Цивилизация
###1###Генетические тесты можно разделить на две основные группы: тесты на определение наличия мутаций для так называемых менделевских заболеваний и для сложных (комплексных) заболеваний. Менделевские заболевания, при которых наличие мутации в большинстве случаев приводит к возникновению заболевания, более просты для разработки тестов, и достоверность этих тестов очень высока. В случае комплексных заболеваний ситуация гораздо более сложная. Риск таких заболеваний может повышаться как наличием мутаций в определенных генах, так и в результате воздействия факторов окружающей среды; наличие отдельной мутации в гене или присутствие средового фактора риска приводит к заболеванию не всегда. Большинство распространенных заболеваний – рак груди, гипертензия, ишемическая болезнь сердца, инсульт, остеопороз и так далее — являются комплексными.
Для комплексных заболеваний первый шаг научной проверки теста — убедиться, что изменения в гене влекут за собой появление конкретной болезни. На этом шаге важна проверка статистической значимости такой связи: ведь по многим видам заболеваний еще нет достаточно весомых исследований, чтобы на их основе достоверно показать связь между наличием мутации и риском заболевания.
Многие тесты для распространенных заболеваний на рынке медицинских услуг не имеют ни доказательной научной базы, ни убедительной статистической выборки.
Все это говорит, к сожалению, о весьма невысоком качестве подобных услуг, которые сегодня позиционируются как передовые достижения медицинской генетической науки, как современная персонализированная медицина.
Кроме того, для любых клинических тестов, в которых уже подтверждена зависимость риска развития заболевания от конкретных изменений в геноме, есть очень важное понятие, характеризующее качество классификации, которое измеряется «площадью под кривой». Она строится, в частности, как раз на объеме набранной статистики результатов исследований. Площадь под кривой — это вероятность отличить на основании проведенного теста больного человека (или того, который заболеет) от здорового.
Если этот показатель равен 0,5, то вероятность ошибки — 50%. С таким же успехом можно просто бросить монетку и сэкономить немалые средства.
Более высокие показатели (от 0,8 и выше), как ни парадоксально, тоже еще не являются поводом для тестирования, по крайней мере в рамках страховой медицины. Во-первых, необходимо понимать, излечима ли искомая болезнь. Например, существует достаточно достоверный тест, определяющий риск наступления слепоты в старческом возрасте. Но превентивного лечения этого заболевания пока не существует, медицина не знает способов даже отодвинуть срок его наступления. Следовательно, и осмысленности у данного теста нет, кроме как для той группы пациентов, которые готовы принять и использовать информацию о том, что вскоре они необратимо ослепнут. Не в последнюю очередь смысл тестирования зависит от наличия и стоимости профилактической терапии и от источника покрытия расходов. Одно дело, когда их покрывает государство или добровольное медицинское страхование, и совсем другое – когда вы платите из собственного кармана.
Примером в защиту генетического тестирования может служить весьма дорогостоящий в Европе тест, определяющий с достоверностью 90% риск возникновения семейных (менделевских) форм рака груди. При высоком риске пациентка имеет возможность удалить грудь до появления заболевания или принять другие превентивные меры (например, более частое маммографическое обследование). В ряде европейских стран расходы на этот тест стоимостью тысячу евро покрывает страховая медицина. Разумеется, этот тест, как и любые генетические обследования, назначается не массово, а при наследственной склонности, которую определяют, выявив случаи данного заболевания среди родственников пациента.
На сегодняшний день проще перечислить примеры имеющихся достоверных тестов, чем составлять обширный список сомнительных коммерческих услуг. Большинство хороших тестов созданы для редких болезней. Надежно научились давать прогноз семейных форм болезни Альцгеймера, ранних семейных форм онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Так как такие формы редки, проведение генетических тестов не имеет смысла, если в семье не наблюдались случаи раннего возникновения данного заболевания.
Выявление ненаследственных (спорадических) форм рака в последние годы немного смещается в сторону большей достоверности, но вероятность ошибки в их прогнозах еще велика, поэтому ученые оценивают их эффективность осторожной формулировкой «тест имеет потенциал». Это значит, что статистика пока невелика, но спустя годы достоверность теста может заметно увеличиться.
Ненаследственные (приобретенные) инфаркты и инсульты генетические тесты пока предсказать не способны.
