим в финансировании общественного здравоохранения, результат попыток решить недостатки бюджетной (социальной) и страховой (рыночной) модели за счет комбинирования их элементов (гибридизации) в надежде компенсировать недостатки одной модели преимуществами другой.
Речь идет о трансплантации рыночных органов в тело социального ангела
(соплатежи населения, развитие параллельной рыночной медицины, ползучая приватизация государственных лечебных учреждений и пр. — этим путем идут страны Европы, Канада, Япония, Россия) или социальном макияже рыночного хищника (например, программы Medicare и Medicaid для пожилых и малоимущих американцев или предлагаемая Бараком Обамой реформа здравоохранения США).
Однако ни в одной развитой стране мира не было создано успешной, эффективной и достойной копирования гибридной модели здравоохранения: расходы продолжают неконтролируемо расти, угрожая стабильности бюджетных систем, а удовлетворенность населения доступностью и качеством помощи падает. Дело в том, что в отличие от технических и биологических систем (где гибридизация — проверенный путь роста эффективности) здравоохранение — система общественных отношений, групповых интересов и социально-экономических мотиваций. Поэтому внутри любого социально-рыночного гибрида всегда заложен системный конфликт антагонистических мотивационных принципов, искусственно объединенных между собой.
Так, нельзя повысить эффективность расходов на здравоохранение, если врачи и клиники зарабатывают на процессе лечения болезней и поэтому заинтересованы в плохом здоровье населения;
невозможно рассчитывать на лояльность налогоплательщиков, содержащих здравоохранение за счет налогов и одновременно вынужденных доплачивать за его услуги из собственного кармана. В свою очередь, попытки лечить эти системные болезни гибрида, не меняя качественных характеристик системы, ведут не к выздоровлению, а к необоснованному усложнению управления, дальнейшему росту хаоса, появлению новых проблем и порочных кругов. При этом эффективность падает даже в условиях роста доступных ресурсов. Поэтому срок жизни и относительного здоровья гибрида ограничен его ресурсной базой, качеством менеджмента, уровнем потребительских запросов и долготерпением населения.
Если же говорить о пути… Я не считаю, что это возвращение.
Во-первых, как я уже говорил выше, бюджетная модель тоже имеет свои недостатки, но наше исследование показало, что страны, схожие с Россией по своим условиям, демонстрируют высокую эффективность здравоохранения, используя в той или иной форме принципы бюджетной модели. Например, это Австралия, Канада, Швеция, Норвегия, Новая Зеландия, Финляндия — все они имеют огромную и (или) неравномерно развитую территорию со слаборазвитой сетью городов и низкой плотностью населения. Социалистической, очень небогатой Кубе американское агентство Bloomberg присвоило 28-е место рейтинга (США — только 33-е). Очень похожая на нас Белоруссия, практически полностью сохранившая советскую модель здравоохранения, расходуя на здравоохранение ощутимо меньше России, показывает значительно более высокие показатели здоровья населения. Наконец, ряд стран, даже имеющих все необходимые условия для страховой модели (например, Великобритания, Дания), принципиально отказались от нее в пользу бюджетных принципов. Человечеством накоплен огромный опыт использования этой модели в очень разных, как вы видите, странах, который может быть подвергнут анализу с точки зрения того, что больше подходит для России.
Поэтому речь идет не о том, чтобы вернуться, а о том, чтобы двигаться вперед.
Во-вторых, у бюджетной модели есть серьезные перспективы для развития. Как известно, ключевой недостаток этой модели — то, что в ее рамках здравоохранение выступает как непроизводственная, не создающая стоимости отрасль, как инструмент фискального перераспределения стоимости, созданной другими отраслями (так же как, например, армия). Однако сейчас уже мало кто помнит, что в 60–70-х годах XX века, в период так называемых косыгинских реформ, когда в официальный язык вернулись запретные слова «прибыль» и «рентабельность», трудами ряда советских ученых (С.Г. Струмилин, Г.А. Попов и др.)
