— Насколько эпилепсия в целом распространена среди населения?
— Это одно из самых распространенных неврологических заболеваний. По данным ВОЗ, эпилепсией в активной форме страдает во всем мире примерно 4-10 человек из 1000. Эпилепсия известна человечеству давно — первые свидетельства о ней относятся к 4000 гг. до н.э. Заболевание является серьезной социальной проблемой, так как недостаток информирования об эпилепсии способствует непониманию, страху перед симптомами у окружающих и дискриминации больных.
— Когда говорят об эпилепсии, обычно представляется яркий судорожный приступ, когда человек падает, теряет сознание. Это основное ее проявление?
— Вы описываете классический тонико-клонический приступ. Именно так многие и представляют клинические проявления эпилепсии. Но на самом деле существует около 30 видов приступов — это могут быть и мышечные спазмы, и подергивания, и бессудорожные приступы с помрачением сознания. Это могут быть замирания, так называемые абсансы. Они чаще всего встречаются у детей.
Мамочки часто описывают: «Ой, у меня такой умный ребенок — он замирает, задумывается, уходит в себя», — а в итоге это оказывается проявлением эпилепсии.
Судорожный приступ, конечно, привлекает больше всего внимания, но и другие проявления встречаются нередко.
Приступы при эпилепсии возникают в результате избыточных нейронных разрядов. Эпилепсия может быть как самостоятельным заболеванием, так и следствием какой-то другой патологии мозга.
— Эпилепсию обычно диагностируют уже в детстве?
— Это зависит от формы эпилепсии, причины, лежащей в ее основе. Но, на мой взгляд, в целом эпилепсия не слишком связана с возрастом. По моим данным, чаще ее дебют приходится на возраст 20-50 лет — то есть разброс достаточно большой. Наследственную (идиопатическую), конечно, чаще диагностируют в детстве. Приобретенная, или симптоматическая эпилепсия, в основе которой всегда есть органическая причина – например, кисты, опухоли головного мозга, пороки развития, нейроинфекции, инсульты, а также изменения мозга в результате наркотической или алкогольной зависимости – может дебютировать в любом возрасте.
— Эпилепсия чаще бывает врожденной или приобретенной?
— Здесь на самом деле сложно. Генетика, определенно, вносит большой вклад. Известно около 500 генов, мутации в которых повышают риск развития эпилепсии.
Если покопаться в анамнезе пациентов, у очень многих можно найти наследственную предрасположенность.
Даже если у кровных родственников не было диагностированной эпилепсии, у них могли наблюдаться какие-то потери сознания, замирания, затянувшийся энурез, снохождения. Но я не могу сказать, что чаще встречается именно врожденная, идиопатическая эпилепсия. Она более распространена у детей, у взрослых же чаще есть органическая причина.
Кроме того, есть криптогенная эпилепсия — это те случаи, когда причину заболевания вообще не удается выявить. Это одна из самых сложных хронических патологий. Заболевание проявляется регулярно повторяющимися специфическими припадками. Длительное течение обуславливает присоединение психических расстройств, снижаются когнитивные способности, присоединяется психотическая симптоматика.
— Людей, у которых есть предрасполагающие к эпилепсии факторы, проверяют дополнительно на наличие в мозге эпилептических очагов?
— Нет. Если нет клинических проявлений — приступов, настораживающих расстройств сознания — то их обычно не направляют на обследование.
Но при наличии предрасполагающих факторов, включая случаи эпилепсии в семье, важно соблюдать профилактические меры. Избегать стрессов, эмоционального перенапряжения, переутомления, недосыпания, травм, не употреблять психоактивных веществ. Дебют эпилепсии могут также спровоцировать перемены в климате — резкие колебания температуры, атмосферного давления. Следует соблюдать режим дня и следить за своим состоянием, мониторить артериальное давление.
— Можно ли жить с эпилепсией и не знать об этом? И обнаружить ее случайно, например во время ЭЭГ по другому поводу?
— Если эпилепсия есть, ее сложно не заметить. Даже если это невыраженные проявления, вроде тех же абсансов — если человек не заметит их сам, то близкие обратят внимание. Так что такой пациент достаточно быстро попадет к терапевту или неврологу, и дальше его уже обследуют и поставят диагноз, начнут лечение.
Случайно можно выявить повышенную судорожную готовность — например, после черепно-мозговой травмы или у детей.
