Цивилизация
— Давайте начнем с объяснения, чем радиохирургия отличается от лучевой терапии.
— Основатель радиохирургии Ларс Лекселл, шведский нейрохирург, соединил стереотаксическую раму с рентгеновской трубкой. И, перемещая эту трубку по радиусу стереотаксической рамы, он в одной запланированной точке произвел деструкцию нервной ткани. Больной страдал от болевого синдрома, вызванного невралгией тройничного нерва. Таким способом Лекселлу удалось избавить его от сильных болей. Это было в 1951 году. Лекселл ввел радиохирургию как метод, в котором с помощью стереотаксической техники подводят достаточно высокую дозу ионизирующей радиации к небольшому объему патологической ткани, расположенному интракраниально (внутри черепа), без разрезов и оперативного вмешательства, а значит, без трепанации. Существенно, что радиохирургическое лечение проводится за один сеанс. И в отличие от лучевой терапии одномоментно к патологическому очагу относительно небольших размеров (до 3,5 см в максимальном измерении, или не более 20 куб. см) с помощью стереотаксической техники подводится высокая доза. Сейчас это определение радиохирургии претерпело некие изменения. Исчезло условие интракраниально расположенной патологии, так как теперь мы можем воздействовать на ткань не только внутри черепа. Кроме того, при необходимости возможно проведение облучения не за один, а за несколько сеансов. Эту разновидность мы называем гипофракционной радиохирургией, она показана в случае большего объема патологической ткани, который невозможно облучить за один сеанс. С того времени, как был изобретен первый гамма-нож, технические возможности лечения предоставляют нам новые возможности.
И связано это в первую очередь с тем, что увеличилась точность облучения, сейчас погрешность подведения дозы оценивается в долях миллиметра.
— Как возникло название — гамма-нож?
— Его придумал тот же Лекселл, который ввел понятие радиохирургии. В 50—60-е годы он работал над усовершенствованием методики, и наконец в 1968 году появился первый гамма-нож (Gamma Knife) — специальный прибор, созданный для нейрохирургии и названный так за свою непревзойденную точность. Когда ученые стали исследовать то, что происходит при воздействии высокой дозы радиации на ткань за один сеанс, они выяснили, что при этом возникает целый каскад различных реакций. Это и стимуляция локального клеточного иммунитета, и стимуляция апоптоза, и индуцирующее влияние на эндотелий сосудов, и многие другие реакции.
— При каких заболеваниях мозга его используют?
— Сегодня в мире с помощью гамма-ножа пролечено более 750 тысяч больных. Оказалось, что многие болезни, которые считались нечувствительными к облучению, поддаются радиохирургии. Прежде всего речь идет о метастазах злокачественных опухолей в головной мозг. Таких больных в десять раз больше, чем больных с первичными опухолями мозга. Метастазы в головной мозг возникают очень часто при раке почки, меланоме и других видах рака. Около 40% больных, которые живут больше года после лечения первичного очага, имеют вероятность метастатического поражения головного мозга. И таких больных становится все больше, потому что совершенствуются методы визуализации, диагностики, лечения и онкологические больные живут дольше. Поэтому пациенты с метастазами рака в головной мозг — это самая большая категория для радиохирургии. Важное преимущество — это эффективное лечение метастазов тех видов рака, которые считаются нечувствительными к обычной лучевой терапии. Хорошо поддаются радиохирургии доброкачественные опухоли мозговой ткани, такие как менингиомы, неврниномы, аденомы и др.
Сложнее с первичными злокачественными опухолями головного мозга.
Это в основном опухоли глиальной ткани (сами «думающие клетки» — нейроны — практически не подвержены злокачественному перерождению). В отличие от доброкачественных опухолей, имеющих четкую границу, такие опухоли отличаются диффузным ростом. Для гамма-ножа нужен четко очерченный очаг, а облучать диффузные опухоли — это как по стае уток стрелять пулей. Поэтому в случае глиальных опухолей радиохирургию применяют как лечение второго этапа: после первичного удаления, обычного облучения, химиотерапии, когда возникает локальный рецидив.
