— Как отличить ХОБЛ от хронического бронхита, астмы и воспаления легких?
— Действительно, когда у человека появляются респираторные симптомы, встает вопрос, что это за заболевание. Если у пациента воспаление легких — или пневмония, — то эта болезнь развивается остро, а не постепенно, как ХОБЛ. В развитии пневмонии не участвуют факторы риска (например курение), которые являются основными причинами ХОБЛ. Поэтому пневмонию легко отличить.
А вот у астмы и ХОБЛ есть общее – это бронхиальная обструкция или сужение просвета бронхов. И в этом они действительно похожи. Но существует и целый ряд признаков, которые позволяют дифференцировать между собой эти заболевания. При астме имеют место острые эпизоды спазма бронхов, сопровождающиеся приступами удушья, и эти эпизоды частично или полностью обратимы под влиянием терапии. ХОБЛ же характеризуется тем, что у пациентов происходит постепенное ухудшение состояния, сопровождающееся одышкой и кашлем, за счет того, что медленно (в течение нескольких лет) и неуклонно прогрессирует сужение бронхиального просвета.
Хронический бронхит бывает обструктивным и необструктивным. Обструктивный бронхит – это та же ХОБЛ. А при необструктивном – нет сужения просвета бронхов, клиническими проявлениями его являются длительный кашель с мокротой. Можно говорить о том, что у части пациентов это «предХОБЛ», так как не у всех пациентов с хроническим необструктивным бронхитом будет развиваться ХОБЛ.
— Существует ли анализ или тест, который достоверно указывает на ХОБЛ?
— Такой тест существует. Он называется спирометрией — это исследование воздушного потока, позволяющее оценить функцию внешнего дыхания. Тест проводится с помощью специального прибора – спирометра, и позволяет точно сказать, есть у пациента обструкция или нет. При хронической обструктивной болезни легких спирометрические данные показывают обструкцию, которую называют необратимой или, фиксированной, так как при повторной спирометрии после назначения бронхорасширяющего препарата показатели не улучшаются. То есть обструкция сохраняется, и в этом случае можно утверждать, что у пациента ХОБЛ.
— Как делают этот тест? Просто предлагают подышать в трубочку?
— Исследование не такое простое. Для его проведения пациента необходимо обучить специальному дыхательному маневру при котором после полного вдоха он должен выполнить максимально полный и сильный (форсированный) выдох. Показатели, получаемые в результате такого исследования позволяют определить есть ли у пациента сужение бронхиального просвета.
— Одышка - это первый симптом, который обычно заставляет пациента прийти к врачу. Может ли человек сам определить опасность своей одышки?
— Точнее, наверное, сказать не опасность, а степень выраженности. Да, может, потому что существуют различные количественные опросники, шкалы. Они очень простые.
Шкала MRC (Медицинского исследовательского совета Великобритании) определяет тяжесть одышки по тому, при какой нагрузке она появляется. Чем выше нагрузка, при которой появляется одышка, тем меньше ее степень. Одышка в покое – это самая высокая степень.
Корреляция между степенью одышки и ХОБЛ существует, и она достаточно сильная. Чем больше степень бронхиальной обструкции, тем выше выраженность одышки. У пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ одышка отмечается уже в покое.
— Как часто сейчас диагностируется ХОБЛ в России?
— Несмотря на то, что доступность спирометрии в России одна из самых высоких среди других стран, диагноз ХОБЛ ставится не часто. Проблема в том, что не везде правильно делают спирометрию, а её результаты — важное условие постановки диагноза. Выборочные эпидемиологические исследования, которые проводились в Российской Федерации, говорят о том, что распространенность ХОБЛ — это где-то 10% популяции взрослого населения. Если судить по официальной статистике, — это всего 1%. Разница между официальной статистикой и реальностью отличается на порядок.
— Чем сейчас лечат ХОБЛ в России?
— Стандартом лечения ХОБЛ сегодня являются комбинированные препараты, осуществляющие комплексное воздействие и на ширину бронхиального просвета и на воспаление бронхиального дерева. Это так называемые тройные комбинации, состоящие из бронхорасширяющих препаратов, которые имеют один механизм действия (это бета2-агонисты, например формотерол) и бронхорасширяющих препаратов, имеющих другой механизм действия (антихолинергические вещества, например, гликоппироний). Они действуют на разные рецепторы, которые размещены в бронхиальном дереве. В тройную комбинацию входит также противоспалительный гормональный препарат — ингаляционный глюкокортикостероид (например, будесонид).
— Это таблетки?
