— Почему обычно развивается аритмия?
— Аритмии делятся на врожденные и приобретенные. Первые формируются внутриутробно и объясняются генетическими аномалиями. Но они довольно редки. А вторые приобретаются нами уже в ходе жизни под влиянием совокупности факторов, среди которых и перенесенные вирусные заболевания, и адинамичный образ жизни, и избыточная масса тела, и развитие хронических заболеваний эндокринной системы, почек, легких. Они накапливаются и приводят к тому, что ресурс сердца в какой-то момент не выдерживает их воздействия, – возникает патология сердечного ритма. В целом, на аритмии приходится до 15% заболеваний сердца. Они могут периодически спонтанно возникать и у здорового человека, но в этом случае не несут серьезной опасности.
Есть также виды аритмий, причина которых кроется в рубцовых изменениях сердечной мышцы после инфаркта миокарда и хирургических вмешательств.
— То есть, в анатомических изменениях сердца?
— Да. Когда происходит инфаркт части миокарда (гибель фрагмента сердечной мышцы), на этом месте образуется рубец. Он по структуре неоднородный – часть клеток отмирает, а часть — живая. На этом стыке «полуживая» ткань может сама по себе генерировать патологические аритмии.
Обычно я объясняю пациентам так: представьте чистое озеро, в которое мы с вами кидаем камень – и видим, как волна ровными кругами пошла-пошла и дошла до другого берега. Так сокращается наше сердце в норме: электрический импульс прошел, сердце сократилось и кровь свободно пошла по всему организму.
Теперь представим другой водоем, в котором торчат большие разнородные камни, скалы. Мы точно так же кидаем камень, волна пошла и начала разбиваться об эти препятствия, дробиться на множество волн, они начинают формировать завихрения, водовороты между этими камнями. Вот то же самое происходит, когда нормальная волна сокращения нашего сердца натыкается на рубцовую ткань. Это происходит не у всех пациентов, перенесших инфаркт. Но у некоторых такие «вихри» вызывают развитие опасной желудочковой тахикардии и затем фибрилляцию желудочков, то есть остановку сердца.
— Получается, желудочковая тахикардия — самый опасный вид аритмии?
— Я бы ко всем аритмиям относился как к потенциально опасным. Если сердце уже бьется неправильно, это обязательно нуждается во внимании и как минимум в поиске причины. А дальше с этой причиной нужно по мере возможности обязательно бороться и ликвидировать, потому что любой неправильный ритм изнашивает сердце и рано или поздно повлечет за собой снижение его насосной функции.
Однако непосредственно в момент своего возникновения многие аритмии не представляют никакой угрозы для жизни, – здесь все зависит от того, где в сердце расположен очаг аритмии.
Если это, скажем, синусовая тахиаритмия: да, сердце бьется под 120 ударов в минуту и даже чаще, это неприятно, но жить с этим можно, пугаться нечего, можно даже самостоятельно купировать приступ такой аритмии с помощью глубокого дыхания или выпив холодной воды. Есть также медикаментозное лечение, которое позволяет сохранять контроль над ситуацией. Однако если такая нежизнеопасная аритмия существенно снижает качество жизни пациента, изматывает его психологически, регулярно приводит к панике, ему может быть предложено более радикальное – хирургическое лечение.
— Но есть ведь аритмии, напрямую угрожающие жизни?
— Да, в случаях желудочковой аритмии речь может идти о жизнеугрожающих состояниях.
Для разъяснения придется немного углубиться в анатомию. Наше сердце четырехкамерное, оно состоит из двух предсердий и двух желудочков. Именно желудочки вносят основной вклад в кровообращение: сокращаются и выталкивают кровь для распространения дальше по всему организму. И если возникает желудочковая тахикардия или самая фатальная из аритмий – фибрилляция желудочков, – это может в любой момент привести к остановке сердца и летальному исходу.
Но сколько нюансов ритма, столько и разновидностей диагноза. И с каждым нужно разбираться индивидуально, проговаривать с пациентом, как дальше жить и что с этим делать.
Где-то можно отнестись к ситуации спокойно и просто наблюдать за собой, где-то стоит начать медикаментозное лечение, а где-то сразу нужна операция. Но в любом случае хирург не принимает решения самостоятельно без пациента. Есть пациенты, которые очень боятся оперироваться, тогда им может быть предложено длительное медикаментозное лечение, другие наоборот хотят результат быстро, сразу и навсегда, даже настаивая на операции, – тогда мы рекомендуем хирургические методы лечения.
— Можно ли заметить аритмию самостоятельно? Какие симптомы указывают на то, что пора пройти ЭКГ?
— Если пациент ощущает, что сердце бьется как-то неправильно и непривычно, вдруг неожиданно «побежало», или возникают какие-то паузы в сокращении, сбои, которые пациент начинает сам слышать и чувствовать, это может свидетельствовать об аритмии. В этом случае нужно показаться врачу-кардиологу.