Кроме того, гамма-нож эффективно применяется у больных с сосудистыми патологиями головного мозга. Например, с артерио-венозными мальформациями — врожденной аномалией развития сосудистой системы головного мозга, представляющей собой различной формы и величины клубки, образованные вследствие беспорядочного переплетения патологических сосудов. В 5—10% случаев происходит разрыв стенки сосуда и кровоизлияние в мозг, и это может случиться у совсем молодых людей. Предпочтение в лечении отдается эндоваскулярному методу, когда в сосуд подводят катетер с баллоном или спиралью и закрывают мальформацию. Но когда эндоваскулярное лечение неэффективно или невозможно, тогда прибегают к радиохирургии.
И третья группа — это так называемые функциональные больные, с болевыми синдромами, гиперкинезами, эпилепсией, различными психическими заболеваниями. Скажу сразу: здесь наши успехи пока незначительны, в настоящий момент мы лечим больных только с невралгией тройничного нерва, и то в тех случаях, если исчерпаны возможности консервативного лечения. К другим заболеваниям мы только подходим, в частности, обсуждаем возможность лечения больных паркинсонизмом, эпилепсией, а психохирургией совсем не занимаемся, да и в мире это самая маленькая категория пациентов.
Радиохирургия применяется также в офтальмологии — в мире так иногда лечат даже глаукому, но в основном это злокачественные опухоли, поражающие роговицу. И мы уже начали лечение таких больных.
— Операция проведена — и каков результат?
— Мы предотвращаем прогрессирование заболевания и, что очень важно, сохраняем качество жизни. Сегодня борьба за качество жизни пациента становится одной из главных целей. Если раньше думали о том, чтобы удалить опухоль любой ценой — пациент жив, и хорошо, то сегодня и в человеческом, и в экономическом плане недостаточно, чтобы пациент просто жил после лечения, нужно, чтобы он жил качественно. Поэтому мы избегаем общего облучения, химиотерапии и не вырываем больного из его обычной жизни. Часто хирурги сейчас идут не на радикальное, а на щадящее удаление опухоли, сохраняя те или иные функции. А дальше мы дополняем их лечение нашим лечением.
— Центр «Гамма-нож» в НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко работает с 2005 года, но в 2011 году вы заменили установку. Каковы преимущества нового прибора?
— «Гамма-нож Перфекшн» стал еще более автоматизированным: если раньше прибор обеспечивал автоматическое позиционирование пациентов, то сейчас еще автоматическую смену коллиматоров. (Это то, что находится между источником облучения — радиоактивным кобальтом — и нашей мишенью. Меняя размер коллиматора и время экспозиции, мы можем формировать объем облучения любой сложности.) Раньше это делалось вручную. Появилась новая система планирования облучения. В результате мы можем лечить опухоли большего размера, не только головы, но и лица, шеи и, самое главное, можем браться за множественные очаги. Сейчас для нас не предел даже 8—10 очагов. Но технология еще совершенствуется, уже известен прототип новой системы, которая появится года через два. В недалеком будущем появится возможность получить изображение мозга во время лечения, и это позволит уйти от жесткой стереотаксической рамы для фиксации.
— Расскажите, как происходит планирование операции?
— С использованием МРТ-снимков мозга система планирования позволяет моделировать облучение — определять точное время облучения каждого изоцентра (мишени) из расчета дозы радиации. Цель — минимизировать радиационную нагрузку на окружающие ткани с максимальной эффективностью поражения опухоли.
— Ваш первый пациент на новой установке, Николай Вилков, которого прооперировали в июне 2011 года, сейчас жив?
— Да, жив и хорошо себя чувствует.
— Сколько всего пациентов пролечено на гамма-ноже?
— С 2005 года порядка 4 тысяч. Сейчас мы можем лечить 600—700 больных в год.
— А сколько человек в стране нуждаются в таком лечении?
— По нашим оценкам, в России это до 35 тысяч больных в год. Конечно, есть другие методы облучения и другие установки, и их постепенно становится все больше. Да и гамма-нож не один в России.
Кроме нашего центра установка есть в Санкт-Петербурге, есть в Ханты-Мансийске, но там, к сожалению, гамма-нож еще не начал работать.
— Но для России это капля в море?
— Да, конечно. Если говорить именно о радиохирургии интракраниальных патологических образований, то мы остаемся почти единственными, плюс еще центр в Санкт-Петербурге.