Генетические тесты могут быть эффективны для подбора вида препаратов или их дозирования. Например, для лечения рака легких в США одобрены 4 лекарства, которые назначают после проведения генетических тестов. Еще одним примером является лечение инсулинозависимого диабета первого типа. По статистике, около 5% пациентов с таким диагнозом можно лечить таблетками: они не нуждаются в инъекциях инсулина. С высокой достоверностью этих пациентов можно выявить с помощью генетического тестирования или с использованием биомаркеров гликозилирования. Существуют эффективные генетические тесты для определения персональной дозы варфарина — разжижающего кровь препарата, который постоянно принимают пациенты после сердечно-сосудистых операций для профилактики образования тромбов. Необходимая дозировка у разных пациентов иногда отличается в разы. При этом слишком большое разжижение крови может вызвать сильное внутреннее кровотечение. Для некоторых ВИЧ-инфицированных пациентов смертельно опасен один из препаратов, предотвращающих развитие СПИДа, — генетический тест позволяет выявить и эту группу пациентов.
Персонализированная медицина и генетическое тестирование действительно играют большую роль в диагностике и лечении. Но как ученого-генетика меня пугает то, что научные результаты, многие из которых не подтверждены клинической практикой и статистикой, ставят на коммерческие рельсы, внедряя на рынок медицинских услуг то, что не доказало своей эффективности. С одной стороны, как правило, это всего лишь прогностический тест, который может нанести прямой вред только кошельку пациента, но не его здоровью. Однако ситуация представляет серьезную опасность для будущего медицинской генетики.
Если большинство генетических тестов, за которые сегодня платят пациенты, не подтвердят своей эффективности, это может когда-нибудь привести к полному отказу лечебных учреждений от данного метода.
Вместо того чтобы развивать это направление, его начнут сокращать. Причем в первую очередь от этого пострадают те, кому этот вид диагностики мог бы действительно помочь. Чтобы разобраться в этом хаосе правды, полуправды и выдумки, я разделил все генетические тесты на три категории.
Первая – это тесты, подтвержденные научно и многократно проверенные практически. Кроме того, эти тесты имеют экономический смысл: например, на основании их можно назначить превентивное лечение, которое дешевле, чем лечение заболевания.
Вторая группа – это тесты, имеющие хорошую научную основу, но мало проверенные практически или, возможно, не имеющие смысла в рамках страховой медицины (например, нет лекарства и способа замедлить наступление заболевания или лечение дешевле, чем диагностика).
И третья – абсолютно бездоказательные. Для простоты понимания назовем первую группу «хирургия», то есть область медицины, где врач несет полную ответственность за диагноз: либо вы удаляете воспалившийся аппендикс, либо получаете перитонит и летальный исход. Третья группа явно претендует на звание «уринотерапия», которой по собственной инициативе (и под свою ответственность) лечится определенная группа пациентов, свято верующая в ее эффективность. Во второй есть более или менее работающие тесты, а есть совсем еще слабо проверенные. Эта категория более размыта и требует очень разборчивого подхода. Но кто должен разбираться?
Организовать четкое разделение можно только на уровне всего здравоохранения, включив первую группу тестов в услуги, оплачиваемые обязательным медицинским страхованием, вторую – в добровольное страхование (ДМС), когда страховая компания, опираясь на научные и клинические данные и оценив риски, сама решает, за что она готова платить. Третью же группу тестов можно оставить при условии, что пациент будет оплачивать их самостоятельно. В Европе эта система устроена именно так и хорошо балансирует на реальной возможности конфликта государства, врачей, пациентов и страховых компаний. Врачам нужна оплата услуги, а государству и страховой компании – здоровый гражданин/клиент и экономия затрат. Вовремя не выявить диагноз – последует дорогое лечение. Поставить диагноз, которого нет – расходы на ненужное лечение. Поэтому, если тест входит в список обязательного страхования, в Европе можно быть уверенным в его эффективности. Когда он входит в список услуг ДМС, ответственность за его качество берет частная страховая компания, которой невыгодно платить за шарлатанство, рискуя репутацией. За остальные тесты отвечает сам пациент: он волен тратить свои деньги как ему угодно.
Пока в России нет такой системы, пациент рискует по назначению врача купить услугу «уринотерапии».
Ведь генетические обследования пока не входят в обязательную страховку. Вдвойне обидно, что для организации такой системы в нашей стране вполне достаточно квалифицированных специалистов по медицинской генетике, способных отделить зерна от плевел. Очень хочется верить, что их знания в обозримом будущем все-таки послужат отечественному здравоохранению.
Подготовила Мария Роговая (Новосибирск)+++