— Сейчас во многих лабораториях можно сдать анализ на генетическую предрасположенность к болезни Альцгеймера. Насколько часто эта предрасположенность встречается и есть ли смысл сдавать такой анализ?
— Генетически к болезни Альцгеймера предрасположены от 5% до 15% человек. В этом случае обычно развивается болезнь с ранним началом — до 65 лет. Если у родственников болезнь Альцгеймера началась раньше 65 лет, тест на генетическую предрасположенность сделать стоит, проверить ген APOE.
Если в двух аллелях выявляется ген, блокирующий синтез белка APOE4, в возрасте старше 75 лет вероятность развития болезни Альцгеймера вырастает от 10 до 30 раз.
Если родственники имели болезнь Альцгеймера, но заболевание началось позже 65 лет, можно тоже сдать анализ, но меньше вероятность, что будет выявлена генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Самый главный критерий генетической предрасположенности — раннее начало у ваших родственников.
— Если такая предрасположенность выявляется, насколько можно снизить риски?
— Точно сказать нельзя. Но опускать руки в любом случае не стоит, важно стараться минимизировать для себя вероятность развития болезни. Самая главная профилактика болезни Альцгеймера — высокий интеллектуальный уровень. Это как с горки спускаться: если Вы были, условно, академиком, сначала спуститесь до уровня обычного инженера, дальше до уровня разнорабочего. Это займет много-много лет. Если Вы были разнорабочим, то Вам дальше спускаться некуда, клинические проявления болезни начнутся сразу.
Высокий интеллектуальный уровень — это сильно развитые нейрональные сети, самые разнообразные связи между различными зонами головного мозга, в большом количестве. При болезни Альцгеймера гибнут клетки, которые составляют эту сеть. Если сеть густая, развитая, всегда найдется обходной путь, по которому информация пройдет от одной зоны головного мозга к другой.
Если сеть слаборазвитая, маловетвящаяся, и в ней образовалась дырка, то все — дальше информация не идет. Нет связи между левым и правым полушарием, между лобной областью, которая командует памятью и вниманием, двигательными функциями, поэтому симптомы начинают проявляться очень рано и очень быстро. Развитие всех возможных способностей, все возможных ассоциативных связей является главным и самым эффективным способом (в настоящий момент) профилактики болезни Альцгеймера.
— Как болезнь может проявляться на ранних стадиях, помимо проблем с памятью? Может ли человек стать неуравновешенным, агрессивным?
— Для болезни Альцгеймера характерны именно проблемы с памятью. Классический пациент — абсолютно благодушный добрячок-старичок, который просто ничего не помнит. Из-за этого у него и обид нет. А все агрессивные, капризные — это немного другой вариант деменции, прежде всего сосудистой, когда страдают лобные области коры головного мозга. Такие пациенты начинают капризничать, прятать еду под подушку и продавать свои квартиры или писать завещания неизвестно кому.
— Человек замечает, что с ним что-то не так? Или это в первую очередь бросается в глаза близким?
— Пока у него сохранная критика, конечно, он замечает сам. На ранних этапах забываются какие-то слова, которые человеку приходится заменять синонимами или описательными формулировками. «То, что двигается», «то, чем нужно разрезать», «то, чем стригут ногти». Когда эта проблема возникает, пациент еще достаточно сохранен и может это заметить.
Родственники тоже начинают обращать внимание, что обедняется обычно богатая причастными и деепричастными оборотами, эпитетами и формулировками речь, становится более примитивной в силу того, что человек забывает слова.
Проблема в том, что пациенты часто пытаются игнорировать проблему, считая, что с возрастом у всех так, что все что-то забывают. И часто именно родственники в итоге подталкивают пациента к тому, чтобы он обратился за врачебной помощью.
— Какие препараты способны помочь при болезни Альцгеймера? И стоит ли вообще возлагать надежды на лекарства?
— Есть всего две группы препаратов, которые применяются при болезни Альцгеймера — это блокаторы ацетилхолинэстеразы и блокаторы NMDA-рецептора. Блокаторы ацетилхолинэстеразы — это донепезил, ривастигмин и галантамин. Ацетилхолин — основной нейромедиатор центральной нервной системы, он передает информацию от одной клетки к другой. Напрямую ввести ацетилхолин в организм мы не можем из-за большого количества побочных эффектов: гиперсаливация (слюнотечение), усиления перистальтики кишечника, усиление тахикардии.
Ацетилхолинэстераза расщепляет ацетилхолин, и если ее заблокировать, ацетилхолина в организме будет накапливаться больше, и он будет усиливать передачу нервного импульса. К сожалению, не только в центральной и периферической нервной системе, но и в сердце, и в желудочно-кишечном тракте. Поэтому у блокаторов ацетилхолинэстеразы достаточно много побочных эффектов, в частности аритмия, — это самая главная проблема для возрастных пациентов. В этом отношении препарат, который придумали вводить через кожу, — ривастигмин в виде пластыря — достаточно безопасен и хорошо переносится с наименьшими побочными эффектами, поэтому мы все дружно клеим этот пластырь пациентам для усиления передачи нервного импульса.
Блокаторы ацетилхолинэстеразы — чисто симптоматические препараты. Они компенсируют ухудшения, вызванные гибелью нейронов, за счет усиления передачи сигнала между ними.
Вторая группа — блокаторы NMDA-рецепторов, в нее входит мемантин. Предположительно, они позволяют клеткам мозга жить дольше, но достаточных обоснований механизма действия пока что нет.
В США с недавнего времени применяются моноклональные антитела, специфичные к амилоидным бляшкам. Но эти препараты не получили широкого распространения и пока тоже нет достоверных доказательств, что они улучшают память при болезни Альцгеймера или хотя бы замедляют ее ухудшение.
