Цивилизация
В июньском бюллетене ВОЗ проведена сравнительная оценка здоровья населения в странах БРИКС (Бразилия, Россия, Индия, Китай, Южно-Африканская Республика). Специалисты ВОЗ вычисляли показатель под названием YLL — потерянные годы жизни (из величин смертности и ожидаемой продолжительности жизни). А затем подсчитывали AYLL — избегаемые потерянные годы жизни (потерянные по причинам, которых можно избежать). Эти показатели за 1990 и 2011 годы сравнивали с уровнем доходов страны.
Например, в Бразилии во всех возрастных группах за 20 лет снизились избегаемые потерянные годы жизни. Примерно одинаковая картина наблюдается для мужчин и женщин. В то же время в России за 20 лет этот показатель снизился только в младенческом и детском возрасте.
А во всех возрастных группах старше 20 лет избегаемые потерянные годы жизни выросли, в том числе их доля, не связанная с уровнем доходов страны. Причем у мужчин выросли значительно больше, чем у женщин.
Этот показатель свидетельствует об ухудшении здоровья населения за 20 лет, особенно мужчин. Среди всех стран БРИКС только у России наблюдается такая сильная диспропорция между продолжительностью жизни мужчин и женщин. Эксперты ВОЗ называют среди главных причин растущую безработицу, алкоголизм и суициды.
Что касается других стран, то в Индии сохраняется относительно высокая детская смертность, которая хотя и снизилась за 20 лет, но недостаточно. В Китае избегаемые потерянные годы жизни снизились, но при этом за счет их доли, связанной с доходами. Иными словами, это означает, что показатели здоровья населения улучшились меньше, чем можно было ожидать на основании роста уровня доходов страны.
Самая прискорбная картина — в ЮАР, где за 20 лет во всех возрастных группах, начиная с 5 лет, избегаемые потерянные годы жизни выросли, причем намного (больше, чем в России). Причем выросли показатели, как связанные с доходом страны, так и не связанные. Высокую смертность в ЮАР специалисты ВОЗ связывают главным образом с эпидемией ВИЧ и бедностью населения. В отличие от России в ЮАР нет видимых различий между положением мужчин и женщин.
Показатель избегаемой смертности оценивает роль экономических, политических и социальных факторов, в частности развития здравоохранения, на здоровье населения.
В России среди всех стран БРИКС наибольший уровень дохода, но при этом одни из самых низких показателей здоровья населения (ниже только в ЮАР).
В Индии самый низкий уровень дохода, но при этом показатели здоровья лучше, чем в ЮАР. В Бразилии при уровне дохода таком же, как в ЮАР, показатели здоровья существенно лучше. Хотя доход РФ примерно вдвое больше, чем в Китае, показатели здоровья в Китае существенно выше.
Своим мнением о состоянии российского здравоохранения с «Газетой. Ru» поделилась директор Института экономики здравоохранения Национального исследовательского университета Высшая школа экономики Лариса Попович.
— Являются ли для вас неожиданными выводы экспертов ВОЗ?
— К сожалению, нет. Если проводить сравнение с ситуацией в других странах, то можно обнаружить, что Россия, даже увеличивая расходы на здравоохранение, не добивается таких успехов, как другие государства. Очевидно, что эффективность использования средств в здравоохранении в России нужно существенно повысить.
Если обсуждать проблему низкой ожидаемой продолжительности жизни у нас в стране, то нужно иметь в виду, что этот показатель зависит прежде всего от сверхсмертности в молодых возрастах.
Причинами же сверхсмертности молодого населения более чем в половине случаев являются травмы, отравления, в том числе алкогольные и наркотические. То есть в основе проблемы — социальные факторы. Огромный вклад в заболеваемость и смертность вносит и курение, по уровню распространенности которого Россия находится в мировых лидерах.
Да, сейчас показатели смертности в России снижаются, но если быть честными, то необходимо отметить, что при этом в 2013 году Россия по уровню общей смертности достигла уровня, среднего между Мали и Ботсваной. Мы оказались лучше Сомали, но не сумели догнать ни Нигерию, ни Гондурас.
При этом в развитых странах этот показатель в несколько раз ниже. Достигнутый рост ВВП России вывел нас на 6-е место в мире, а по здоровью населения (по индексу Блумберга) мы находимся на 97-м месте. Хотя с объективностью этого индекса можно спорить, но факт есть факт. Именно так нас оценивают в мире. Кроме того, этот индекс включает оценки не только показателей смертности, но и распространенность вредных привычек и здоровьеразрушающего поведения.
Для мира общий тренд состоит в том, что чем богаче страна, тем дольше живут люди. Так вот Россия из этого тренда выпадает.
Во всех странах ожидаемая продолжительность жизни — это функция благополучия, но у нас примешиваются дополнительные и очень существенные социальные факторы.
