Путин надвое сказал
Президент России Владимир Путин в своем послании Федеральному собранию предложил в весеннюю сессию принять поправки, направленные на обеспечение финансирования федеральных медицинских центров. Речь идет о клиниках, которые обеспечивают россиян дорогостоящими высокотехнологичными операциями, отметил он.
Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) оказывается при лечении сложных заболеваний. В таких случаях применяются клеточные и информационные технологии, роботизированная техника и методы генной инженерии. ВМП используется в самых разных сферах медицины, в том числе, например, в гематологии, нейрохирургии, при лечении тяжелых ожогов, в онкологии, хирургии новорожденных.
За последние десять лет Россия в разы нарастила объем таких операций, отметил Путин: в 2005 году их делали 60 тыс., а в 2014-м — 715 тыс. Финансирование медицины в то же время активно реформировали: бюджет от него максимально отстранялся. Со следующего года российское здравоохранение полностью переходит на страховое финансирование, напомнил президент.
Но система ОМС территориальная, продолжил он, поэтому деньги в основном достаются региональным больницам. Для финансирования федеральных центров и высокотехнологичных операций президент предложил выделить в страховой системе «специальную федеральную часть». Еще до оформления этого решения, по его словам, необходимо обеспечить бесперебойное финансирование «напрямую из федерального бюджета».
Слова президента могут быть поняты и истолкованы по-разному, заметил «Газете.Ru» источник, близкий к финансово-экономическому блоку правительства. Он не исключает, что это породит дискуссию в правительстве о необходимости выделения дополнительных денег из бюджета. Многое будет зависеть и от того, как будет сформулировано письменное поручение президента по мотивам послания.
В Минздраве на момент публикации заметки не ответили на отправленные 3 декабря вопросы «Газеты.Ru», как может быть организовано финансирование по-новому, будут ли в связи с этим выделены дополнительные средства из бюджета, будет ли правиться в этой части закон о федеральном бюджете на 2016 год, уже принятый Госдумой. В пресс-службе Минздрава ограничились сообщением о том, что министерство предпринимает «необходимые меры для реализации поручения президента». Ранее Минфин инициировал обсуждение об экономии 350 млрд бюджетных средств на медицине, предложив несколько различных способов.
Интересы пациентов не в приоритете
«Война» за средства между федеральными учреждениями и областными действительно началась несколько лет назад, когда ВМП разрешили оказывать в регионах, вспоминает президент «Лиги пациентов» Александр Саверский. Сегодня, напомнил он, высокотехнологичную помощь оказывают и в региональных больницах, правда, не всю. «Результатом борьбы стал тот факт, что регионы перестали выпускать пациентов в федеральные учреждения, даже когда им это показано, жалоб таких много, что квоты не дают», — отмечает он. Отправлять пациентов в другие регионы или в столицу, естественно, невыгодно региональным властям в новой системе, где деньги идут за пациентом.
Теперь федеральным учреждениям могут выделить дополнительное финансирование из бюджета. «Я понял так, что будут дополнительные деньги», — сказал он.
Но чьи бы интересы ни победили, будь то региональные или федеральные клиники, интересы пациентов в любом случае будут страдать, считает он, пока государство делает акцент на дорогостоящей помощи вместо профилактики «в угоду лобби стационаров». Он удивляется, почему президент не говорил об амбулаторно-поликлинической помощи. «Тарифы низкие, их не хватает, мы видим количество приписок (услуг, выписанных на имя пациента, которые реально не оказаны в поликлинике)», — возмущается представитель пациентской организации.
Пациенты, которые не получили необходимой амбулаторной помощи, в запущенных случаях обращаются за высокотехнологичной, которая обходится в среднем в семь раз дороже.
В результате люди могут стать инвалидами. «Из-за этого и начала разваливаться медицина: мы ее начали финансировать с конца. Высокотехнологичная медицинская помощь — это конец, дальше только смерть», — говорит Саверский.
