Ограничить расходы и отменить несправедливость
Доходы страховых медицинских организаций из средств ОМС должны быть законодательно ограничены до 1% целевых средств территориальных фондов, говорится в сообщении Счетной палаты по результатам проверки использования страховщиками средств ОМС в 2014 и 2015 годах. В настоящее время компании могут тратить на собственные нужды до 2% от страховых «медицинских» денег.
В 2014–2015 годах на обеспечение деятельности страховых медорганизаций было выделено 53 млрд руб. из ОМС, подсчитали аудиторы. Около четверти доходов страховщиков составляют средства от применения различных санкций к медучреждениям, но они не всегда справедливы, отметил аудитор Александр Филипенко.
Требования к экспертизе отсутствуют, в результате некоторые дефекты, за которые страховщики штрафуют больницы, очень субъективны. «Так, в заключениях экспертов МАКС-М отмечаются такие дефекты, как: «в записи врача диагноз написан не разборчиво» или «запись врача не информативная, посещение не обосновано», — отметил Филипенко.
Кроме того, страховщики могут применять санкции к больницам и за несоответствие оказанной медицинской помощи стандартам, которые выработаны только в отношении трети заболеваний. При частичной проверке заключений экспертов аудиторы выявили санкции на 1,3 млн руб., наложенных без правовых оснований.
К примеру, ОАО «РОСНО-МС» наложило на медорганизацию санкции в отношении лечения заболеваний, по которым стандарты медпомощи и клинические рекомендации еще не утверждены Минздравом.
Недобросовестные компании есть, но с ограничением расходов согласиться нельзя, говорит профессор МГМУ им. Сеченова Оксана Александрова. Что касается ОМС — это некоммерческая деятельность страховщиков, отмечает она: они просто берут процент на ведение дела.
«Это не тот вид деятельности, которые позволяет спокойно существовать. Он требует постоянной работы, за эту работу и берется процент, это неприбыльное дело», — подчеркивает она. Конечно, это касается добросовестных компаний, уточняет эксперт. Поэтому, по ее словам, «может, надо как-то выделять лучших, им давать больше, а худшим — меньше».
Недобросовестных — выгонять из медицинского страхования
Президент России Владимир Путин в послании к Федеральному собранию обратил внимание на то, что со следующего года российское здравоохранение полностью переходит на страховые принципы финансирования. Прямая обязанность страховых компаний — отстаивать права пациентов, подчеркнул он. Если страховщик этого не делает, он должен нести ответственность «вплоть до запрета работы в системе ОМС», заявил Путин и потребовал от правительства обеспечить за этим «самый строгий контроль».
Аудитор Александр Филипенко заметил, что страховщики защищают права застрахованных только на основании личного обращения. Страховщики не ведут превентивный контроль за нарушением прав пациентов, не оценивают условия пребывания в больницах, не информируют территориальные фонды ОМС о выявленных нарушениях.
В компании РОСНО-МС из 17 млн застрахованных меры реагирования принимались только в отношении 6 тыс. обратившихся, по МАКС-М из 18 млн застрахованных — в отношении 4 тыс. человек, следует из материалов Счетной палаты.
По итогам проверки Счетная палата предлагает внести изменения в законодательство «в целях изменения роли страховых организаций и их финансового обеспечения, с возможностью на основе анализа их последующего исключения из участников ОМС». Аудитор направил информационные письма в правительство, Минздрав, в Федеральный фонд ОМС и несколько территориальных, Центральный банк, отчет по проверке будет направлен в палаты Федерального собрания России, говорится в сообщении ведомства.
«Мы провели анализ и выявили проблемы, написали письмо в правительство. Теперь они должны проработать этот вопрос и предложить изменения в законодательство», — пояснили «Газете.Ru» в пресс-службе Счетной палаты.
Проблема, действительно, есть, соглашается Оксана Александрова. «Есть недобросовестные страховые компании, и, видимо, контроль за ними со стороны территориальных фондов недостаточен — наверное, надо эти меры ужесточить», — соглашается она. Такие компании не вовремя зачисляют платежи и недостаточно защищают права пациентов, отмечает она.
Поэтому, вероятно, имеет смысл исключать недобросовестных страховщиков из системы ОМС, говорит профессор. Правда, добавляет эксперт, для этого придется выработать новые критерии для участников системы медстрахования.