Судорожная готовность – это не диагноз, это, скорее, рабочий электроэнцефалографический термин. Он означает определенную предрасположенность головного мозга к тем или иным пароксизмальным проявлениям. При этом клинически человек может быть совершенно здоров или пережить только один приступ, чаще спровоцированный. Один приступ не всегда говорит о наличии эпилепсии – врач вправе рассматривать этот диагноз, если у пациента случалось два и более приступа. Ну и конечно, нужно будет пройти инструментальное обследование – видеомониторинг ночного сна, МРТ головного мозга.
— То есть даже если в мозге есть определенные изменения, они не всегда в итоге выливаются в эпилепсию? Что может спровоцировать приступ?
— В основном это факторы, затрагивающие нервную систему — стресс, недосып, переутомление. Это неумеренное потребление кофе и других стимулирующих веществ, психоактивных веществ, алкоголя. Приступ может развиться также на фоне повышенной температуры тела. Если брать более специфические факторы — спровоцировать приступ могут частые вспышки яркого света: «мигалки» автомобилей, гирлянды, вспышки фотоаппарата.
— Сам человек чувствует приближение приступа?
— Предвидеть приступ можно далеко не всегда. В этом, в общем-то, вся трагедия больного эпилепсией — приступы всегда происходят неожиданно, и человек постоянно живет в страхе и напряжении. Но некоторые пациенты, особенно из тех, кто уже долго болеет, все же замечают определенные закономерности.
У кого-то это звон в ушах, у кого-то — появление определенных запахов или привкусов. Одна моя пациентка, например, перед приступом ощущает очень яркий, удушающий аромат роз. Другой пациент чувствует неприятный запах жженой резины. Некоторые — покалывание в икроножных мышцах.
В этих случаях они стараются сесть или лечь, занять такое положение, чтобы не травмироваться во время приступа, в лучшем случае — предупредить кого-то.
— Помню, раньше были популярны «народные методы» помощи человеку во время приступа — разжать зубы ложкой, приколоть язык к воротнику...
— Они и сейчас есть. И это кошмар. У меня были случаи, когда пациенты приходили с выбитыми зубами, с синими языками, с кровоподтеками. Это им вот так пытались оказать помощь. На самом деле, конечно, это делать нельзя ни в коем случае.
Не надо пытаться с силой разжать рот, не надо вставлять в него никакие твердые предметы, не надо тем более пристегивать булавкой язык к одежде.
Иногда начинают наваливаться на человека всей массой, чтобы сдержать судороги — это тоже совершенно бесполезно и травмоопасно.
— Как тогда помочь правильно?
— Достаточно защитить человека от падения, убрать колюще-режущие предметы, подложить что-то мягкое под голову, под туловище. По возможности перевернуть его на бок, чтобы не запал язык, чтобы в легкие не попали слюна или рвотные массы. Если приступ происходит на улице — ослабить человеку галстук, расстегнуть ремень. И ждать, пока приступ пройдет — он длится минуты. Вот, в общем-то, и все. Если приступ затягивается — нужно вызвать «скорую».
— Чем именно опасен затянувшийся приступ?
— Приступ может перерасти в очень опасное состояние — эпилептический статус. При нем приступы идут один за другим, пациент не приходит в сознание. Эпилептический статус приводит к повышению температуры, гипоксии, может вызвать кардиогенный шок, отек мозга, отек легких. Без медицинского вмешательства при эпистатусе пациент рискует погибнуть довольно быстро.
— За исключением таких ситуаций, эпилепсия может стать причиной смерти?
— В среднем риск летального исхода у пациентов с эпилепсией повышен в 1,5-3 раза по сравнению с популяцией в целом. У мужчин риск смерти выше, чем у женщин.
Пароксизмы создают разнообразные жизнеугрожающие ситуации. Во-первых, на фоне приступов возникают травмы — ушибы и переломы разной степени тяжести. Во-вторых, приступы могут быть причиной отека мозга, тромбоза внутричерепных вен из-за застоя крови и, как следствие, инсульта. Может развиться тромбоэмболия легочной артерии.
Опасна аспирационная пневмония. Она может развиться, если во время приступа в легкие попали рвотные массы или пища. Вскоре после приступа появляется сухой кашель, слабость, повышается температура. А затем присоединяется боль в груди, озноб, появляется кровь в мокроте. За две недели в легких может образоваться такой абсцесс, с которым потом будет очень тяжело бороться.
