— Как сегодня проводится процедура ЭКО?
— Экстракорпоральное оплодотворение, по сути, ничем не отличается от того, что происходит внутри организма мамы, когда планируется беременность естественным путем. Мы берем яйцеклетку, подсаживаем к ней сперматозоиды и какой-то самый шустрый и подвижный самостоятельно оплодотворяет яйцеклетку.
Юлия Колода
Из личного архива
— В каких случаях необходимо делать эту процедуру?
— Основные показания — непроходимость маточных труб, высокие риски генетических аномалий у плода, малый запас яйцеклеток и тяжелый мужской фактор, когда самостоятельно сперматозоиды не могут оплодотворить яйцеклетку. В последнем случае и, если другие методы не помогли, часто проводят ИКСИ.
— Как проходит процедура ИКСИ, чем она отличается от классического метода ЭКО?
— Во время ИКСИ (IСSI — intracytoplasmic sperm injection — интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) отбирают внешне самый красивый сперматозоид и вводят его внутрь яйцеклетки.
Во время программы ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии) также возможно проведение преимплантационного генетического тестирования эмбриона. Современные технологии позволяют посмотреть хромосомный набор эмбриона еще до его переноса в полость матки. Если возраст мамы старше 35 лет, а папы — 40-45 лет, считается, что эта диагностика может снизить риск невынашивания беременности и риск рождения деток с разными хромосомными аномалиями — синдромом Дауна, Эдвардса, Патау и многих других.
— Можете ли вы повлиять на пол эмбриона в пробирке, и например, взять сперматозоид с X хромосомой (девочку) и подсадить к яйцеклетке?
— Так мы сделать не можем. Чтобы узнать, какую хромосому несет сперматозоид, его нужно разрушить. Мы создаем несколько эмбрионов, и вот пол эмбриона мы уже можем узнать по данным преимплантационной диагностики, когда мы изучаем все хромосомы.
Но селекция по полу в России с 2012 года запрещена — это нужно для того, чтобы не было сдвига в рождении большего количества мальчиков или девочек. Однако есть и исключения.
— Какие?
— Мы выбираем только те эмбрионы, которые имеют высокие шансы на имплантацию. Исключения составляют генетические заболевания, сцепленные с полом, например, гемофилия. Если есть риск возникновения у мальчика этой болезни, то мы будем работать с эмбрионами-девочками.
— Существуют гипотезы о повышении вероятности рождения мальчика или девочки. Например, некоторые считают, что пол ребенка зависит от кислотности вагинального секрета. И поэтому пытаются зачать мальчиков в определенные дни цикла. Это действительно работает?
— Такие теории действительно существуют. Та, о которой вы говорите, предполагает, что сперматозоиды, которые несут Y-хромосому, «любят» более щелочной уровень рН. Обычно такая щелочная среда во влагалище создается после овуляции. «Женские» сперматозоиды, наоборот, комфортнее чувствуют себя в кислой среде. Повышенная кислотность влагалищного отделяемого наблюдается на протяжении всего менструального цикла, кроме периовуляторного периода.
Есть еще одна, которая базируется на том, что сперматозоиды с Х-хромосомой движутся медленнее и дольше не погибают, чем носители Y-хромосомы. Так, существует миф, что при зачатии в дни овуляции, у пары с большей вероятностью родится мальчик.
Но, к сожалению, это все не подтверждено. У нас нет никаких доказательных способов повышения вероятности рождения ребенка одного или другого пола, поэтому повлиять на этот процесс мы не можем.
— Еще одним из показаний к ЭКО является вторичное бесплодие. Что это?
— Это когда у женщины уже была беременность, но повторная никак не наступает в течение 12 месяцев в возрасте мамы до 35 лет и 6 месяцев в возрасте мамы старше 35 лет. Причем причины этого установить бывает сложно. К сожалению, такое легкое наступление беременности в прошлом не дает нам каких-то гарантий, что она так же легко наступит в настоящем.
— Почему после 35 срок меньше?
— После 35 лет мы, скажем так, торопимся, потому что снижается количество и качество яйцеклеток. Поэтому диагностику причины бесплодия проводят раньше и при необходимости переходят на программу ЭКО раньше. Особенно, если у пациентки уже наблюдаются признаки снижения запаса яйцеклеток.
— У ЭКО есть ограничения по возрасту?
— Да, считается, что в среднем в 42-43 года — это такой крайний срок, когда программы ЭКО еще дают беременность. И то вероятность наступления естественных родов в этом возрасте 3-4%.
Но в нашей стране нет ограничений по возрасту, мы официально не имеем права отказывать пациенткам, в каком бы возрасте они не пришли. Другое дело, что если нет своих яйцеклеток, то мы уже переходим к программам ЭКО с донорскими.
— Почему процент наступления родов после 40 лет такой низкий?
— У женщин этого возраста ЭКО может привести к более высокому уровню осложнений во время беременности и неблагоприятному исходу родов. У них повышены риски кесарева сечения, гестационного диабета, преэклампсии, преждевременных родов, задержки роста плода.
Это связано с тем, что у нас у всех с возрастом происходит сгущение крови и другие изменения в работе организма, накапливается груз других сопутствующих заболеваний. Также есть проблема рождения двойняшек, после 40 мы не рекомендуем заводить двойню, хотя и у молодых это связано с рисками.