— Лечение стоит около 200 тысяч руб. Полтора года назад вы говорили, что добиваетесь его включения в федеральные квоты. Удалось добиться?
— Вопрос с федеральными квотами не решен в связи с формой собственности на установку. Но все чаще местные структуры здравоохранения идут на оплату лечения своих пациентов. В частности, оплачивает лечение пациентов департамент здравоохранения города Москвы, департаменты здравоохранения других субъектов федерации. Иногда это делают страховые компании, предприятия, благотворительные фонды. Так, фонд «Подари жизнь» оплачивает лечение детей.
— А как вы относитесь к возможностям протонной терапии? По словам специалистов, протон в отличие от гамма-луча вообще не повреждает здоровую ткань, так как вся энергия выделяется в конце пробега частицы. Протонная терапия — это альтернатива или дополнение?
— В какой-то степени альтернатива, где-то они друг друга замещают. Но насчет безвредности это не совсем так: нет такого метода облучения, который бы абсолютно не воздействовал на окружающие ткани. Физическая точность протонного пучка выше. И протоны показали свое клиническое преимущество при таких резистентных опухолях, как хордомы, которые очень плохо поддаются иному виду лечения. Но надо отметить два момента. Во-первых, к сожалению, в стране пока нет медицинских протонных ускорителей. Медицинские приложения к протонным пучкам существуют при крупных физических центрах, таких как Дубна, Гатчина, ИТЭФ в Москве. Но и там они не везде реализованы, так как не работает медицинское приложение. Потому что кроме физических характеристик пучка есть много других важных условий для проведения лечения: положение больного, определение мишени, верификация, планирование и контроль самого момента облучения. К сожалению, в наших условиях учесть все параметры невозможно, и преимущества протонного пучка нивелируются. И здесь такой чисто медицинский прибор, как гамма-нож, протонам не уступает.
И еще немаловажный фактор: протонный пучок в зависимости от комплектации может стоить от 50 до 100 млн долларов. Цена гамма-ножа — 5—7 млн — на порядок ниже.
— Как можно, на ваш взгляд, оценить состояние нейрохирургии в нашей стране? Чего не хватает?
— У нас появляются очень серьезные нейрохирургические центры, например, большой центр в Тюмени, в других городах. Но единицы из них могут предоставить все виды нейрохирургической помощи. Для это нужно иметь современные виды облучения, эндоскопическую технику, ангиографическую, эндоваскулярную, стереотаксическую технику — совокупности этого всего, наверное, нет нигде, кроме как в НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. Принципиальное отличие, например, американской нейрохирургии в том, что можно найти все виды помощи в любом крупном центре.
— Но представим, что есть все необходимое. Каковы в принципе возможности современной медицины в лечении раковой опухоли мозга? Сейчас мы все чаще слышим, что рак — это не приговор. Рак мозга — это приговор? Возможно ли полное излечение?
— Это очень общий вопрос, потому что нет такого понятия — рак мозга. Мы говорим о метастазах тех или иных опухолей в головной мозг или о первичных злокачественных опухолях. Но в любом случае мы редко говорим об излечении, а говорим о продлении срока жизни, о продлении периода ремиссии, о сохранении качества жизни. И здесь нужно конкретно рассматривать ту или иную патологию. Если речь идет о метастазах, то продолжительность жизни очень зависит от контроля основной злокачественной опухоли. В принципе, везде есть какие-то подвижки, но в том, что касается, например, глиом, подвижки очень и очень небольшие, несмотря на весь спектр методов лечения.
Но важно, что мы сегодня можем индивидуально подходить к каждому пациенту, комбинировать разные методы лечения, курировать его состояние.
— Вы родились в стране, где изобретена радиохирургия, более того, в том медицинском центре, где это произошло. Это судьба?
— Не знаю. Но так вот получилось. По моему глубокому убеждению, все в этой жизни происходит не случайно. Это действительно так, я родился в Каролинском госпитале, где и работал Ларс Лекселл, который изобрел радиохирургию и гамма-нож. Я поступил в медицинский институт без всякой связи с этим событием и буквально в первый год учебы решил, что пойду в нейрохирургию. Потом я занимался методом стереотаксиса как такового, и радиохирургии у нас еще не было. Уже позже при поддержке директора института пришло понимание того, что в отделение радиологии должна появиться радиохирургия. И она появилась.