Он также отмечает, что в отличие от других видов медицины ВМП финансируется по рыночным расценкам. «Но мы и так создаем основную стоимость того, что потом платим за ВМП: строим учреждение, начиняем его силами бюджета... Почему в этой ситуации мы должны платить рыночную цену своим же учреждениям? Это все равно что армии платить за ее услуги», — удивляется эксперт.
Бюджет ушел, но может вернуться
Письменные поручения президента по мотивам послания пока не опубликованы на сайте Кремля. Эксперты, опрошенные «Газетой.Ru», понимают слова Путина по-разному. В лучшем случае федеральный бюджет вернется и будет добавлять деньги на высокотехнологичную медицину, полагает управляющий партнер ГК «Евромед Санкт-Петербург», член общественного совета при Минздраве Александр Абдин. С другой стороны, Путин говорит про федеральную часть, а она теоретически существует и сейчас, отмечает эксперт.
Выделение так называемых высокозатратных нозологий началось еще при Михаиле Зурабове (с 2004 по 2007 год глава Минздравсоцразвития), вспоминает Абдин, когда стало понятно, что надо поддерживать передовые технологии.
При министре Татьяне Голиковой это переименовали в ВТМП (высокотехнологическая медпомощь), затем прижился последний термин — ВМП. Появилось политическое решение о строительстве центров высоких технологий в регионах.
«При Голиковой начала существенно нарастать доля федерального бюджета в этой помощи, — рассказывает эксперт. — Формировались госзадания, их получало все большее число клиник, таких как ФАНО, ФМБА, существовала сеть хирургических центров имени Пирогова». Но затем, в 2012 году, был принят закон о постепенном переводе всей медицины, включая высокотехнологичную, на страховое «одноканальное финансирование».
Тем временем все большее число больных получали эту помощь, а вместе с ростом числа операций росли и расходы, а технологии распространялись, и некоторые сложные операции начали делать и больницы регионального подчинения. Но с 2014 года «бюджет ушел», и финансирование высоких технологий «погрузили» в фонд ОМС, где денег больше не стало.
«Доходы страховой системы не изменились, а расходов стало больше, это фактически сократило расходы на медицину. Если все большая часть общего «пирога» уходит на высокие технологии, то все меньше остается на базовые программы», — поясняет «Газете.Ru» источник, близкий к финансово-экономическому блоку правительства.
Финансирование передовых технологий за два года выросло почти вдвое. Если в 2014 году на ВМП выделялось около 50 млрд руб., в этом — уже 82 млрд, то в 2016 году ВМП «съест» уже 96,7 млрд руб. страховых денег, согласно утвержденному Госдумой бюджету ФОМС. Помимо этого, ВМП могут финансировать регионы России из своих бюджетов.
Так, Москва в 2015 году выделяет на эти цели 2,5 млрд руб., в 2016 году — 5 млрд руб. Напрямую из федерального бюджета выделяется около 5% расходов на ВМП: 5 млрд руб. предусмотрено для софинансирования расходов регионов (30% федерального бюджета на 70% регионального).
Трансферт не в ту сторону
Понять слова Путина сложно еще и потому, что деньги сейчас направляются из федерального бюджета, но за счет трансферта из ФОМС, поясняет чиновник. По его мнению, Путину могла поступить просьба о дополнительном финансировании со стороны социального блока, однако неясная формулировка в послании может породить дискуссию в правительстве.
«Президент сказал, что необходимо выделить федеральный компонент в системе ОМС. По факту это означает — создать систему одноканального финансирования, когда деньги в лечебные учреждения приходят из одного «кошелька». Это правильно… Но это реализуемо только при одном условии: если в системе ОМС увеличится объем денежных средств», — отметила председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству (АСМОК) Гузель Улумбекова.
По ее мнению, слова президента указывают на выделение денег из бюджета. «Очень понравилось, что Минфину было дано указание напрямую выделить денежные средства для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а не из бюджета фонда ОМС. У нас в 2016 году деньги на эти цели «вытаскиваются» из фонда ОМС в объеме 97 млрд руб., и это снижает финансирование по базовой медицинской помощи», — заявила она.