было доказано, что здравоохранение может создавать стоимость за счет снижения убытков, потерь прибыли и непроизводственных издержек, обусловленных заболеваемостью и связанными с ней трудопотерями, уходом из жизни или инвалидностью работников, продлением их трудового долголетия и других факторов.
По сути, советские ученые параллельно нобелевским лауреатам Шульцу и Беккеру вели работу по формированию теории человеческого капитала в части, касающейся общественного здоровья как производственного актива. Результаты их исследований позволили оценить потенциал рентабельности инвестиций в такую систему здравоохранения как исключительно высокий: по многим направлениям поиска соотношение «затраты» — «экономический эффект» составило от 1:5 до 1:20 и даже более. Тем самым была доказана возможность создания социальным здравоохранением масштабной добавленной стоимости как источника роста производства. Однако внедрить новый подход в СССР не удалось в силу ряда причин. Это отстранение Косыгина и возврат советской экономики на экстенсивный путь развития; в Советском Союзе услуги и вообще нематериальное производство не считались производством, не учитываясь в ВВП; наконец, наиболее важная причина в том, что системы бухгалтерского учета никак не оценивают и не учитывают стоимость человеческого капитала.
Условно говоря, если бы сейчас было рабовладение и рабы покупались бы за деньги, ставились на баланс, то смерть раба, его болезнь отражались бы на балансе предприятия.
И собственник видел бы, что появляется убыток, что охрана здоровья раба, его лечение, продление его трудового долголетия — это необходимые производственные издержки, дающие реальную денежную отдачу, то есть сохраняющие существующую стоимость и создающие новую. Проблема учета и отражения на балансе человеческого капитала остается по-прежнему актуальной. Поэтому есть определенные теоретические заделы, которые позволяют смотреть на будущее бюджетной модели более позитивно, чем как на просто сбор и расходование налогов.
— Многие эксперты говорили мне, что наша страховая система здравоохранения ориентирована на процесс, а не на результат. То есть деньги платят за то, чтобы лечить, но не за то, чтобы вылечить. Как с этим быть?
— Объективно сама ситуация, когда лечебное учреждение получает деньги за каждое обращение, экономически мотивирует их к ухудшению здоровья людей.
Чем больше болезней, чем они запущеннее, тем чаще человек приходит лечиться, тем больше счета — так называемый бизнес на болезнях.
Тем самым врачам становятся объективно невыгодны профилактика, раннее выявление и своевременное лечение болезней, которое обходится гораздо дешевле лечения их обострений и осложнений. При этом важно отметить, что реально повлиять на уровень выплат лечебному учреждению страховщику очень трудно.
— А бюджетная модель лишена этого недостатка?
— При бюджетной модели ситуация такова, что здоровье становится экономически выгодно лечебному учреждению. Чем здоровее люди, тем меньше они обращаются, тем меньше издержек денег и труда на оказание помощи. Меньше работать за те же деньги — это значит больше получать.
Конечно, данная мотивация тоже далека от идеальной, но это, наверное, все же лучше, чем желание заставить пациента чаще обращаться за помощью, навязывать ему ненужные лекарства и процедуры, запугивать его, заниматься приписками медицинских услуг.
Поэтому одно из направлений нашего поиска — разработка принципиально новой модели финансирования общественного здравоохранения, которая позволит ему зарабатывать не на перераспределении налогов и не за счет «бизнеса на болезнях», а за счет глубокой интеграции в систему общественного производства.
Однако это будущее.
Сейчас же, используя страховую модель в условиях России, мы оказались в положении небогатого человека, живущего в сельской местности, в условиях бездорожья, и купившего себе лимузин представительского класса — в итоге и ездить толком нельзя, и расходы не по карману.
Поэтому нам представляется крайне важным, пока ситуация позволяет, с учетом как российского, так и зарубежного опыта вернуться к бюджетной модели финансирования медицинской помощи как наиболее соответствующей реалиям территориального, демографического и экономического развития России. Другой возможный подход — учитывая колоссальную разницу между регионами России, дать право субъектам Федерации самим определять модель финансирования своих региональных систем здравоохранения.