Лечить болезнь Альцгеймера нужно обязательно, от применения препаратов есть положительный эффект, особенно на ранних стадиях. Они замедляют прогрессирование болезни, в ряде случаев позволяют добиться улучшения состояния. Насколько сильно будет выражен эффект, зависит от многих факторов, но состояние пациента в любом случае будет лучше, чем если не лечиться вообще никак.
— Когнитивные нагрузки важны только как профилактика? Или, если болезнь Альцгеймера уже начала развиваться, они тоже помогут?
— Обязательно помогут. Я объясню механизм. Информация в нейрональных сетях передается через клетки, которые связаны между собой. Если клетка погибла в силу того, что там образовались амилоидные бляшки, она больше не может функционировать, через нее информация не пройдет. Но организм-то живой, мозг живой, он способен синтезировать новый путь, то есть образовать связь между клетками, которые живы.
И вот для этого и нужны когнитивные занятия, надо научить заново эти клетки связываться между собой. Нужно наращивать новые нейронные связи быстрее, чем гибнут старые.
Поэтому лучше всего работает комплексная терапия. Блокаторы ацетилхолинэстеразы усиливают передачу нервного импульса по существующей нейрональной сети, блокаторы NMDA-рецепторов помогают клетке выжить чуть дольше и принимать этот импульс несколько лучше. Когнитивные занятия помогают формировать новые связи при разрыве старых. Все вместе это помогает человеку дольше бороться с заболеванием.
— И вот здесь мы упираемся в проблему: пожилые люди часто проводят досуг просто за просмотром телевизора, здоровье и размер пенсии уже не позволяют куда-то ходить, открывать для себя что-то новое, многим из-за плохого зрения даже читать тяжело. Что им можно посоветовать в таком случае?
— Есть замечательный сайт memini.ru. Он создан специально для больных с деменцией, с болезнью Альцгеймера. Там есть самые разнообразные когнитивные тренировки и в целом ответы на вопросы по поводу этих заболеваний. Если человек не может заниматься сам, это можно делать с помощью родственников.
Вообще в качестве когнитивной нагрузки подходят самые разнообразные занятия, даже вязание.
И крайне важна любая двигательная активность. Когда встает вопрос о том, чем человеку помочь, первое, на что стоит обратить внимание — он должен больше ходить. Сама по себе ходьба, кажется, элементарное занятие, но при этом работают абсолютно все группы мышц, улучшается кровоснабжение головного мозга и это дает очень хороший результат. Если человек уже не может ходить на улице, пусть ходит по квартире.
Если человек может пройти десять метров, — он должен пройти эти десять метров.
Оптимально, конечно, если человек может выполнять кардиологическую нагрузку, заниматься хотя бы дома на велотренажере. Если он может выходить на улицу, тогда просто гулять пять километров в день, не меньше.
— Может быть, человеку с болезнью Альцгеймера лучше находиться в специальном пансионате, под присмотром врачей?
— Если человек еще способен себя обслуживать, ему лучше оставаться с родными. Переселение в пансионат станет для него изоляцией — незнакомое место, незнакомые люди. Пациенты часами остаются без общения, весь контакт с персоналом в пансионате сводится к кормлению и соблюдению гигиенических норм. А сами пациенты с болезнью Альцгеймера постепенно теряют способность создавать контакты между собой, им нужен специальный, индивидуальный контакт с каким-то человеком, лучше уже знакомым. Беда, когда людей оставляют часами одних и при этом с ними не общаются. Таким пациентам нужен не только постоянный присмотр, но и постоянное взаимодействие.
Если пациент уже имеет серьезные нарушения памяти, если есть риск, что он поранится, что уйдет из дома и потеряется, а у родных нет возможности за ним присматривать — лучше нанять сиделку.
Тогда пациент, кроме ухода, будет получать и общение. Сиделка его причесывает, умывает, одевает, помогает ему — и в процессе так или иначе с ним разговаривает, спрашивает, например, что он будет есть. Это очень важно, это поддерживает индивидуальное внимание, заставляет реагировать на раздражители. Хочешь — не хочешь, есть глазной контакт, есть вопрос, есть ответ. Люди должны поддерживать социальный контакт хотя бы в виде таких разговоров.
Если же других вариантов не остается, то отправить в пансионат, конечно, будет гуманнее, чем оставлять человека одного, без присмотра.
— К моменту смерти многие пациенты с болезнью Альцгеймера уже плохо понимают, что с ними происходит. Способны ли они испытывать боль? Можно ли как-то облегчить их предсмертные страдания?
— Пока существует глазной контакт, с пациентом можно о чем-то говорить. Ответить он уже не сможет, но, скорее всего, услышит и поймет. Когда глазного контакта нет, когда пациент уже не может фиксировать взгляд, — вы ничего не можете сделать, вы просто обеспечиваете жизнедеятельность тела до момента, пока тело в этом нуждается, пока сам мозг окончательно не отомрет естественным путем. Если нарушается глотание, ставится гастростома: через стенку желудка на передней поверхности живота делают маленький надрез, и внутрь желудка устанавливается трубочка, через которую пациента кормят. В случае необходимости применяется симптоматическая терапия — нейролептики, успокоительные препараты, обезболивающие.
Способность чувствовать боль сохраняется до последнего, даже если не работает кора головного мозга, активность подкорковых структур сохраняется.
Понятно, что поддерживать жизнедеятельность до бесконечности не получится, рано или поздно конец наступит. Чаще всего лежачие пациенты, в том числе и с болезнью Альцгеймера, умирают от пневмонии, бывают и другие причины. И в этом случае мы просто отказываемся от реанимационных мероприятий. Даем человеку уйти.