Но, важно отметить, что существуют и бессимптомные аритмии. Пациенты на начальном этапе заболевания могут вообще не чувствовать нарушений ритма, в том числе опасных, которые в будущем могут стать жизнеугрожающими. Поэтому, чтобы вовремя обнаружить у себя аритмию, нужно ежегодно проходить диспансеризацию, в которую обязательно входит запись электрокардиограммы.
По ЭКГ можно определить тип аритмии. В ряде случаев понадобится холтеровское мониторирование (ЭКГ длиною в сутки). Совсем редко для выяснения всех нюансов топики аритмии и причин ее возникновения понадобится электрофизиологическое исследование в условиях операционной. Тогда мы уже можем увидеть сам очаг этого сложного нарушения ритма, откартировать его и сразу же прижечь.
— Какие подходы к лечению аритмии используются в России?
— Точно такие же, как и во всем остальном мире. Первый этап – как правило, медикаментозная терапия. Если она не поможет в достаточной степени, — можно использовать радиочастотную катетерную аблацию (РЧА) – хирургический малоинвазивный метод, очень высокоэффективный и с низким процентом осложнений. Без разрезов – через прокол крупного сосуда — мы входим с помощью специального УЗИ-датчика прямо в полость бьющегося сердца, объединяем данные УЗИ и рентгенустановок (ангиографов) и воссоздаем на мониторе в операционной 3D-модель сердца. Далее находим участки, формирующие жизнеопасную аритмию, и устраняем их полностью. Все это делается с помощью внутрисосудистого катетера.
При необходимости устанавливаются кардиостимуляторы разного типа. Такие операции сейчас проводят во многих медицинских центрах России в разных регионах. В наиболее сложных случаях пациенты едут в федеральные медицинские центры, в частности к нам, в НМИЦ Мешалкина. Мы — лидирующий центр в России по лечению пациентов с помощью перечисленных технологий, поэтому наши врачи делают больше всего операций РЧА в год по России.
— Каковы дальнейшие перспективы после операции? Сможет пациент, допустим, спортом заниматься?
— Конечно, при аблации, как и во время другой операции или инфаркта, тоже наносится повреждение и формируется рубец. Только мы его гомогенезируем. То есть, продолжая нашу историю с водоемом, мы как бы на основе уже имевшихся в нем разнородных торчащих камней создаем целый островок, чтобы мелкие завихрения не формировались. Да, волна будет наталкиваться на наш остров, но вести себя будет предсказуемо. То есть мы формируем в нужном месте правильный однородный рубец.
Вот после такого комплексного высокотехнологичного лечения, наши пациенты могут, действительно, совершенно не боясь за свою жизнь, вести подвижный и даже спортивный образ жизни. Конечно, по согласованию с кардиологом.
И их знакомые и соседи могут никогда даже не узнать о том, что у пациента была такая жизнеугрожащая ситуация.
— Недавнее исследование показало, что для лечения аритмии может быть эффективна аблация импульсным полем. Как это работает?
— Действительно, до сих пор два основных метода и два типа энергии использовались для уничтожения очага аритмии в сердечной мышце: это хорошо себя зарекомендовавшая радиочастотная аблация (разрушение нагреванием с помощью тока) и криоаблация (сжигание микроучастка ткани глубокой заморозкой). Но совсем недавно появился новый метод, основанный не на уничтожении «сбивающихся» клеток миокарда, а на блокировке их электропроводимости с помощью воздействия электрического поля. Клетки сердца остаются живыми, просто «выключается» общение между ними в том участке, который выдавал неправильный ритм.
— Использовался ли подобный метод в России? Насколько он перспективен?
— Американцы первыми обратились к этой идее, разработали аппаратуру для транскатетерного введения в сердце такого источника тока и начали экспериментальное изучение метода. Но у нас в Сибири всегда было много талантливых изобретателей, самородков, которые вопреки любым обстоятельствам делают свое дело просто ради идеи.
И вот инженеры из соседнего с Новосибирском Томска с небольшим отставанием тоже разработали аналогичную технологию, которая называется электропорация, и создали собственное оборудование для ее применения на сердце. Подчеркну: это не заимствование технологии, не копирование оборудования, а параллельная авторская разработка.
Но по обе стороны океана пока идут клинические исследования метода, он не внедрен в практику повсеместно. В России весь опыт электропорации сосредоточен в Новосибирске, в единственном центре — нашем НМИЦ им. Е.Н. Мешалкина. Мы провели уже больше 30 операций. Предварительные результаты впечатляют, – метод имеет высокую эффективность, дешев с экономической точки зрения, а главное — менее травматичен, исключает риск повреждения близлежащих тканей и органов (например, пищевода), а операция занимает всего 30 минут вместо 2-х часов. Так что в дальнейшем он имеет все шансы войти в клиническую практику.