Расходы на здравоохранение по сравнению с 2013 годом сократились на 7%, в 2015 году — на 17%, а в 2016 году планируется снижение на 20% (в сопоставимых ценах), отмечает Улумбекова.
Это, по ее мнению, ставит под удар достижения прошлых лет, когда финансирование росло и, соответственно, улучшались показатели, в том числе на пять лет выросла продолжительность жизни с 2005 по 2013 год.
По-другому понял слова президента Давид Мелик-Гусейнов, глава московского НИИ организации здравоохранения. «Он просто сказал, что систему нужно разрабатывать, а пока она не разработана — скорее всего, надо финансировать так же, как сейчас», — полагает он.
По мнению эксперта, речь идет о том, чтобы «покрасить» деньги внутри фонда ОМС, чтобы они целевым образом использовались на оплату ВМП в федеральных центрах. «Это решение, конечно, невыгодно регионам, — не скрывает он, — оно содержит риск недофинансирования региональных больниц, но если оставить все, как есть, будет невыгодно федеральным центрам».
Конструкция реформы подразумевала конкуренцию между больницами, в том числе за финансовые ресурсы, чтобы повысить качество услуг, замечает на это Абдин. «Раньше талон квоты выглядел так, что тебя направляют в одну клинику и все», — напоминает он. А сейчас, по его словам, пациенту во многих случаях дают список больниц, где можно получить услугу, и появился выбор.
«Если к ним не поехали пациенты, потому что у них услуги менее качественные, что ж теперь? Типичный пример ЭКО: у нас в Петербурге были две клиники городские, теперь пустили всех, у нас теперь эту услуг оказывают 18 клиник, 12 негосударственных. Резко выросла результативность, женщина теперь имеет выбор, и я считаю, что это правильно», — заключает он.
Ручное недофинансирование
Проблема недофинансирования федеральных центров есть, но, по мнению Абдина, она как раз не связана с ВМП. «Например, научный институт детских инфекций в Петербурге — там лечат сложные инфекции, но их помощи нет в списке ВМП», — замечает он. Раньше финансирование шло из федерального бюджета, теперь вся помощь должна оказываться за счет средств медстрахования, а тарифы на услуги недостаточно высоки. «Может, и о них речь идет: раньше они оплачивались из федерального бюджета, и сейчас они провисли», — надеется эксперт.
Еще один пример федерального центра, который по новой системе не попал «ни туда, ни сюда», — клиника Рошаля. Не все услуги, которые там оказываются, попали в список ВМП, финансирования не хватает. «Есть в ручном режиме какие-то ассигнования, но все понимают, что деньги идут нестабильно, их почти нет», — резюмирует Абдин. Потребность таких федеральных центров в финансировании, не связанном с ВМП, он оценивает в 35 млрд руб.
Речь идет именно о тех центрах, которые были оснащены для ВМП, полагает начальник управления фонда «Здоровье» Евгений Шевченко. «Президент в послании объяснил проблему: те деньги, которые поступают в территориальные фонды ОМС, регионы предпочитают тратить у себя», — говорит он. А федеральные центры специально создавались для ВМП, и их важно сохранить, замечает Шевченко.
Соотношение финансирования ВМП, например, в Москве действительно пока не в пользу федеральных центров, свидетельствуют данные, которые «Газете.Ru» предоставили в Московском городском ФОМС.
За 10 месяцев 2015 года ВМП в столице получили 37,5 тыс. москвичей и 8,1 тыс. иногородних, из этих 45,5 тыс. пациентов в федеральных клиниках пролечено 10,8 тыс. человек — меньше четверти. Остальные получили услуги московских клиник.
МГФОМС заплатил всего 5,1 млрд руб. за ВМП (за 10 месяцев этого года). По прогнозу фонда, в целом за 2015 год ВМП в Москве получат около 55 тыс. пациентов, и обойдется это в 7,4 млрд руб. (в том числе финансирование из московского бюджета — 2,5 млрд руб. и из федерального бюджета по программе софинансирования — 0,5 млрд руб).