Потерянные годы жизни мужчин трудоспособного возраста в России почти в пять раз выше, чем, например, в Израиле, воюющем Израиле. Основные причины — социальные, не медицинские. Думаю, что главными из них являются субъективно ощущаемое отсутствие «света в конце туннеля», несовершенство социальных лифтов, неумение или невозможность найти работу. Это лишает людей какой бы то ни было надежды на будущее и формирует основу для ухода в алкоголизм и наркоманию. Велика роль неадекватного воспитания и пробелов в образовании. Все это вместе, сведенное в один клубок, и приводит к таким результатам.
При этом сегодня у нас когорта трудоспособного населения самая многочисленная — мы занимаем 8-е место в мире по количеству работоспособных. Но на смену этому поколению идет очень малочисленное детское население. Мы по количеству детей занимаем уже 135-е место в мире.
И если мы сейчас упустим те причины, которые ухудшают здоровье трудоспособного поколения, оно накопит свои проблемы, которые перейдут в хроническую форму, плюс потом проблемы пожилого возраста, и в результате через 7–10 лет мы получим очень многочисленное и очень больное население, но денег, нужных для их лечения, будет просто некому зарабатывать.
Поэтому сейчас крайне важно не допускать хронизацию заболеваний в когорте молодых людей трудоспособного возраста, важно направить усилия на оздоровление и просвещение этих граждан, на повышение их мотивации к сохранению своих биологических возможностей. Отсутствие специализированной, комплексной и системной программы по оздоровлению трудоспособного населения — это большая ошибка стратегического характера. К сожалению, диспансеризацией, а точнее — разовым профилактическим осмотром в том виде, в каком мы сейчас его проводим, проблему не решить. Тем более что мотивации проходить такой осмотр у населения, особенно работающего, не очень много. И увеличить эту мотивацию сложно.
Во-первых, в России сам человек никак не участвует в софинансировании ОМС, хотя готов платить неформально при обращении к врачу. Однако такая форма соплатежа значительно хуже сострахования и очень несправедлива, потому что больные люди платят больше, чем здоровые. Во многих странах, например в Германии или в Голландии, работодатель и работник оплачивают страховку на паритетных началах. И размер взноса зависит от того, соблюдает ли человек медицинские рекомендации. А во-вторых, во многих странах человек, у которого обнаружено заболевание, тут же получает бесплатно необходимые лекарства и доступную медицинскую помощь, пока дело не дошло до госпитализации. Поэтому и пациенту, и государству выгоднее заболевание не затягивать, а лечить сразу.
А у нас — бесплатные лекарства, за очень небольшим исключением, человек получит только в больнице, когда болезнь уже расцветет пышным цветом и вылечить ее будет значительно сложнее.
Совершенно нерациональный подход к организации помощи. Понятно, что и результативность ее будет мала, да и удовлетворенность населения не может быть высокой. При этом интересно, что удовлетворенность населения качеством медицинской помощи не очень зависит от финансирования медицины. Например, на Кубе или в Индии при минимальных затратах на медицину удовлетворенность ею гораздо выше, чем в России.
Существенно еще и то, что наше население не до конца понимает, что и для чего реформируется в здравоохранении. Реформы сами по себе, население само по себе. К сожалению, Минздрав недооценивает важность диалога с нашими гражданами.
— А что вы скажете про переход на одноканальное финансирование? И вообще, подходит ли России страховая модель здравоохранения? Некоторые специалисты считают, что категорически не подходит.
— Это всего лишь инструмент. У каждой модели есть свои плюсы и минусы. Когда в 1993 году в России вводилась модель ОМС, другого выхода просто не было, т.к. бюджетная модель уже не могла работать, просто денег не хватало. Нужно было создать систему, независимую от бюджета. Благодаря системе ОМС мы сохранили гарантии бесплатной медицинской помощи, пусть неполные, пусть реальный объем бесплатной помощи все время сокращался, но что-то сохранялось.
Мы копировали страховую модель с голландской модели. Выполнила она свою роль? Нет, конечно. Потому что у нас другая история, чем в Голландии. Там маленькая страна и большой выбор медицинских услуг. В России никогда не было ни избытка медицинских услуг, ни достаточного финансирования здравоохранения, поэтому роль страховых компаний как «звена, сдерживающего необоснованные расходы» не очень понятна. Им стали придумывать функции контроля качества медицинских услуг. Но если мы не можем обеспечить в полном объеме финансирование самих этих услуг, то о каком качестве может идти речь, а следовательно, что контролировать? Зато если страховые компании штрафуют медицинские организации, то они получают награду, причем достаточно значимую. Получается, что чем больше дефектов в медицинской помощи, тем выгоднее страховщикам. Разумна ли такая модель? Думаю, что нет.
Идея страховой модели в некоторых аспектах годится для России, в некоторых — нет. Но, безусловно, существующая модель абсурдна, и такая модель не нужна России.
— А возможно ли в нашем здравоохранении одноканальное финансирование?
— Это другая история. Одноканальная модель нужна вот для чего: в системе ОМС деньги хоть как-то учитываются. При многоканальном финансировании часть вне системы ОМС была «черной дырой». Весь пул денег нужно как-то посчитать. Но это проблема учета, это не имеет отношения к страхованию. К тому же она все равно не одноканальная — все строительство, оборудование идут из бюджетных денег.