— Какими?
— Двойня — это сразу повышенный риск преждевременных родов, недоношенности, ДЦП и аутизма, которые развиваются в результате гипоксии плодов. Буквально недавно вышла крупная работа, согласно которой, основная причина аутизма — это преждевременные роды. А так как сейчас мы можем выхаживать детей, которые родились на крайне ранних сроках, то и детей с РАС мы видим чаще.
— Какие еще факторы, кроме возраста, негативно влияют на результат процедуры?
— Многие факторы могут влиять на качество яйцеклеток: и курение, и ожирение, и хронические заболевания, и гормональный уровень, и даже дефицит некоторых витаминов. Но все равно основной фактор — возраст. Причем даже при естественной беременности, после 30 лет способность к зачатию снижается почти в 2 раза, по сравнению с женщинами в 20 лет.
— А на качество яйцеклеток как-то можно повлиять?
— Есть отдельные работы о том, что мелатонин может влиять на качество яйцеклеток и эмбрионов. Есть теория, что это гормон, который замедляет старение, предотвращает и ухудшение качества яйцеклеток. То есть для сохранения репродуктивной функции женщинам стоит спать по 7-8 часов, иметь ранний хронотип сна, — то есть ложиться и вставать пораньше. Это поможет повысить выработку мелатонина. Фолиевую кислоту и витамин D тоже можно принимать примерно за 3 месяца до планирования беременности.
— Вы сказали, что на успех ЭКО влияет курение. А если женщина курит безникотиновый вейп, риски сохраняются?
— К сожалению, таких обширных работ, которые бы сравнивали влияние на ЭКО никотинового и безникотинового вейпа, нет.
В любом случае в вейпе есть пластик, так называемые частицы PM2.5 и бисфенолы, которые используются в качестве отвердителя в изготовлении пластмассы. Это все может негативно сказываться на работе яйцеклеток, но нужны дальнейшие исследования. Пока данных о влиянии вейпов, микроволновых печей и телефонов на репродуктивную функцию женщин слишком мало.
— Вы упомянули, что витамин D хорошо влияет на качество яйцеклеток. У вас ведь была посвящена этому вопросу научная статья?
— Да, существует множество работ, которые посвящены этой теме, мы их пытались привести к общему знаменателю. Результаты такие: достаточный уровень витамина D может положительно влиять на репродуктивное здоровье и исход ЭКО. С этим витамином также связывают сезонное различие по эффективности программ вспомогательной репродукции.
Считается, что это связано и с уровнем антимюллерова гормона (АМГ). Он синтезируется органами репродуктивной системы и отвечает за формирование пола у эмбриона, а также за созревание фолликулов у женщин и сперматогенез у мужчин. Было показано, что зимой уровень АМГ на 18% ниже, чем летом, поэтому в холодное время года забеременеть труднее. Прием витамина D эти сезонные колебания может устранять.
Тут нужно подчеркнуть, что касательно сезонности ученые еще не пришли к окончательным выводам, есть она или нет. Но я верю, что у каждой женщины есть свой фертильный месяц. Но несмотря на противоречивые результаты, зимой и осенью мы контролируем у пациенток уровень витамина D. Главное — мера, избыточный уровень витамина D тоже может быть токсичным.
— Как высокие дозы витамина D влияют на организм?
— Они могут вызывать изменения со стороны паращитовидной железы. Может возникать гиперкальцемия — то есть повышенный уровень кальция, который может проявляться многими неспецифическими симптомами: повышенной слабостью, сонливостью, тошнотой, потерей аппетита, тревожностью, депрессией, иногда судорогами. Репродуктивное здоровье тоже страдает от этого.
— Спорт помогает поддерживать репродуктивное здоровье?
— Конечно, физическая активность крайне важна для женщин. Это поддержание нормальной массы тела, кровотока яичников и эндометрия. Однако есть один нюанс.
Если это избыточные занятия, например, профессиональный спорт, то происходит дефицит жировой ткани. Она замещается мышечной, это приводит к возникновению так называемого комплекса триады атлеток или спортсменок.
— Что это за комплекс?
— Это менструальная дисфункция. Снижение жировой ткани, нарушение менструального цикла, вплоть до полного прекращения менструаций, и потеря костной массы. Общепринятой особенностью женской атлетической триады является низкий уровень эстрогенов, гормона, который управляет плотностью костной ткани и репродуктивной системой.
Мы проводили работу совместно с врачами спортивной медицины и пришли к выводу, что таким пациенткам надо назначать заместительные препараты с эстрогенами, если они не могут в данный момент отказаться от спорта.
Однако если женщина занимается спортом просто для поддержания здоровья, то мы рекомендуем все же избегать избыточных нагрузок и поддерживать массу тела, в особенности жировой ткани, в пределах нормальных значений. У нас сейчас много пациенток с дефицитом массы тела, с анорексией. У них риск возникновения акушерских осложнений во время беременности будет такой же, как при ожирении. Они включают преэклампсию, анемию, слабость родовой деятельности, невынашивание беременности, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение ребенка с низкой массой тела.
