— С 1998-го по 2008 год меланому у россиян стали выявлять на 40% чаще. Продолжает ли сейчас расти этот показатель?
— Число зарегистрированных случаев меланомы действительно растет. В 2008 году было диагностировано 7744 случаев. В 2020 году, по данным ВОЗ, заболеваемость меланомой в России составила чуть более 12 тыс. случаев, смертность — 4070.
Но надо понимать, что показатель увеличивается не столько за счет самой заболеваемости, сколько за счет выявляемости новых случаев. Сами пациенты становятся более образованными и внимательными к здоровью, в медицинских учреждениях появляется более качественное, профессиональное оборудование.
Сейчас есть даже маленькие ручные дерматоскопы (приборы для обследования кожи), устройства для смартфонов. Диагностика стала точнее, а обращаться за ней стали чаще.
Часть случаев в последние десятилетия, конечно, связана с тем, что люди стали больше летать в южные страны, ходить в солярии — а воздействие ультрафиолета, как известно, повышает риск развития меланомы. Но основной рост показателей все-таки связан с выявляемостью. Смертность за это время изменилась не так сильно — в 2008 году было зарегистрировано 3159 случаев.
— Злокачественных новообразований кожи много, но говорят чаще всего о меланоме. Почему так?
— Потому что меланома — это очень «злой» онкологический процесс. Это «королева» среди всех опухолей кожи.
— Она находится на поверхности кожи. Разве от нее сложно избавиться?
— Все зависит от стадии заболевания. Если меланома имеет первую стадию, если нет метастазов, то хирургического удаления может быть достаточно. Если же меланома метастазировала в лимфоузлы, то удаляется и меланома, и пораженные лимфоузлы, а дальше назначается лекарственная системная терапия.
И меланомы бывают разные. Меланому кожи сравнительно легко заметить, о ней говорят чаще всего. А с меланомой слизистых оболочек пациенты могут долго ходить от одного врача к другому, пока не попадут к онкологу и не получат верный диагноз. Меланома слизистой бывает и в ротовой полости, и носу, и в пищеводе, и в гениталиях, и в кишке — везде, где есть слизистая. Она может выглядеть как изъязвление, как пигментное пятно, как розовый участок слизистой с бугристыми краями, поэтому часто ставятся ошибочные диагнозы, постановка верного затягивается. Для точной диагностики нужна биопсия.
— Основной фактор риска развития меланомы — воздействие ультрафиолета, но ведь на слизистую он практически не попадает. Почему тогда возникает опухоль?
— Меланома — это следствие нарушения пигментного обмена. Не обязательно его должен спровоцировать ультрафиолет. Причиной может стать хроническое воспаление, травматизация — хотя однозначно называть меланому их следствием, конечно, не совсем правильно.
Но, например, есть такое состояние, как меланоз курильщика — у потребителей табачных изделий на слизистой щек и твердого неба развивается гиперпигментация, наподобие веснушек. А сама слизистая истончается, портится. И у этих людей может развиться меланома слизистой рта.
Меланоз не считается предраковым состоянием, но требует динамического наблюдения, — риск развития меланомы при нем повышен. В отдельных случаях рекомендовано удаление области с меланозом, даже если злокачественных клеток в ней нет.
— С ультрафиолетом мы попадаем в ловушку: с одной стороны, на солнце важно находиться для синтеза витамина D, с другой стороны, это повышает риск развития меланомы. Как же тогда и пользу получить, и не навредить себе?
— Действительно, витамин D необходим и иммунной системе, и эндокринной, вообще всему организму — поэтому просто запретить всем загорать мы не можем. Но пара часов на солнце не станет причиной рака. Просто не стоит излишне «перезагорать», особенно если на теле много родимых пятен. К нам иногда прибегают пациенты, которые перезагорали в солярии до такой степени, что из родинок начала сочиться жидкость.
Однако предельно осторожными в этом плане нужно быть людям с меланозом Дюбрейля. Он выглядит как пигментное пятно с неровными очертаниями и участками различного тона на открытой части тела и встречается обычно у пожилых людей. Он перерождается в меланому примерно в половине случаев, и воздействие ультрафиолета — один из факторов, запускающих этот процесс.
— Кто еще входит в группу риска?
— Что пострадать от меланомы рискуют белокожие, голубоглазые, светловолосые люди — знают, наверное, уже все. Кроме них, риски повышены у людей, у которых уже есть онкологические заболевания. Если человек во время лечения от рака проходил лучевую терапию, а в зоне облучения было пигментное новообразование, — оно может переродиться.
Переродиться под воздействием ультрафиолета могут доброкачественные опухоли кожи (впрочем, спровоцировать перерождение могут и другие факторы). Но из них обычно развивается плоскоклеточный или базальноклеточный рак кожи.
— Насколько большой объем тканей приходится удалять при лечении меланомы?
— Меланома меланоме рознь. У нас была пациентка, у которой на передней поверхности шеи была огромная меланома, размером почти с ее собственную голову. Она уже распадалась, запах стоял сильный, близкие родственники не выдержали и привели ее к врачу. Опухоль вросла в сосуды шеи и мягкие ткани, поэтому пришлось удалять еще и лимфоузлы с двух сторон, тоже с подкожно-жировой клетчаткой. Операция заняла часов семь или восемь. Она прошла хорошо, но пациентка потом очень быстро погибла от прогрессирования. Появились метастазы в печени и мозге, она умерла примерно через полгода.
Если же речь идет о небольшой первичной меланоме — удаляется кожа, подкожная жировая клетчатка, все до фасции, до мышечной ткани.