— Нет, это ингаляционные препараты. И в свое время их появление стало революцией в лечении легочных заболеваний. Используются специальные карманные устройства – ингаляторы, на основе, например, аэрозоля. Таблетки могут включать те же молекулы, но когда пациент получает эти вещества через желудочно-кишечный тракт, все это поступает в кровь и оказывает системное действие на весь организм. Естественно, при этом очень велико количество побочных эффектов, а лечебный эффект минимален. В последнее время для лечения обструктивных заболеваний системные препараты практически не применяются. В последние годы появились новые технологии, позволяющие совмещать все нужные для лечения препараты в одном ингаляторе.
Чтобы ингаляционный препарат эффективно подействовал, нужно правильно его использовать, в соответствии с инструкцией, нужен правильный вдох именно для этого типа ингаляторов. Это различные маневры вдоха, порой они требуют абсолютно разной техники. Пациента научить ингалировать правильно даже с одним способом сложно, а тремя практически невозможно. А когда пациент неправильно делает вдох, уже не имеет значения, какой препарат он принимает. Неправильная ингаляция — это отсутствие эффективности терапии.
Когда же вы используете все три препарата в одном ингаляторе, вам удается это сделать за один раз. До появления фиксированных тройных комбинаций нужно было это делать тремя разными устройствами.
— А что такое неправильный вдох?
— Об этом можно целую лекцию прочесть. Есть аэрозольные, порошковые ингаляторы, есть ингаляторы в форме небулайзеров, есть жидкостные ингаляторы, которые создают так называемый «мягкий туман». Чем дальше, тем больше будет появляться разных технологий доставки ингаляционных препаратов. Для порошковых ингаляторов неправильный вдох — это одно, для аэрозольных ингаляторов другое. Надо в деталях расписывать порядок действий, который необходим для каждого ингалятора. Это технические детали, которым доктор обучает пациента во время визита. Доктор должен, обучив, удостовериться, что пациент это делает правильно. И проверять это каждый раз во время следующих визитов.
— Может, тогда легче лечить таблетками?
— С одной стороны — да. Не требуется никаких сложных технических действий и обучения пациентов. В случае лечения сердечно-сосудистых, например, мы должны назначить таблетку и убедиться в том, что пациент ее вовремя принял.
Здесь же лечение осложнено тем, что надо добиться эффективной доставки препарата. Но есть большой плюс. Только с появлением ингаляционных препаратов произошла революция в лечении обструктивных заболеваний. Оно стало по настоящему эффективным. Ингаляционные препараты позволяют локально (в область слизистой бронхов) доставлять максимально эффективные дозы препаратов, без побочных эффектов на весь организм.
— В новых ингаляторах три препарата подаются через три дырочки?
— Во всех ингаляторах одно выходное отверстие. Но суть новых технологических решений в области комбинированной ингаляционной терапии состоит в том, чтобы все три препарата доставлялись одновременно. Один из самых совершенных ингаляторов, который появился недавно, применяет специальную технологию так называемых микросфер — это пена, состоящая из наночастиц, которые фиксируют на себе все три молекулы разных по механизму действия препаратов. Эффективность доставки очень высокая и позволяет осуществлять лечебное действие разного механизма на разных уровнях бронхиального дерева.
— Как пандемия COVID-19 повлияла на пациентов с ХОБЛ?
— Как и на всех остальных — плохо. Наверняка все, даже люди, не слишком разбирающиеся в медицине, помнят, что в самом начале пандемии распространилась информация, что тот, кто курит, лучше переносят COVID-19. Вы помните, как оживились курильщики? Они расправили плечи, гордо посматривали на остальных, мол, какие они молодцы и как, в отличие от остальных, они правильно жили… Потом появились исследования, которые показали, что пациенты с ХОБЛ болеют не реже, а, кроме этого, еще и значительно тяжелее. Осложнения и смертность при ХОБЛ была гораздо выше, чем у пациентов в общей популяции.
— Вы сознательно поставили знак «равно» между курильщиками и больными ХОБЛ?
— Знак «равно» я поставил сознательно. Хотя курение – далеко не единственная причина развития ХОБЛ, цифра курильщиков среди пациентов с ХОБЛ в России приближается к 100%.
— Действительно ли ХОБЛ занимает первое место в нашей стране по смертности среди других болезней органов дыхания?