— Но бюджетных денег ведь выделяется очень мало?
— В России да, наверное, мало. Хотя есть системы, где денег меньше, а эффективность здравоохранения выше.
Я еще раз повторю, что в России есть колоссальный резерв повышения эффективности использования средств — это система лекарственного обеспечения. Доступное бесплатное лекарственное средство в момент начала заболевания — это ключ к тому, чтобы человек не допускал хронизации, не стремился лечь в больницу, потому что там бесплатные лекарства. У нас с ног на голову повернутая модель.
Во всем мире рецептурное (т.е. жизненно необходимое) лекарственное обеспечение, как правило, ложится на плечи государства.
Доля собственных затрат населения на рецептурные лекарства в амбулаторном звене составляет от 10 до 15% практически во всех европейских странах. В России население платит в 2,5 раза больше, чем государство. Причем уровень доступности даже льготных лекарств очень мал. Например, в некоторых регионах среди онкобольных только 15% нуждающихся получают бесплатные лекарства. И диабетики не полностью обеспечены. Я уж не говорю про орфанные (редкие) заболевания, на которые всем миром собирают деньги.
— А лекарства должны быть именно за счет бюджета?
— Вы зря так разделяете бюджет и страхование. У нас есть программа госгарантий. У нее две части: одна помощь оплачивается непосредственно из бюджета, на другую мы передаем средства ОМС. Лекарства на сегодняшний день находятся в бюджетной части. Но мы можем передать их и в страховую. От этого ничего не поменяется, просто прозрачнее станут потоки.
— Самое главное, что получит пациент, — бесплатные лекарства?
— Или со скидкой. Если лекарство ему выписано по жизненным показаниям, по рецепту, то, приходя в аптеку, он получает его бесплатно.
Государство должно обеспечить ему лечебную молекулу.
Если же она облечена в привлекательную капсулу или представлена в какой-то лекарственной форме, в принципе удобной, но не повышающей эффективность действующего вещества, то за это потребительское «удобство» придется доплачивать.
— Это будут лекарства из списка жизненно необходимых?
— Безусловно, этот список может быть основой того, чтобы их обеспечивать. Но на сегодня из всех лекарств, потребляемых населением, только треть находится в этом списке, а две трети в него не входят. Даже стационары закупают не только лекарства из списка жизненно необходимых и важнейших препаратов (ЖНВЛП). Потому что сам список несовершенен — его надо все время пересматривать, чего не делали последние три года.
— А что вы скажете о реорганизации, а фактически — о сокращении медицинских учреждений, которое происходит в Москве? Несмотря на утверждения, что должно быть лучше, пока что людям стало труднее попасть к врачу.
— Я полагаю, что в принципе концентрация усилий на хорошей качественной помощи в госпитальном звене — это правильно. Другое дело, что при этом не должно ухудшаться оказание медицинской помощи в первичном звене. Стремление в стационары в Москве, в первую очередь пожилых людей, обусловлено во многом социальными причинами. Средняя длительность госпитализации в России — 12 дней, но какой смысл лежать, если к тебе три дня никто не подходит? Такого нет нигде в мире: например, в Израиле средняя длительность госпитализации — 3–4 дня.
То, что сейчас сделали «кусты» поликлиник, укрепив их материально, укрепив кадрово, — по идее, в этом нет ничего плохого. Дьявол всегда в деталях. Если в основе объединения лежит желание поставить своих людей вместо неугодных — это печально. Если в основе интересы пациента, то реформу можно только приветствовать. В любом случае судьей будет наше население.
А вообще, в медицине нет однозначно хороших решений. Когда мы говорим, что где-то снизилась заболеваемость, это может означать, что снизилась доступность диагностики. А может означать, что улучшились профилактика и лечение.
Но в любом случае население должно понимать, кто, что и зачем делает.
Вот, например, в Сингапуре в магазинах, метро и других общественных местах висят пиктограммки, которыми Минздрав разговаривает с населением. Они объясняют, например, что мы закупили такую-то вакцину, и вы можете вакцинироваться там-то и там-то, мы закупили антитабачные пластыри, которые вы можете получить там-то. В картинках все показано — пойди туда, сделай то-то: вы можете здесь сдать анализ, и если что-то случилось, то вот здесь вас встретят и проведут дальше.
Разговаривать со своим населением — это непременное условие хорошего управленца. Это необходимо для понимания и принятия действий власти людьми. Иначе население будет всегда недовольно и будет настроженно относиться к любым переменам. Думаю, департаменту здравоохранения Москвы, как и Минздраву РФ, не хватает нормального диалога с населением. Но мне Москву сложно комментировать, меня больше волнуют регионы, где денег не так много. А в Москве, к счастью, денег достаточно. В Москве можно сделать медицинское чудо. Главное — чтобы при этом власти слышали людей и работали для них.
Инфографика к тексту предоставлена Л.Д.Попович.