Важную роль играет тип эпилептических припадков. Наиболее неблагоприятны приступы, сопровождающиеся судорожным синдромом, потерей сознания, затяжные приступы, а также приступы, не заканчивающиеся самостоятельно. Поэтому важно лечиться и принимать противосудорожные препараты.
— Насколько хорошо они помогают?
— В целом — хорошо. Вариантов лекарств много, они подбираются в зависимости от формы эпилепсии и ее проявлений. Но надо понимать, что каждый случай индивидуален и требует персонализированного подхода. Лечение не ограничивается приемом антиконвульсантов, важна комплексность наблюдения. Пациент должен иметь возможность посещать и невролога-эпилептолога, и психиатра-эпилептолога, и клинического психолога, чтобы специалисты могли оценить все последствия, вклад коморбидных заболеваний, состояние психики. Психические расстройства очень часто сопровождают эпилепсию, могут развиваться проблемы с когнитивной сферой, аффективные расстройства.
— Есть ведь и устойчивые формы эпилепсии. Если препараты не помогают, что тогда остается? Удалить эпилептический очаг?
— Да. Но на мой взгляд, хирургическое лечение — это средство последнего выбора. Если причина эпилепсии — киста или опухоль мозга, ее удаление оправдано. Но если речь идет именно об удалении части мозга, где находится эпилептический очаг... Все области ведь отвечают за определенные функции, и после операции пациент может этих функций лишиться. Если операция проводится в детстве, мозг, конечно, еще может как-то это компенсировать. Но у взрослых исход может быть совсем не таким, на который мы рассчитывали…
Кроме того, всегда большой вопрос — а точно ли мы удалили первичный очаг? Или это были его отсевы? Если не удалить все эпилептогенные области, приступы все равно продолжатся. Поэтому операция — это самый крайний случай, и такое лечение сопряжено с высокими рисками.
Есть еще относительно новый метод лечения эпилепсии — лазерная абляция, по сути термотерапия. Эпилептический очаг убирается лазером через небольшое отверстие в черепе. Это более щадящая процедура, но, опять же, она возможна не во всех случаях. И в России такое лечение пока не применяется.
Поэтому даже в тяжелых случаях мы стараемся подобрать лечение. Иногда помогает одновременный прием нескольких препаратов. Сейчас появляются антиконвульсанты с новыми механизмами действия, это тоже расширяет возможности терапии. Направляем пациентов к другим специалистам, например, в Институт мозга человека им. Бехтеревой РАН. Делаем все, что в наших силах.
— Существуют импланты, позволяющие регулировать электрическую активность мозга и не допускать приступов. Они используются в России?
— Конечно, они применяются, в том числе и отечественного производства. Эти импланты подают электрические импульсы на структуры нервной системы, стимулируют блуждающий нерв. В моей практике, правда, было всего два пациента, которые решились на такую меру. Но по всей стране таких случаев, думаю, наберется немало.
— Лекарства при эпилепсии нужно принимать пожизненно?
— Не обязательно. Эпилепсия действительно хроническое заболевание, но в части случаев ее можно полностью вылечить. У меня в наблюдении около 15% пациентов находятся в стойкой ремиссии — они уже не принимают лекарства и у них нет приступов. Но раз в год им следует на всякий случай делать ЭЭГ и проходить контрольный осмотр.
Если на протяжении 4-4,5 лет у пациента нет вообще никаких приступов, мы постепенно снижаем дозировку препаратов до полной их отмены. Тогда эпилепсию можно считать вылеченной. Многое, конечно, зависит от причин эпилепсии, от ее формы, от видов приступов.
Но в целом, эпилепсия — это не приговор. Даже при длительном течении болезни состояние можно хорошо скорректировать. Пациенты ведут обычную жизнь, многие продолжают работать, вступают в брак, заводят детей. Здесь важный фактор — нужно информировать самого пациента о его состоянии, о рисках и перспективах, сопряженных с эпилепсией. Общаться с его родственниками, членами семьи, особенно если у самого пациента есть когнитивные расстройства и он не до конца осознает, что с ним происходит. Заинтересованность врача и его контакт с пациентом и его родными играет большую роль в адаптации к болезни.