— Это правда. ХОБЛ обогнала все легочные заболевания, включая пневмонию. И у нас от ХОБЛ умирают именно курильщики. Но так не во всех странах мира. Например, в Индии — самой населенной стране мира — ХОБЛ находится на втором месте по смертности. Но среди пациентов, которые умерли от ХОБЛ, всего 2% курильщиков. Чем это было обусловлено? У них очень велик фактор загрязнения воздуха, причем в помещениях. Представляете, семья, состоящая из пятнадцати человек, живет в одной комнате. Они там спят, учатся, смотрят телевизор, готовят пищу на открытом огне, используя при этом не очень экологичные печки. И там ХОБЛ развивается, прежде всего, у женщин, потому что они готовят. Похожая картина, в некоторых странах Центральной Азии.
— ХОБЛ появляется у всех курильщиков?
— Для того, чтобы развилась ХОБЛ, нужна определенная интенсивность и продолжительность курения. У врачей есть количественный инструмент для измерения интенсивности курения — это число пачка/лет. Например, когда пациент в течение года курит по 20 сигарет в день – это одна пачка/лет. Если он это делает 10 лет, то это 10 пачка/лет. Если пациент курит 5 лет по 40 сигарет в день, это тоже будет 10 пачка/лет, потому что интенсивность курения более высокая. Для развития ХОБЛ в среднем нужно примерно 10 пачка/лет.
— А у вейперов разовьется ХОБЛ?
— Вейпы, электронные сигареты и другие новые устройства сейчас объединены под одним общим названием — электронные системы доставки никотина. Хотя они существуют относительно недавно и не накоплено такого объема данных, как по традиционным сигаретам, я думаю, что электронные сигареты еще более опасны. Ведь одна сигарета курится недолго, а вейп можно использовать непрерывно часами. Курят преимущественно молодые люди. И что будет с ними потом, пока довольно трудно просчитать. Уже сейчас известно, что электронные системы доставки никотина вызвали эпидемию у подростков, которая обозначается аббревиатурой EVALI (E-cigarette and Vaping use-Associated Lung Injury), — это вызванное вейпингом поражение легких.
И если использование сигарет приводит к развитию ХОБЛ в течение нескольких лет, то представляете, что будет в результате длительного интенсивного использования вейпов молодыми людьми в течение нескольких лет?
— Сколько лет обычно пациентам, которым ставят этот диагноз?
— ХОБЛ принято ставить с 40 лет, раньше этот диагноз не ставится в соответствии с сегодняшними рекомендациями. Когда мы смотрим наиболее крупные исследования ХОБЛ, там средний возраст пациента порядка 64 лет. То есть это все-таки болезнь второй половины жизни.
— Применяется ли хирургическое лечение при ХОБЛ? Пересадка легких?
— Хирургическое лечение ХОБЛ применяется при очень тяжелой, далеко зашедшей болезни. Когда у пациента легочная функция обычно составляет уже 15- 20% от должной. У этого пациента легкие уже настолько поражены и разрушены, что у них уже нет субстрата, на который могут подействовать препараты. Некоторым из этих пациентов делается пересадка легких.
Но на более ранних этапах могут применяться и относительно более щадящие хирургические методы. Например, при эмфиземе, когда у пациента настолько раздуты легкие, что они давят на диафрагму. Это нарушает дыхание, потому что диафрагма — основная мышца вдоха. Эти гиперраздутые легкие надо каким-то образом уменьшить в объеме и ослабить давление на диафрагму.
Есть два варианта. В одном случае пациентам делается хирургическая редукция легочного отдела: часть легкого удаляется, чтобы диафрагма подтянулась.
При втором варианте применяются методики, использующие клапанный механизм. Вводится специальное устройство, которое обеспечивает сокращение объема части легкого. Эта доля уменьшается в размерах, потому что клапан не позволяет поступать туда воздуху. Но воздух выходит наружу, и таким образом объем легких уменьшается, пациенту становится легче дышать.
— Есть ли перспектива разработки специальных поддерживающих программ для пациентов с ХОБЛ и как это улучшит ситуацию?
- Совсем недавно в Совете Федерации прошло совещание по разработке поддерживающих программ для пациентов с ХОБЛ. Ведущие эксперты считают, что ХОБЛ необходимо включить в перечень социально значимых заболеваний. Как ни странно, более легкое заболевание — бронхиальная астма — в этом списке фигурирует, а ХОБЛ нет. Это очень важный фактор, потому что современные препараты, которые назначают пациентам с ХОБЛ, стоят денег. Чтобы эффективно лечиться, нужно перевести эту болезнь в разряд социально значимых, это позволит назначать терапию максимально рано и применить ее к тем пациентам, кому это необходимо. Возможно, ранняя терапия позволит достичь того, что лечение этого заболевания будет более успешным, а прогноз более благоприятным.