Глубина зависит от расположения опухоли — на носу и, скажем, на теле, она будет разной. Опухоль обычно удаляется с захватом здоровой ткани по краям, но этот «допуск», опять же, зависит от расположения. Там, где это возможно, от краев опухоли отступают сантиметра полтора. Раньше отступали 3-4 см, но исследования показали, что при удалении с меньшим отступом прогноз не становится хуже.
— Как человеку самому заподозрить у себя меланому, на какие изменения в коже, на родинках нужно внимание обратить?
— Человеку важно знать, какие родинки у него проблемные — выступающие, очень темные, трущиеся об одежду и нижнее белье. Превентивно удалять их нет необходимости, но наблюдать нужно тщательно. Если появились зуд, кровоточивость, мокнутие (выделения жидкости — прим. ред.), если родинка изменилась в размерах или у нее изменились очертания, если она поменяла цвет, появились участки депигментации — нужно обратить внимание и сразу идти к онкологу. Если такой возможности нет, можно начать с дерматолога, но это просто удлиняет путь для пациента. Кроме того, дерматологи не всегда могут дать правильные рекомендации по лечению.
Родителям надо следить еще и за родинками своих детей. Если родинки очень темные и растут непропорционально быстро росту ребенка — лучше обратиться к врачу. Если же ребенок растет, а родинка остается прежней, таких же размеров, в этой ситуации можно оставить ее и ничего с ней не делать, наблюдать.
В целом — обращать внимание нужно на любое изменение. Если родинка меняется, ее надо удалять.
— А можно ее удалить, если она не меняется, но просто хочется от нее избавиться?
— Можно. Но тогда нужно убедиться, что ее отправят на гистологию. К нам иногда приходят пациенты с увеличенными лимфоузлами, мы делаем биопсию и обнаруживаем метастазы меланомы. А самой опухоли нигде нет. Начинаем расспрашивать пациента, и он вспоминает — где-то когда-то удалил в медцентре то ли родинку, то ли какое-то кожное образование, сам не знает, что это было. Гистология не проводилась. И по лимфооттоку мы видим, что метастазы пришли из области, где удалили родинку.
Это была меланома, но никто не проверил, не поставил диагноз. Ее не удалили полностью, и она продолжила расти, метастазировать. Поэтому при удалении любых образований обязательно нужно проверять, не злокачественные ли они.
Есть пациенты, которые говорят: «Мне сказали, если убрать родинку, от этого будет рак». Этот миф, видимо, и появился после таких случаев, когда меланому удалили неграмотно и непрофессионально. То есть у человека уже была опухоль, но об этом не знал ни он сам, ни врач, который ее удалял. А метастазы тем временем распространились.
— На что, помимо меланомы, могут указывать изменения в родинках?
— Как правило, на травматизацию. Но также под родинкой может образоваться киста или атерома. Родинка увеличивается, может воспалиться, нагноиться, начать сочиться. Когда она меняется и начинает болеть, пациенты приходят очень быстро, пугаются, думают, что меланома, — а оказывается доброкачественное образование или царапина. Но это хорошо, что приходят.
— А случаев, когда пациенты обращаются уже с запущенной меланомой, много? Можно ли вообще ее не заметить?
— Совсем не заметить — вряд ли. Скорее, тут имеет место медицинская безграмотность и равнодушие к своему здоровью. Поэтому, действительно, порой обращаются пациенты с крайне запущенными случаями. Причем это совершенно нормальные люди, взрослые, образованные.
Однажды к нам в институт обратилась женщина с меланомой на шее размером 7х8 см, больше кулака, из нее уже сочилась жидкость. В лимфоузлах были выявлены метастазы. Я спрашиваю: «Почему Вы раньше не пришли?». А она говорит: «Такая родинка красивая была, как татуировка».
Или другая пациентка, с высшим техническим образованием, обратилась с огромной опухолью на затылке. Задаю тот же вопрос, отвечает: «Растет медленно, не беспокоит. Сейчас платочек трудно завязывать, стало видно, поэтому я решила ее удалить».
Отдельная категория людей — пожилые, под 80 лет и старше. Они не всегда могут сами обратиться к врачу, а некоторые родственники ничего не делают, считают — зачем старику операция, он ее не переживет, а жить в любом случае немного осталось, пусть хоть так, да и вряд ли в таком возрасте будут лечить. А время идет, опухоль прогрессирует, становится невыносимо, и вот они появляются на приеме уже в той стадии болезни, когда помочь практически невозможно.
Порой возрастные пациенты и сами скрывают от родных болезнь, чтобы их не беспокоить. Но когда начинаются сильные боли, кровотечения, распад — скрывать уже не получается. А лечить уже поздно. Эти люди просто не понимают до конца, через что им придется пройти.
— Если ничего не беспокоит, изменений в родинках вроде бы нет, стоит ли обследоваться у дерматолога или онколога профилактически?
— Обследоваться есть смысл, когда появляются жалобы, о которых мы поговорили выше. Если совсем ничего не беспокоит и не меняется — то, скорее всего, причин для тревоги нет.
— В некоторых клиниках и лабораториях можно оформить свой «дерматологический атлас» — зафиксировать с помощью дерматоскопа все образования на коже и периодически проходить повторное обследование. Насколько это важная с точки зрения контроля за изменениями процедура?
— На мой взгляд, это лишнее. Гипердиагностика никогда до добра не доводит. Настолько повышенное внимание к коже — тоже проблема, человек может зациклиться на каких-то незначительных изменениях, которые с клинической точки зрения ничего не значат. Это угнетает и может перерасти в проблемы с психикой, выраженную ипохондрию. Важные изменения вполне можно заметить и собственными глазами.
